高弓足

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高弓足是常见的足部畸形,多为神经肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈,从而使足纵弓增高。有时合并后足内翻畸形。偶见原因不明者,可称为特发性高弓足。常见的类型有高弓仰趾足,高弓爪状足、高弓内翻足、高翻足和高弓跟行足五类。高弓仰趾足和高弓跟行足主要是由于腓肠肌比目鱼肌瘫痪,而足的部分背伸肌有力,同时跖腱膜挛缩二者常合并存在;高弓爪形足乃足内在肌或足外在肌一组或几组肌力不平衡所致,兼跖睫膜挛缩;若足的内外肌力不平衡,也常伴有足内、外翻畸形。  

目录

高弓足病因学

发病原因非常复杂,其中约80%病例是神经肌肉性疾病,致使足弓降低的动力性因素如胫前肌或/和小腿三头肌肌力减弱,以及足跖侧内在肌挛缩,从而造成足纵弓增高。这些神经肌肉性疾病可发生在大脑锥体系脊髓皮质束、脊髓前角细胞周围神经肌肉等不同水平。常见的疾病包括脊髓皮质炎、大脑性瘫痪脑脊髓脊膜膨出、神经管闭合不全。另一些疾病则比较少见,如脊髓纵裂、脊髓栓系综合症、Charcot-Marie-Tooth病等。

某些病例有明确的家庭史,又无神经肌肉病变的证据,可能是先天性病变,或称为特发性高弓足。  

高弓足临床表现

根据足弓增高的程度,是否伴发足的其它畸形,通常将高弓足分成四个类型。

1.单纯性高弓足 主要是前足有固定性跖屈畸形,第一和第五跖骨均匀负重。足内外侧纵弓呈一致性增高,足跟仍保持中立位,或者有轻度的外翻。

2.内翻型高弓足 此型只有前足内侧列即第一、二跖骨的跖屈畸形,使足内纵弓增高。而外纵弓仍正常。在不负重时第五跖骨很容易被抬高至中立位,而第一跖骨因固定性跖屈,则不能被动背伸至中立位,并有20~30°的内旋畸形。初期后足多正常。站立和行走时,第一跖骨头所承受的压力明显增加。为减轻第一跖骨头的压力,病人往往采取足内翻姿势负重,晚期出现后足固定性内翻畸形。病人多有爪形趾,第一跖骨头向足底突出,足底负重区软组织增厚,胼胝体形成和疼痛。

3.跟行型高弓足 常见于脊髓灰质炎脊膜脊髓膨出。主要是小腿三头肌麻痹所致,其特点是跟骨处于背伸状态,前足固定在跖屈位。

4.跖屈型高弓足 多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后。此型除前足呈固定性跖屈畸形外,其后足、踝关节也有明显的跖屈畸形。各型高弓足的临床表现不尽一致,但前足均有固定性跖屈畸形。足趾早期多正常,随着病程的发展,则逐渐出现足趾向后退缩,趾间关节跖屈,跖趾关节过度背伸,呈爪状趾畸形,严重者足趾不能触及地面。由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位,使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧,将加重跖骨的跖屈畸形,导致负重处皮肤增厚,胼胝体形成,甚则形成溃疡

X线检查,应摄负重条件下的足正侧位X线片。正常足第一楔骨远、近端关节面相互平行,而高弓足者因前足有跖屈畸形,多发生在第一楔跖关节,使远近端关节面的平等线在跖侧会聚。M′eary测量距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角,足弓正常时两条线相连续。若可测量出角度,表明足弓增高。

Hibbs测量跟骨中轴线与第一跖骨中轴线所形成的夹角,正常值为150~175°。而高弓足畸形此角度减小。此外,正位片测量跟距角,若<20°表明有后足内翻畸形。  

高弓足鉴别诊断

根据患儿步态异常、足纵弓增高伴爪形趾畸形,以及X线检查M′eary角增大、Hibbs角减小、可做出高弓足的诊断。但是,高弓足多系神经肌肉性疾病所引起的畸形,应该进一步检查,寻找原发性疾病或潜在的发病因素,如做肌电图、头颅或脊髓CT或MRI检查。明确病因对判断预后有着重要意义。  

高弓足治疗措施

非手术治疗

早期轻型高弓足可采取被动牵拉足底挛缩的跖筋膜、短缩的足底内在肌。为缓解跖骨头受压,使体重呈均匀性分布,在鞋内相当跖骨头处加一厚1cm毡垫,并在鞋底后外侧加厚0.3~0.5cm,以减轻走路时后足出现的内翻倾向。但是,这些措施只能减轻症状,既不能矫正高弓足畸形,也不能防止畸形加重。

当高弓足已妨碍负重行走、穿鞋,或进行性加重时,则应手术治疗。手术方法可分为软组织松解和骨性手术。一般根据病人年龄、畸形类型及严重程度、原发性疾病所处的状态等因素,选择手术方法。原则上先作软组织手术,如足跖侧软组织松解、胫前胫后肌腱移位及趾长伸肌后移等。若软组织手术仍未能矫正畸形,抑或年长儿童有固定性高弓足畸形,可选择骨性矫形手术。  

手术治疗

足跖侧软组织松解是一个传统的方法,经足内缘的后侧纵行切口显露跖侧软组织,先切断跖筋膜,跖长韧带,继之把<短屈肌趾短屈肌小趾屈肌一并从跟骨起点处剥离,并推向远端。如需彻底松解,可切断分歧韧带,切开第一~三跖跗关节囊的跖侧部分,同时切断胫后肌腱扩张部分即止于跖骨及楔骨的纤维。术后用系列矫形石膏固定8周。

骨性矫形手术包括第一楔骨开放性截骨、跗骨背侧楔形、V形截骨,以及跟骨后移截骨。足背侧跗骨V形截骨具有较多的优点,它不损伤跗骨骨骺,故适用于6岁以上的儿童。它不使足缩短,并可矫正前足内收、内旋畸形。其手术要点是:①采取足背横切口或纵切口,于骨膜外显露足跗骨;②在足弓顶点设计V形截骨线,一般位于舟骨中央,内侧支从舟骨斜向第一楔骨内侧皮质,③完成截骨操作后,术者向远端牵拉前足,并将前足抬高,同时下压截骨远侧断端。如有内旋、内收畸形,可将前足外旋、外展,预以矫正。然后用一枚克氏针从第一跖骨内侧穿入,通过截骨线止于跟骨的外侧部分。术后用小腿石膏固定六周。解除石膏固定后,拔除克氏针,并摄X线片观察截骨愈合情况。若已愈合,可逐渐开始负重行走。

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