急性粟粒性肺结核

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结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。主要经呼吸道传染。全身各器官均可发生,但以肺结核最为多见。其病变特征是结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死

粟粒性结核病,又称血行播散型肺结核病。急性粟粒性肺结核病常是全身粟粒性结核病的一部分。有低热、乏力食欲不振咳嗽和少量咯血。但多数患者病灶轻微,常无明显症状,少数患者急剧发病,有高度毒性症状和明显的呼吸道症状,偶尔,病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉(如无名静脉、颈内静脉上腔静脉),含大量结核菌液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。肉眼观,双肺充血,重量增加,切面暗红,密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节,微隆起于切面,并显露于肺膜表面。  

目录

症状体征

起病多急骤,婴幼儿多突然高热(39—40℃),呈稽留热或驰张热,部分病例体温可不太高,呈规则或不规则发热,常持续数周或数月,多伴有寒颤盗汗、食欲不振,咳嗽、面色苍白,气促和发绀等。肺部可听到细湿罗音而被误诊为肺炎。约50%以上的病儿在起病时就出现脑膜炎征象。部分患儿伴有肝脾大,以及浅表淋巴结大等,临床上易与伤寒败血症等混淆。少数婴幼儿主要表现为一般中毒症状如发热、食欲不振,消瘦和倦意等而被误诊为营养不良。

6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急,症状重而不典型,累及器官多,特别是伴发结核性脑膜炎者居多,病程进展快,病死率高。

全身性粟粒性结核患者的眼地检查可发现脉络膜结核结节,后者分布于视网膜中心动脉分支周围。  

疾病病因

结核菌属于分支杆菌属、据抗酸性、为需氧菌、革兰染色阳性,抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢,在固体培养基上需4-6周才出现菌落。然而有同位素标记的选择性营养液培养基(BACTEC)放射测量系统中生长1—3周即可鉴别。结核杆菌可分为4型:人型、牛型、鸟型、和鼠型,对人类致病的主要为人型和牛型,其中人型深人类结核病的主要病原体。  

病理生理

多在原发感染后3-6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下,机体处于高度敏感状态,感染结核后,易形成结核杆菌血症。当原病病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时,则大量细菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒结核病。可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核菌,在间质组织中形成细小结节。在肺脏中的结核结节分布于上肺部者多余下肺部,为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节,如针尖或粟粒一般,约1—2mm大小。镜检示结核结节由类上皮细胞淋巴细胞和朗格罕细胞加上中心干酪坏死性病灶组成。  

诊断检查

诊断主要根据结核接触史临床表现、肝脾大及结核菌素实验阳性,可疑者应进行细菌学检查,血清抗结核菌抗体检测与胸部X线摄片,胸部X线摄片常对诊断起决定性作用,早期的粟粒状阴影,弥补于两侧肺野,肺部CT扫描可见肺影显示大小(1—3mm)、密度(中度)、分布(全肺)一致阴影、部分病灶有融合。

临床上应注意与肺炎、伤寒、败血症、组织细胞增生症X直及肺含铁血黄素沉着等相鉴别。

病情多急重,但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈,如延误诊断和治疗,则可导致死亡。  

治疗方案

早期抗结核治疗甚为重要。

1、抗结核药物

目前主张将化疗的全疗程分为两个阶段进行。即强化治疗阶段及维持治疗阶段。此方案可提高疗效。前者开始时即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM。不仅能迅速杀灭生长繁殖时期的结核菌,而且RFP对代谢低下的细菌亦能杀灭,并可防止或减少续发耐药菌株的产生。SM能杀灭在碱性环境下中国生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌,PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结合菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。开始治疗杀灭的效果越好,以后产生耐菌的机会越小,此法对原发耐药病例亦有效。

2、糖皮质激素

有严重中毒症状及呼吸困难者,在应用组两抗结核药物的同时,可用泼尼松1—2mg/(kg.d)疗程1—2个月。

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