中医伤科按摩学/损伤的临床检查

跳转到: 导航, 搜索

医学电子书 >> 《中医伤科按摩学》 >> 损伤的分类与辩证诊断 >> 损伤的辨证诊断 >> 损伤的临床检查
中医伤科按摩学

中医伤科按摩学目录

临床检查是诊断伤科疾病最基本的手段,是发现病人客观体征以判断其病变的有无或部位、性质的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再进行;但对急症可以一面了解病史,一面进行检查。对病情复杂或诊断困难者,还要定期反复检查。检查时要与健肢正常的解剖和运动功能进行对比。应从病变以外的区域开始,先检查健肢或症状较轻的肢体,让病人理解检查动作,对小儿更应如此。

(一)一般检查

1、望诊 伤科望诊,应借助于视力或触摸,侧重注意观察患者站立或坐位的姿势、步态与肢体长短、形态、关节活动,皮肤色泽,有无溃疡瘢痕坏死窦道、屡管或静脉曲张肌肉萎缩、松弛、痉挛、或震颤,创口的大小、深浅,创缘是否整齐,创面污染程度以及有无活动性出血等。体表任何部位遭受暴力作用的征象应予记录。

2、摸诊

(1)切诊 亦称脉诊。是观察整体变化的方法之一。伤科切诊主要从脉搏的有无、脉位的高低、搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表,脉沉主里,脉弦主痛。故体表受伤,伤势较轻,可有俘弦之脉;内脏损伤,伤势较重,可出现沉弦之脉;一时疼痛,偶可出现结代之脉,随着痛止脉律可恢复正常;脉数主热,正邪俱盛则脉洪大;正邪俱虑则脉细微;故骨关节急性化脓性(炎疾)感染创伤血瘀化热热毒炽盛,而正气亦盛之症,脉多数而洪大;若骨关节结核阴虚内热之症,脉多数而微细;大出血患者可见芤脉;创伤性休克可出现脉微欲绝的危象;损伤肢体远端可出现脉搏微弱或消失,是动脉受压或损伤的征象。损伤性疾病常见的脉象有下列几种:

浮脉 轻取应指,重按之后反觉其搏动力量稍减而不空,举之泛泛而有余。新伤瘀肿疼痛者多见,亦见于休克虚脱之症。

沉脉 轻按不应指,重按觉有搏动。多见于内伤其血,腰及脊柱损伤后期,或见于因损伤所致肝肾精气不足的久病患者。

迟脉 脉搏缓慢,呼吸1次脉跳不足4次。多见于损伤后期瘀血凝滞,气血未充,复为寒邪所感等症。

数脉 脉搏快,呼吸1次脉跳在6次以上。数而有力,多为实热;数而无力者,多属血虚失血过多;损伤感染或新伤发热时亦见数脉。

细脉 脉细如线,应指显然,按之无力。多见于严重损伤出血之病人,久病体虚、气血不足者亦可出现细脉。

洪脉 脉动有力,脉体宽大,如波涛汹涌,来盛去弱。一般表示邪毒内侵,经络热盛或多见于伤后血瘀生热之症。

弦脉 脉形直长,如按琴弦,主诸痛。常见于损伤引起的剧烈疼痛,如胸胁部损伤;弦而有力者称为紧脉,多见于外感寒胜之腰背痛等症。

芤脉 脉形浮大而中空,重按无力。多见于创伤出血过多者,为血虚不能固气,亦为休克脉象之一。

滑脉 指脉搏往来流利,如珠走盘,应指圆滑。多见于胸部挫伤血实气壅时及妇女妊娠期

涩脉 指脉形不流利,细而迟缓,往来艰涩,如轻刀刮竹。血亏津少不能濡润经络,气滞血瘀陈伤多见此脉。

(2)扪诊 即触诊。通过对损伤局部的认真触摸,可以查明损伤部位的形态、硬度、温度等有无改变,借以了解肿胀畸形、筋肉的硬度、皮肤的温度,患肢的功能状况等,从而判断伤情。触摸的方法,要由轻渐重,由浅而深,沿着肌间隙才能触摸清楚骨骼、在扪诊检查时应该注意下列几个方面:

触摸动脉搏动 能了解伤肢远端有无血运障碍,对于骨折脱位合并动脉损伤有重要意义,是检查与治疗骨关节损伤必不可少的步骤。通常触摸动脉搏动的部位有:肘前部摸肱动脉,手腕部触桡动脉,国窝部扪国动脉,足踝前部测足背动脉内踝后方切胫后动脉。还可以用手指按压指(趾)甲,观察肢体末端的血运情况。

触摸皮肤温度 局部皮肤温度高者,多表示急性损伤后瘀肿严重或有急性炎症。局部温度不高或发凉者多为陈旧性损伤或慢性劳损所致。伤肢远端疼痛、冰冷、脉搏消失、皮肤苍白紫绀循环障碍的表现。

触摸压痛点 首先要应用解剖学的知识,将伤肢体表可触及到的骨凸、凹陷、筋肉等与健肢作对比,边触摸边思考。寻找压痛点,区分疼痛的轻重、深浅,过敏或迟钝,局限或广泛,有无放射疼及其部位,以鉴别损伤的性质与种类。长骨干完全骨折时,伤处多有环状压痛,沿骨干纵轴挤压与叩击时,可出现骨折处疼痛;骨盆肋骨骨折时,从前后或左右挤压骨盆或胸廓,可引起骨折处疼痛;压痛部位较深、范围较小、呈锐痛或刺痛,则表示筋的撕裂或骨质损伤;压痛部位浅、范围大、程度轻,则表示筋肉的慢性损伤;压痛深并向肢体远端放射者,多系神经根受压(如椎间盘突出症等)。

触摸畸形 检查时应注意局部有无高凸、凹陷、成角、旋转等畸形改变,并结合触摸骨性标志有无异常。可以帮助判断有无骨折、脱位。如肘关节后脱位。肱骨内上髁外上髁尺骨鹰嘴三个骨突标志发生异常改变。骨折后,可摸到移位的断端高凸活成角等畸形。

触摸局部肿胀与包块 皮肤颜色、温度正常,或有皮下出血,按之即起或按之肿硬,多系损骨伤筋内出血及组织反应性水肿所引起,常见于骨折、伤筋早期,为气滞血瘀,经络阻塞;温度正常,皮色正常或发紫,按之不即起,或伤肢下坠过久,按之有硬韧感,多系长期卧床或骨折固定后,筋肉组织弹性减弱,肌力减退,血液回流受到影响所致,为气血不能通达于四肢,气虚血滞,常见于骨折恢复期的功能锻炼过程中。若触及包块,应了解其部位、大小、形状、硬度及与周围组织器官的关系,还应注意肿块的边界是否清楚,推之能否移动等。如腱鞘囊肿,包块多呈圆形,边界清楚,推之可动、质软。胫骨结节骨软骨炎时,在胫骨结节处触及一质地坚硬、形状不一的明显凸起,且有推之不动的压痛。在触摸时用力应轻柔,以免增加病人疼痛。对肿瘤不要过多的挤压,防治瘤细胞的转移。触摸时还应区别肿块的解剖层次,是在骨骼还是在肌腱肌肉等组织中。

3、运动检查 首先要熟悉正常关节的运动特点及活动幅度,以了解其运动是否正常。例如球窝关节可主动进行屈伸、内收外展和内外旋转运动;屈戌关节仅可做屈伸活动。如果一个关节的运动幅度不足,或某一运动方向的活动幅度超过了正常范围,均应视为异常。在肢体没有关节处出现类似关节活动称为假关节活动,这是骨折的主要特征。关节的运动范围,一般是被动大于主动运动,但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用,检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时,一般是被动运动大于主动运动,但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用,检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时,一般先做主动运动,后做被动运动,并对比其运动范围相差度数,借以区别是关节本身病变引起或神经肌肉麻痹所致。如关节僵直时,主、被动运动均有障碍;周围神经损伤时,或疾病引起肌肉瘫痪者,不能做主动运动,而被动运动一般良好。

4、闻诊 在伤科临床检查中,要特别注意在触摸与运动检查时有无响音的出现。当摆动或触摸骨折的肢体时,两断端相互摩擦发出的声音(或摩擦感),称骨擦音(感),但检查者不宜主动去寻找骨擦音,以免增加病人痛苦和损伤。有病理改变的关节或肌腱在活动时,可触到摩擦感或听到弹响声;膝关节半月板损伤关节内游离体引起的弹响,多为较清脆的响声,关节软骨面不光滑时的摩擦响声则如碾米样;狭窄性腱鞘炎在关节活动时可触到捻发感,关节周围肌腱或韧带在骨凸起部位滑动也能产生弹响;正常关节可有生理性弹响,但无症状,临床上宜加细辨。

5、感觉检查 检查触觉用一小条棉花在皮肤上轻划,应注意失去触觉区的部位与范围;检查痛觉锐针轻刺,注意痛觉改变区的部位;检查温觉用小瓶或试管分别盛十摄氏度或四十五摄氏度的水进行。检查时应由上而下,从一侧到另一侧,从失去知觉区移向正常区。根据感觉障碍区域,判断神经损伤的情况。

6、测量 用软尺和量角器测量肢体的周径、长短和关节活动度数,要与健侧对比检查,准确的测量对诊断和治疗均有重要的意义。它可了解肢体的长短、肿胀及萎缩的程度,关节活动幅度,对确定治疗方案和检查治疗效果均有重要价值。

(1)角度 关节的功能可用量角器测定,先将量角器的轴对准关节中心,量角器的两臂紧贴肢体并对准肢体的轴线,然后记载量角器所示的角度(没有量角器时,也可借目测记录),关于健肢的相应关节比较。常用方法有两种:

【邻肢夹角法】 以两个相邻肢段所构成的夹角计算,例如肘关节伸直时为一百八十度,屈曲时可成四十度,则该关节活动范围为一百八十度减去四十度等于一百四十度。

中立位0度法 即先确定每一个关节的中立位为0度,中立位一般相当于休息位,例如肘关节完全伸直时中立位为0度,完全屈曲时则可成为一百四十度。

对一易精确测量角度的部位,关节功能活动也可用长度测量,以记录其相对的移动范围。例如,对颈椎的前屈可测量下颏与胸骨柄的距离,侧屈时测量耳垂肩峰的距离;腰部前屈时测量下垂的中指尖端与地面的距离等。

(2)长度 先将两侧肢体放在对称位置上,在骨凸处作一记号,用软尺作量侧肢体对比测量。

上肢长 肩峰至桡骨茎突部或中指尖。

上臂长 肩峰至肱骨外上髁处。

前臂长 肱骨外上髁至桡骨茎突部。

下肢长 髂前上棘至足内踝尖,或股骨大粗隆至外踝尖

大腿长 髂前上棘至膝关节内缘。

小腿长 膝关节内缘至内踝尖

(3)周径 取两肢体相对应的同一水平测量,测量肿胀时取最肿处,大腿周径可在髌骨上十到十五厘米处测量;小腿在最粗处测量即可。也可用双手对称合抱肢体,观察双拇指指尖的距离而测定之。

(二)各部检查要点

1、头部 注意有无伤口血肿、压痛或凹陷,并记录其大小范围;五官有无溢血、溢液的情况;瞳孔是否对称、缩小或散大;语言对答、视觉听觉嗅觉是否正常;鼻骨颧骨上颌骨骨折有否颜面畸形或触及骨擦音;下颌骨折、颞颌关节脱位,常可引起咬合困难。外耳道流血水,常提示颅后凹骨折。创伤后出现不同程度的神志昏迷血压升高、脉象洪大而迟缓、呼吸慢而深,则提示严重的颅脑损伤。两侧瞳孔不等,散大与固定,则表示病危的征象。

2、胸部 应观察呼吸情况,注意胸部有无畸形、肿块、挤压痛、皮下气肿及异常的清浊音区。肋骨骨折早期,x线拍片不一定能显示骨折征象,故应仔细检查胸壁,其间接压痛更有临床诊断意义。

3、腹部 应检查压痛、反跳痛肌紧张的部位、程度;肠鸣音是否存在,有无亢进或减弱;肝浊音界有无缩小或消失;有无肿物,肿物之大、部位、硬度,可否移动,边缘是否清楚。胸部损伤出现咖啡样呕吐物时,是上消化道 创伤的重要证据。疑有内脏破裂穿孔时可做腹腔穿刺,检查有无积血积液

4、上肢

(1)肩部

【望诊】 借助于视力或触摸,来观察两肩的外形是否对称,有无畸形或肌肉萎缩。正常锁骨的外下方是凹陷的,肿胀时则该处膨隆。肩关节正常时,直尺两端不能同时接触到肩峰和肱骨外上髁,若三角肌瘫痪或肩关节脱位时则出现方肩畸形,直尺两端可同时接触到肩峰和肱骨外上髁,称为直尺试验阳性。

【触诊】 首先是寻找压痛点,肱二头肌长疼头腱鞘炎,压痛点位于其肌腱通过的肱骨结节间沟处;三角肌纤维退变,压痛点位于三角肌的前后缘,有时此其彼伏出现多个压痛点;冈上肌肌腱损伤,压痛点常位于该肌肘附着的肱骨大结节处;三角肌下滑囊炎,压痛比较广泛,位于三角肌区。肩锁关节处压痛及隆起、肩峰下陷,检查者用一手按压锁骨外端,另手自肘部向上托起其上臂,若畸形消失,即说明肩锁关节脱位

【运动检查】 关节的活动包括肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节肩胛骨与胸廓壁之间的活动性连接四个部分,只要其中任何一个关节发生损伤或疾病,就会影响整个肩部活动,肩关节的主要运动有前屈、后伸,软收、外展,上举和内旋、外旋及环转。

正常外展时,上肢可由躯干旁直举(平肩后并外旋)过头。这个动作包括肩肱关节和肩胛骨与胸廓壁之间的活动,故在检查肩肱关节的外展活动时,应固定肩胛骨。冈上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者,在肩关节外展六十度到一百二十度范围内时,因上肌肌腱完全断裂者,当肩关节外展三十度到六十度时,三角肌虽用力收缩,但不能外展举起上臂,越用力向上抬举肩越高耸,此时,如果帮助患者外展到这个范围以上,三角肌便能单独完成其余的外展幅度。

正常内收时,手能摸到对侧肩部,同时肘部能贴紧胸壁。当肩关节脱位时,上述动作不能同时完成或仅能完成其中一项,称为搭肩试验阳性。

检查肩关节内旋和外旋时,应先将患者上臂紧贴躯干侧面,屈肘九十度位才能进行观察。肩关节周围炎时,肩关节各方向活动均受限制,其中以外展、外旋及后伸动作受限最明显,并引起疼痛,但在限度以内的活动则不痛。肩关节化脓性、类分湿性、结核性关节炎时,各方向的活动亦明显受限制且疼痛。

(2)肘部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解肘关节的情况。肘关节后脱位及伸直型肱骨髁上骨折时,肘部呈靴样畸形。正常的肘关节伸直时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点在一条直线上,称肘直线;屈肘九十度时,此三点则形成一等腰三角形,称为肘三角。这种解剖关系在肘关节脱位时发生异常,肱骨髁上骨折时则不变。当肘关节伸直时,前臂与上臂的纵轴呈5度到十五度的外翻角(女性一般较大),称为携带角,此角增大称为肘外翻,反向则称为肘内翻。肘关节积液或积血时,屈肘观察后方,可见肱三头肌腱两侧胀满,严重肿胀则呈梭形,肱桡关节部位的凹陷消失。

触诊 肘部劳损的压痛点,常在肱骨内、外上髁部。前臂尺骨嵴在背侧皮下可摸到其全长,若有压痛或异常突起,常表示有病变。

【运动检查】 肱尺关节的运动为屈伸,上、下尺桡关节的运动为旋前旋后(又称内旋外旋活动),肱桡关节则同时参与屈伸和旋转。肘关节的功能位置是屈肘九十度、旋中位。

检查关节的主动伸直活动,应采取肩外展或高举位观察。主动屈曲活动,应在上肢下垂位置进行观察。若抗力伸肘、被动屈肘时,肘后部疼痛,可推知是该关节伸侧的病变;若抗力屈肘、被动伸肘时,肘前部疼痛,可推知是肘关节屈侧的病变。肘关节脱位、关节部骨折、感染、骨化性肌炎等,都可以引起屈、伸功能的明显障碍。在肘关节伸直位时,应没有侧方收展活动,如有,则说明关节侧方韧带松弛或断裂。

检查前臂旋转活动时,应采取肘关节屈曲九十度位观察,可让病人两手各握一小棍棒,同时作前臂旋转加以对比。上、下尺桡关节任何一端有病变,桡、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都会出现旋转障碍。若被动旋转前臂,在正常时桡骨头处亦可扪到转动;当桡个骨骨折不连时,不能扪在桡骨小头的转动;但桡骨小头脱位时,则可扪到突出而转动的桡骨小头半脱位时,前臂固定于旋前位置,而不能旋后。

(3)腕、手部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解腕手部的情况。手掌皮肤厚,其下有纤维组织与深筋膜相连,缺乏活动性或弹性;手背部皮肤松弛薄弱,活动性和弹性较大。手部感染或外伤肿胀时,背侧比掌侧明显。伸直型桡骨下端骨折,骨折远段向背侧移位时,腕及手部呈餐叉样畸形;劈裂型骨折严重移位时,腕掌背侧径增大呈枪上刺刀状畸形;腱鞘囊肿,常在腕关节背侧或屈指腱上出现圆形、边缘清楚的肿物;类风湿性关节炎,早期掌指关节指间关节呈梭形肿胀,晚期呈典型的尺偏屈曲畸形;缺血性肌挛缩的典型畸形是掌指关节过伸,而指间关节屈曲,极度屈腕时手指可以伸直些,伸腕时则手指又屈曲。

【触诊】 腕、手部筋肉组织较薄,寻找出压痛点,对确定病灶部位有重要意义。腕舟骨骨折时,阳溪穴处有压痛;伸拇短肌和外展拇长肌腱鞘炎时,桡骨茎突部有压痛;掌、指骨骨折时,则有局部压痛和纵轴挤压痛。

【运动检查】 正常腕关节可作背伸、掌屈、桡倾、尺偏及旋转活动,各掌指关节可作屈伸、收展活动,各指间关节可作屈、伸活动,拇指还可作对掌活动。手的休息姿势,是腕关节轻度背伸约十五度、拇指靠近食指旁边、2到5指的屈曲度逐渐增大,而诸指呈放射状指向舟骨。手的功能位置是腕背伸约三十度、尺偏约十度,拇指在外对掌屈曲位,其余四指屈曲。

测量两腕关节的屈伸活动,可将两手手指及两掌相贴,两腕充分背伸而对比之,然后再使两手手背贴近,两腕部充分掌屈而对比之,如果一侧运动受限制即可明显测出。

桡骨茎突部腱鞘炎,可见拇指外展、背伸受限,若将其拇指握于掌心,就引起桡骨茎突部疼痛,再作尺偏活动则疼痛加重,称为握拳尺偏试验阳性。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时,手指屈伸可发生弹跳样动作,屈曲后不能主动伸直,或伸直后又不能主动屈曲称为弹响指或扳级指。

(4) 肌腱损伤

1、指深屈肌腱和拇长屈肌腱的功能,分别是屈指和屈拇的末节,发生断裂时末节不能屈曲;指浅屈肌拇短屈肌的功能,分别是屈曲近侧指间关节和拇指的近节,由于其功能可分别由指深屈肌和拇长屈肌所代替,故发生断裂时,手指屈曲动作可仍然存在。

2、拇长伸肌主要伸拇指末节,伸拇短肌伸拇指的掌指关节,伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时,除食指的掌指关节,伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时,除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸处,其余相应关节的背伸功能丧失。骨间肌蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节,当此二肌瘫痪时,可引起掌指关节伸和指间关节屈的爪形手。若伸肌腱损伤在手指末节,则末节弯曲形成锤状指畸形。

5.下肢

(1)髋部

【望诊】 借助于视力或触摸,来了解髋部情况。股骨上端骨折典型移位者,同侧下肢呈外旋、短缩畸形。髋关节后脱位者,肢体多呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形;髋关节前脱位,则下肢呈外展,外旋畸形。髋关节感染,下肢常挛缩在半屈伸位;先天性髋关节脱位,则臀部向后凸,腰部代偿性前凸。

若伤肢短缩,可作下肢长度对比检查。方法是让病人仰卧,两髋膝关节屈曲并拢,两足并齐平放床面。如双膝出现高低差即为阳性,多见于髋关节后脱位或股、胫骨的短缩。

若病人尚能步行,应注意其步态和负重能力,是否需用扶拐,两侧髋骨、臀皱襞是否同一高度,有无肌萎缩,并做髋关节承重功能试验。以检查右髋为例,嘱病人抬起左下肢,若能单独用右下肢站立同时左臀皱襞、髂骨翼均上提为阴性;若左臀皱襞、髂骨翼下降则为阳性。陈旧性髋关节脱位股骨颈骨折,或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹时,此试验均为阳性。

【触诊】 髋关节感染、股骨颈骨折,早期的压痛点位于腹股沟韧带中点的外下方一横指处;股骨粗隆间骨折的压痛点则位于大粗隆处;若在下肢伸直给足跟部加压或叩击,髋关节部即出现疼痛。髋关节变(感染、骨折、脱位等)引起的下肢缩短,可触摸到大粗隆向上移位。常用下列方法测量:

1、将髂前上棘与坐骨结节的中心连一直线,正常时股骨大粗隆的顶点不高于此线;若大粗隆上移,则超过此线。

2.将两侧股骨大粗隆与髂前上棘的连线向腹部延长,正常交点应在脐上中线,若一侧大粗隆上移时,则交点在脐下的对侧腹面。

【运动检查】 正常髋关节的运动,应包括内旋和外旋、内收和外展、屈曲和伸展等。

1)内旋和外旋 ①单侧测量法:病人取仰卧位,下肢伸直,检查者用手握住伤侧下肢使之向内、向外旋动。若髋关节挛缩不能伸直时,可将髋、膝关节均屈曲九十度,把小腿当作杠杆,而将髋关节内旋、外旋。②双侧同时测量法:嘱病人仰卧,同时屈曲髋、膝关节,两足跟并列不动,两膝尽量分开,观察两髋关节的外旋度;然后两膝并拢,两足尽量分开,观察两髋关节的内旋度。关节感染、骨折,股骨头骨骺炎、类风湿性关节炎等疾患时,内旋与外旋均受限制并疼痛;而先天性、陈旧性的髋关节后脱位,则可发现内旋范围增大而外旋活动受限制。

2)内收和外展 ①单侧测量法:病人取仰卧位,术者一手固定骨盆,另手握住下肢踝部,然后使下肢在伸直位外展、内收,并记录其度数。②双侧同时测量法;嘱病人仰卧,两下肢平伸,检查者用双手分别托握两足跟,将两腿尽量尽量交叉,观察两侧髋关节的内收度;两将两腿尽量分开,观察两髋关节的外展度。髋关节后脱位、髋内翻炎症疾病时,均有外展受限;髂胫束挛缩时,则有髋内收受限。

3)屈曲和伸展 病人取仰卧位,将一侧髋、膝关节极度屈曲,使腰部平贴床面,另一侧大腿也能完全贴床属正常;若另侧大腿离开床面,或强令该大腿贴床,但腰部却挺起以代偿,则说明髋关节有屈曲挛缩畸形。病人取俯卧位,检查者一手固定骨盆,另一手握住踝部,屈膝九十度向后提起下肢,髋关节屈曲挛缩时,则后伸受限,甚至不能完全俯卧。

4)望远镜征:病人仰卧,检查者一手固定骨盆,另一手握住膝部,沿股骨纵轴上下推拉,如髋关节脱位,则有过多的上下活动移位感。

(2)膝部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解膝部情况。下肢正常生理轴线,是髂前上棘与第1趾蹼间连线通过髌骨内缘,两膝及内踝部同时并拢。膝内翻时,两踝并拢而双膝分开(o型腿);膝外翻时,则双膝并拢而两踝分开(x型腿)。测量分开的距离可判断畸形的程度。正常膝关节能轻度超伸,若过度超伸即称为膝过伸(膝反张)。此外,还要了解步行姿势,股四头肌瘫痪时,病人用手将伤侧大腿向后压,以伸直膝关节而行走。膝内翻、外翻及过伸畸形,常由佝偻病小儿麻痹后遗症引起。

【触诊】 触摸关节内、外有无肿胀或肿物。慢性滑膜炎(包括结核性滑膜炎)时,触之有柔韧、肥厚感,可将两侧对比。股骨下端及胫骨上端的肿瘤(骨肉瘤巨细胞瘤),触之则有坚硬感而且推之不能移动。关节内积液的肿胀则有波动感,用一手压迫髌骨上囊将液体及入关节腔,以另一手的手指反复的压迫髌骨,可感觉髌骨有漂浮现象,即称为浮髌试验阳性。髌前滑液囊的积液与关节腔不相通,故无浮髌现象。内外侧副韧带损伤胫骨结节骨骺炎等均可找到相应的压痛点。

【运动检查】

1)侧向运动试验 膝关节的主要运动是屈伸。在伸直位,膝关节不能做侧向内收、外展运动;内、外侧副韧带断裂时,可有被动的外展、内收运动。

2)抽屉试验(又称推拉试验)嘱病人屈膝九十度,足平放床上,检查者用一肘部压住伤肢足背以固定之。同时用双手握住小腿上端作前后推拉,正常可有轻度(在0.5厘米左右)的前后活动;若向前活动度过大与疼痛,则说明前十字韧带断裂或松弛;向后活动度过大与疼痛,则提示后十字韧带断裂或松弛。

3)回旋挤压试验 检查右膝外半月板损伤时,检查者立于患者右侧,用右手握住右足,左手放在右膝部以稳定大腿和感触异常音响或跳动,先使小腿在内旋位充分内收、屈曲,然后外展、伸直,注意在伸直过程中有无弹响及疼痛;检查内侧半月板损伤时,先使小腿在外旋位充分外展屈膝,然后内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤,声音大而伴有跳动者多为盘状半月板

(3)踝、足部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解足踝部的情况。先让病人赤足行走,观察其步态,并在负重情况下观察其外形与站立姿势。常见的足部畸形有下列数种:

1)扁平足 正常时,站立后足弓下方可插入一个手指;轻度扁平足足弓下部手指不能插入,但足弓尚未全部着地;较重的扁平足则足内缘着地,舟状骨明显向内隆起甚至接触地面,足呈外翻外展姿态。检查其鞋底则内侧磨损较多。柔软性的扁平足,在不负重的情况下足弓外形尚正常,但站立时足弓即塌陷;痉挛性扁平足则活动受限,在不负重情况下亦有明显畸形。

2)马蹄足 在站立时仅能前足掌着地,跟腱有挛缩;日久则前足掌增大且有胼胝,足后跟部显小。

3)内翻足 站立或行走时,仅以足外侧负重,跟腱向内偏斜。足外侧或第五趾骨头下方有胼胝,鞋底或鞋面外侧有磨损。马蹄足与内翻足多合并存在,称为马蹄内翻足

4)外翻足 畸形与内翻足相反,足内侧纵弓下陷,鞋底内侧磨损。

5)仰趾足(又称跟足) 站立时负重以足跟为主,走路时足前部不能用力着地,日久则前足掌变小,足后跟增大且有胼胝。

6)高弓足 足弓较正常高,仅部分病人有症状。

7)拇外翻(常合并扁平足)足拇趾向外侧偏斜,较重者拇趾位于第2、3趾下面将第2趾顶起。此时可并发2、3趾锤状趾畸形。

【触诊】 压痛点在跟腱上,可能是跟腱本身或腱旁膜的损伤;跟腱止点处压痛,可能是跟腱后滑囊炎;在足跟部后下方压痛,可能是跟骨骺炎;压痛在跟骨跟面正中偏后,可能是跟骨骨刺脂肪垫损伤;压痛靠部可能是跖腱膜损伤引起;跟骨骨折的压痛点在跟骨的内侧和外侧,踝关节内翻或外翻损伤,压痛点则在内侧或外侧。

【运动检查】 踝关节的活动主要是背伸和跖屈。足的内翻及外翻动作。主要在跟距关节。前足部的内翻、外翻及内收、外展活动是在跟骰及记舟关节。足趾的屈伸活动主要靠跖拇及跖趾关节。关节部骨折、脱位、肌腱断裂、神经损害等,是足踝部运动阻碍的主要原因。

6、脊柱部检查

(1)颈部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解颈部的情况。首先观察颈部形态,头部能否自由转动,需要旁视时,是否要将身体一齐转动,能否主持头部的重量,是否需用手扶持下颌。其次观察颈椎的生理轴线。颈椎骨折、脱位、结核等可出现后凸、侧弯或扭转畸形。寒性脓疡多由颈椎结核所致,高位者可见于咽后壁,低位者可见于颈旁。先天性斜颈可见单侧肌肉痉挛和短缩,甚至影响到颜面及两肩不对称。

触诊扭伤或“落枕”,压痛点见于棘间韧带或两侧项肌。颈椎棘突间触到痛性硬结或索条,可能是项韧带钙化颈椎病颈椎间盘突出症,压痛多在伤侧下部颈椎旁及肩胛内上角处,且向伤侧上肢放射。颈椎骨折、结核的压痛点位于患椎棘突部。

【运动检查】 脊柱颈段可作前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等活动。检查时要固定双肩,使躯干不参与运动。环枕关节和环枢关节的功能最重要,如有病变或固定时,可使颈部的旋转及屈伸功能丧失百分左右,颈椎结核,可使颈部前屈、后伸及侧屈受限制。颈椎间盘突出症则一般向患侧屈及后伸受限。颈椎骨关节病变。则在旋转活动时,出现摩擦音响或摩擦感。

(2)胸、腰椎

可根据情况,选取立位、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等体位进行检查。

【望诊】 借助于视力或触摸,了解胸椎、腰椎和骶髂部的情况。急性腰扭伤腰椎结核患者,由于腰部不能负重,常以双手扶持腰部行走,坐下时常用两手撑在椅子上。腰椎间盘突出症的患者行走时,因疼痛的下肢不敢用力着地而表现为跛行。从背面或侧面可观察脊柱有无后凸、前凸及侧弯畸形,上身多前倾。

脊柱后凸有两种类型,一种呈弧形,又称圆背,常见于姿势性后凸、椎体骨骺炎、类风湿脊柱炎等;另一种呈角状,或称驼背,常见于脊柱结核,椎体屈曲型压缩性骨折等。轻度角状后凸不明显者,可用滑动触诊法,手指放在棘突上由上而下迅速滑动,即可触到后凸的部位。前凸增加常见于脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形。

脊柱侧弯应记明方向及部位,是“C”形或反“C”形,是“S”形或反“S”形。侧凸不明显者,可用滑动触诊法,即用中指放在棘突上,食、环指紧贴在棘突旁用力由上而下滑动触摸,测定有无弯曲,同时可观察触摸后的充血带是否正直。脊柱侧弯常兼有纵轴旋转,外观棘突连线并无弯曲,仅表现为两侧肋骨、腰肌的不对称。当病人向前弯腰时可看出两侧肩胛骨、腰肌的高度有明显差异。

背肌在脊柱两侧隆起,脊柱在中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者,两侧背肌萎缩变平,而中央的棘突呈现一条隆起。腰痛患者有时会出现保护性腰肌紧张或痉挛。

【触诊】 棘上韧带或棘间韧带的损伤,以及腰肌扭伤常有明显固定的浅在压痛点;下腰部及骶骨部某些韧带损伤,其疼痛可沿坐骨神经向下肢放射。椎间盘突出,常于第3、4、5腰椎棘突旁1.5厘米处有深在的压痛,同时向伤肢远端放射。腰椎的横突上有腰肌的起止点,腰肌急慢性损伤时,常在横突上有不同程度的压痛。椎体骨折或结核,可有棘突压痛、纵横挤压或叩击痛

【运动检查】 脊柱的运动主要在颈段及腰段。腰段的运动包括前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转。腰椎间盘突出症,向伤侧的侧屈及前屈受限明显,然而在其可能活动的范围内,脊柱的活动曲线是较柔和而均匀的。脊柱结核或僵直性脊椎炎,则各方向运动均受限制,失去正常的活动屈线,病变部脊椎僵硬。检查腰、骶部病变,还常用下列方法:

1)拾物试验 通过拾取一件放在地上的物品,观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变,则下蹲时必须屈曲两侧膝、髋关节,而腰部仍是挺直的。

2)直腿抬高试验 一般能自动直腿高举八十度到九十度,除国部有拉紧感觉外,无其它不适者为正常。直腿抬高不能达到正常角度,且沿坐骨神经有放射痛者为阳性。为了鉴别其阳性是否为坐骨神经受牵扯所引起,可于抬高到疼痛的角度放低5度,放射痛消失,再使足踝用力背伸,如放射痛加重,即非腰骶、骶髂部病变所引起。

3)腰骶关节检查 极度屈曲两髋与两膝关节,使臀部离开床面,腰部被动前屈。下腰部筋肉组织劳损,或腰骶椎有病变时则感疼痛。

4)“4”字试验 试验右侧时,将右侧足置于左膝上部,然后医生左手压左髂前上棘,右手将右膝向下压,如右侧骶髂关节部有病变时,则出现疼痛为阳性。如同侧髋关节有病变也呈阳性。

5)股神经牵拉试验 病人俯卧位,下肢伸直,使伤侧下肢向后过度伸展,在腰3、4椎间盘突出症时,可沿股神经有放射痛,称为股神经牵拉试验阳性。

6)脊柱被动伸展试验 病人俯卧,将其双腿上提,观察腰部伸展是否正常或有僵直现象等。

(三)X线及其它检查

X线检查,是伤科疾病很有价值的诊断方法之一。X线照片至少必须拍摄两个方位,即正位片和侧位片。对某些部位还必须加摄特殊体位的照片,例如了解脊椎椎弓峡部,应拍摄左右两侧的斜位片;观察第1颈椎或寰枢关节,须摄正位张口片。拍摄长管骨骨干最好包括其上、下关节,因为在其上下部关节处可能另有损伤,如尺骨上三分骨折可能合并桡骨小头脱位;胫骨中下三分骨折,可兼有腓骨上部骨折等。儿童四肢靠近骨骺部位的损伤,有时不易辨明有无骨折及骨折段移位的情况,需加摄健肢相应部位照片作为对比。对危重病人应在采取急救措施后,再进行X线照片,以免拍片时引起意外。X线检查必须与临床其它检查相结合,才能得出正确的诊断。如腕舟骨骨折,初期在阳溪穴处有明显压痛,而X线照片上可能未见明显骨折现象,往往在2周后再行照片检查,才能显示出骨折的裂缝。怀疑有恶性肿瘤时,还应进行活体组织检查,测定血清中钙、磷、碱性磷酸酶的含量,必要时还需作尿蛋白检查等。

32 损伤的问诊 | 伤科按摩手法与施治原则 32
关于“中医伤科按摩学/损伤的临床检查”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱