骨关节结核

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骨关节结核

bone and joint,tuberculosis of  

目录

疾病病理

结核菌呼吸道消化道侵入人体,形成原发灶,结核菌在原发灶进入淋巴血行播散到全身各脏器,特别是网状内皮系统包括骨关节,多数播散灶被吞噬细胞所消灭,而极少数播散早潜伏下来,一旦人体抵抗力降低,潜伏感染灶中的结核菌繁殖,突破包围的组织而发病。  

疾病描述

发病以青少年最多,一般为单发,常发生在脊椎,其次为膝、髋及肘关节等。发病缓慢,可有下午低热,患处疼痛、压痛叩痛肌肉痉挛关节活动受限。稍晚期形成不红、不热脓肿,称为寒性脓肿;破溃以后,形成窦道,继发混合感染可出现关节强直。病变活动期血沉增快,白细胞分类中,淋巴球增高;脓液中可能找到结核杆菌,病理检查有助于确诊。X射线检查可见骨质疏松骨质破坏椎间隙或关节间隙狭窄及脓肿阴影。治疗的关键是早期诊治,包括休息及局部制动,增加营养及应用抗结核药物,脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物;必要时行病灶清除术、关节切除术关节固定术及脊椎融合术。  

疾病检查

结核菌素实验、 X线摄影、 结合病史  

影像特征

(一)骨质破坏

骨质破坏一旦形成时,须仔细观察,有骨小梁模糊,似磨砂玻璃样的感觉,继之发展,呈现出骨质缺损。其缺损区为局限性,边缘相对清晰,发展到一定程度,可有硬化,是为局限性结核病灶的特点,再继续以弥散性破坏加剧,易向髓腔拓展而形成结核性骨髓炎。骨质破坏易发生于骨骺及干骺,可在骨质中央部分亦可在边缘部分,形成缺损,往往骨骺及干骺同时破坏,形成不受骺板限制的统一破坏区。

关节骨质破坏,从两侧边缘开始,中央的关节板面较轻,是结核的特点。但在膝关节肩关节中央部分亦可破坏,因紧密相接的软骨较少。关节骨质破坏上下相对应的关节板面同时受累。但这种接触面骨质破坏也不一定是为结核所独有。

边缘性局限性破坏在有些部位具有典型的特异性,如肩关节结核肱骨头呈现类圆形穿凿样改变。膝关节结核胫骨上端关节板面两侧呈现小的穿凿样改变,耻骨结核耻骨联合耻骨板呈现类囊状或不规则的破坏。

常在骨端内或干骺端内见到,中央性破坏可形成囊状,它是破坏发展至一定阶段的表现,亦可在短骨及块状骨见到,甚至在骶骨上显示囊状破坏区。

死骨的形成一般较多见的为细小的沙砾样死骨,常在松骨破坏区发现,如骨骺内,干骺内。髌骨结核亦常出现死骨,血供丰富的地方不易见死骨,如骨干结核、髂骨结核。有时在上下相对应的关节面都有死骨,常称之为接触性死骨。在膝关节内时有发生。如继发其他菌感染时,形成的较大死骨不是结核本身的体现,这在临床上具有一定的治疗意义。

(二)骨形改变

管状长骨的破坏可表现为不同程度的膨胀变形,脊椎的椎体结核、椎体坍塌可呈楔状变形,椎体上下之间相互嵌入出现驼背或龟背畸形等。

(三)关节改变

关节软骨被破坏可使关节间隙狭窄,软骨破坏后不会再生,狭窄发生后会长期存在。脊椎椎间盘破坏不能再生,如破坏明显,椎间隙永久性消失。  

骨与关节结核诊断要点

1.有结核病接触史,或有结核病原发病灶。

2.脊柱结核多呈放射性疼痛,僵直,畸形,或出现脊柱压迫征。局部压痛或叩击痛,拾物试验阳性有诊断意义。髋、膝关节结核可见跛行,间歇性腿痛关节肿胀,活动受限。

3.起病缓慢,可先有低热,乏力厌食全身不适结核中毒症状

4.贫血,血白细胞轻度上升,血沉加快。PPD 或OT 试验阳性。

5.脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养,PPD-IgG、PCR-TB-DNA 阳性有助于诊断。

6.X 线检查可见关节间隙变窄,以及骨质疏松、破坏等病变。  

疾病治疗

关键是早期诊断和早期治疗。治疗的目的是要求增加全身抵抗力﹐消除局部病灶﹐缩短疗程﹐减少残疾﹐防止并发症﹐争取早日康复。在方法上﹐要求全身疗法与局部疗法相结合﹐非手术疗法与手术疗法相结合。  

全身疗法

包括休息营养疗法及抗结核药物。充足的营养是增加抵抗力的基本条件。合宜的营养在于良好的食欲及膳食的配调得当。最好选择多种食品﹐注意烹调﹐多换花样﹐以刺激食欲。常用的抗结核药物有异烟肼﹑链霉素对氨基水杨酸乙胺丁醇卡那霉素利福平﹑及比嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生﹐通常联合应用2种或3种药物﹐以3个月为一疗程﹐各种药物可交替使用。一般应用药一年以上。  

局部治疗

包括局部制动﹐脓肿穿刺﹑局部注射药物﹑病灶清除术﹑关节融合术截骨术关节成形术等。

1、局部制动。包括牵引疗法﹑夹板石膏绷带制动。制动可减少病区活动﹐免除负重﹐缓解疼痛﹐有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。有的挛缩畸形也可以用石膏管型加楔矫正。制动的肢体位置最好保持在功能位。所谓功能位就是肢体应用最好及最多的体位﹐通常上肢保持在举杯欲饮水位。下肢保持在站立时“稍息”位。

2、脓肿的处理。小的脓肿可以自然吸收或钙化而沉着于结缔组织中﹐但需相当长的期间﹐甚至十几年以上﹐抗结核药物往往对脓肿内的结核菌不起作用。因此﹐较大的脓肿应及早行排脓术。排脓的方法有穿刺排脓及切开排脓2种方式。穿刺排脓时应当从脓肿范围以外的健康皮肤进针﹐在皮下斜行一段﹐然后刺入脓肿﹐这样可防止穿刺后形成窦道。切开排脓往往与病灶清除术同时进行。

3、病灶清除术。在抗结核药物配合下﹐通过不同的手术途径显露病灶﹐彻底清除脓液﹑干酪样物质﹑死骨﹑肉芽组织坏死的组织﹐这种手术适用于任何部位有明显死骨﹐较大的脓肿或经久不愈的窦道。也用于非手术治疗未能控制的单纯骨结核滑膜结核﹐以及脊椎结核合并截瘫者。这种手术不适于全身衰弱及全身广泛的多发性结核﹐以及伴有心脏肾脏疾患的病人。也不适于急性活动期的骨关节结核。此外﹐老年及幼儿也应慎重使用。

4、关节融合术﹑脊椎融合术﹑关节切除术或关节成形术﹐以及截骨术。关节融合术用于全关节结核破坏严重者﹐方法是切除病灶并将关节的两端骨组织固定在一起。形成骨性强直愈合﹐这种手术常用于成人的全关节结核﹐脊椎融合术可在病灶清除术时﹐同时行病椎间植骨术﹔也可在病变静止期﹐从后方将病椎及上下相邻的一两节脊椎的棘突及椎板间融合在一起﹐关节切除术是切除患病的关节﹐常用于肘关节﹐可保留屈伸功能﹐但是不十分稳定。关节成形术仅用于病变静止期﹐很少应用。  

饮食禁忌

维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素 A ,有增强身体抗病能力的作用;维生素 B 和 C 可提高体内各代谢过程,增进食欲,健全肺和血管等组织功能;如有反复咯血的病人,还应增加铁质供应,多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮,可补充多种维生素和矿物质。

骨关节结核病人还可多吃海产品,如紫菜,深海鱼,对虾等。海洋生物的营养价值很高。检测发现,每百克虾肉含蛋白质20.6克,还含有脂肪、灰分和钙、磷、铁、维生素及核黄素等成分,肌体亦含原肌球蛋白副肌球蛋白,故它是名贵佳肴外还具有补肾壮阳滋阴健骨和镇静等功能,用它可治疗手足抽搐皮肤溃疡水痘筋骨疼痛、骨结核等多种疾病。

骨关节结核病人的食欲特别不好,为增加食欲,可在烹调上下功夫,做到品种多样化,色、香、味、形好。有条件的除每日三次正餐外,可另加两次点心。应忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。因结核病是一种消耗性疾病,在药治和饮食调治并用的同时,还应注意充分休息及适当的户外活动。

参考

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