创伤性休克

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创伤性休克是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害,通过“血管一神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全,以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧内脏损害的综合征。  

目录

病因病机

机体遭受严重创伤后,由于大出血、剧烈疼痛、组织坏死分解产物的释放和吸收、创伤感染等有害因素作用,可致机体正常生理功能紊乱,严重时就导致休克

1.失血

失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说,1次突然失血量不超过总血量的1/4(约1000~1250ml)时,机体通过神经体液的调节,可代偿地维持血压在正常范围;如失血达到总血量的l/3(约1500m1)以上时,由于大量血液流失,有效循环血量减少,微循环灌注不足,加上血红蛋白丢失,造成全身组织和器官的缺氧,重要脏器机能紊乱和组织代谢失调,即发生休克。

因此,对严重创伤要有全面认识,尤其对失血量,必须有充分的估计。两处大骨折,失血量可达总血量的20%~40%。成人股骨干一处骨折可失血500~1500ml,严重骨盆骨折失血量可达2500~4000ml。此外,大量血浆细胞间液外渗,对循环功能同样有不良影响,如严重挤压伤

一般来说,失血量超过总量的1/4时就可能导致休克,但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血,必须考虑到潜在休克的危险,而给予及时的治疗。

2.神经内分泌功能紊乱

严重创伤及所伴随发生的症状,如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等,都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时,可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能,导致反射性血管舒缩功能紊乱,因而末梢循环的阻力增大,以致大量血液瘀滞在微血管网中,有效循环量减少而发生休克。

3.组织破坏

严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后,由于局部毛细血管破裂和通透性增高,可导致大量隐性出血和血浆渗出,组织水肿,有效循环量下降;组织细胞坏死后,释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质,引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后,对血管通透性和舒缩功能有危害,使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内,有效循环量进一步下降,亦可引起休克。

4.细菌毒素作用

创伤继发严重的感染细菌产生大量的内、外毒素,这些毒素进入血液循环,可引起中毒反应,并通过血管舒缩中枢或内分泌系统,直接或间接地作用于周围血管,从而使血循环在动力学上发生紊乱,小动脉和毛细血管循环障碍,有效循环量减少,动脉压下降,导致中毒性休克。此外,毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性,造成血浆的丢失,使创伤性休克的演变加速和程度加重。  

临床表现

1.意识神志与表情:休克早期,患者表现为烦躁、焦虑或激动.当休克加重时,患者表现为表情淡漠或意识模糊,甚则出现昏迷.但亦有少数患者休克初期神志清醒,仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚,应引起高度重视。

2.皮肤:苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。

3.脉搏:虚细而数,按压稍重则消失,脉率为100~120次/分,有时寸口位桡动脉不能明显感触,需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时,脉搏变慢而且微细。

4.血压:一般来说,若血压下降超过基础血压的30%,而脉压差又低于4kPa,则应考虑休克。

5.中心静脉压:正常值是0.588~1.176kPa,在创伤休克时,由于血容量不足,中心静脉压可降低。

6.呼吸:常有呼吸困难发绀.发生呼吸衰竭或心力衰竭时,出现严重呼吸困难.

7.尿量:若每小时尿量少于25ml,说明肾脏血灌流量不足,常提示有休克存在。

8.甲皱微循环:显微装置下观察甲皱处毛细血管,可发现血流变慢,血色变紫,血管床模糊,严重时红细胞凝集,血流不均,最后血管内微血栓形成。  

疾病诊断

1.诊断要点

病史:均有较严重的外伤史。应考虑到患者的年龄及平时的健康状况,以此估计发生休克的可能性。

2.实验室检查

(1)血红蛋白及血细胞比容测定:两项指标升高,常提示血液浓缩,血容量不足。

(2)尿常规比重酸碱度测定:可反映肾功能情况,有必要时还可进一步作二氧化碳结合力及非蛋白氮的测定。

(3)电解质测定:可见高钾低钠血症

(4)血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原含量测定:如三项全部异常说明休克可能进入弥漫性血管内凝血(DIC)阶段。

(5)血儿茶酚胺浓度及乳酸浓度测定:休克时其浓度都可升高。

(6)血气分析:动脉氧分压常降低,动脉二氧化碳分压亦下降。

3.心电图

常因心肌缺氧而导致心律失常,严重缺氧时可出现局灶性心肌梗塞,常表现为QRS波异常,ST段降低和T波倒置。  

治疗方法

救治原则为消除创伤的不利因素影响,弥补由于创伤所造成机体代谢的紊乱,调整机体的反应,动员机体的潜在功能以对抗休克。

1.一般处理

(1)患者平卧,保持安静,避免过多的搬动,注意保温和防暑。

(2)对创口予以止血和简单清洁包扎,以防再污染,对骨折要作初步固定。

(3)适当给予止痛剂,可选用七厘散云南白药田七末等。除颅脑、腹部呼吸道损伤外,还可考虑使用吗啡止痛。

(4)保持呼吸道通畅,昏迷患者头应侧向,并将舌用舌钳牵出口外。根据病情,置鼻咽管或气管插管吸氧,必要时行气管切开

2.有效止血和补充血容量

(1)有效止血

内治止血药可选用中药十灰散、云南白药及西药安络血止血敏止血芳酸等。对外出血要给予加压包扎,或上止血带。有条件时行钳扎或缝合止血。内脏出血,则需在大量输血输液的同时,积极准备手术探查止血。

(2)补充血容量

①全血:最好使用新鲜血,紧急时可动脉输入300~600ml,以后再逐渐补足。

②血浆:鲜血浆、干冻血浆、706代血浆均可选用。

右旋糖酐:一般用量在24小时以内不超过1000ml为宜。

葡萄糖晶体液:在紧急情况下,可先用50%的葡萄糖60~l00ml静脉注射晶体溶液供给电解质,如乳酸钠复方氯化钠生理盐水均可选用。

补液的速度和液量的指标,要根据伤员的实际情况而定,因此,在输液过程中,结合测定中心静脉压进行观察比较准确。中心静脉压正常为0.588~1.176kPa,如低于0.392kPa以下,被认为是血容量不足,需加速输液;如超过1.176kPa,则被认为是心肌机能不全,需要减慢和控制输液。

输血、输液补充血容量之后,若休克情况未能改善,则应考虑是否存在潜在活动性出血、代谢性酸中毒细菌感染心肺功能不全或弥漫性毛细血管内凝血因素。

3.中医疗法

(1)中药内治

气脱宜补气固脱,急用独参汤血脱补血益气固脱,用当归补血汤人参养荣汤加减;亡阴宜益气养阴,用生脉散增液汤加减;亡阳宜温阳固脱,用参附汤加减。现开展中医急诊,独参汤、参附汤、四逆散、生脉散均制成注射剂用于抢救休克。

(2)针灸

常选用涌泉足三里、人中为主穴,内关太冲百会为配穴,亦可用电针间歇性加强刺激。艾灸选择大敦隐白、百会、神阙气海关元等穴。

4.其他疗法

(1)纠正酸中毒,维持酸碱平衡可先静脉滴注5%的碳酸氢钠250ml。对已进入休克状态者,应根据二氧化碳结合力测定结果,计算选用碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷等碱性缓冲液,先用所需总量的一半,以后再按具体情况续用。

(2)血管活性药物的应用

血管扩张剂

a受体阻滞药:A.酚妥拉明:一般用量5~l0mg,加入5%葡萄糖溶液100~250ml内,以0.3mg/分的速度作静脉滴注。B.酚苄明:一般用量按0.5~lmg/kg体重,加入5%葡萄糖液或全血250~500ml中静滴,1~2小时内滴完。

β受体兴奋剂:A.异丙肾上腺素:一般在5%葡萄糖溶液500ml中加入lmg,作缓慢静脉滴注,使心率控制120次/分以下较为安全。B.多巴胺:一般可用10~20mg,溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。C.美芬丁胺(恢压敏):10~15mg/次用5%葡萄糖液l00ml稀释静滴。

胆碱能神经阻滞剂:A.阿托品:每次皮下注射或静脉注射0.5mg。B.山茛菪碱:每次肌注5~l0mg,必要时10~30分钟1次。或静脉推注每次~20mg。

血管收缩剂:A.去甲肾上腺素:2~4mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴,速度为每分钟15滴。B.甲氧明(美速克新命):一般每次肌注10~20mg,静脉注射5~10mg,或将20mg加入5%的葡萄糖液250ml中静脉滴注。C.间羟胺(阿拉明):每次肌注l0一20mg,静脉滴注一般用15~100mg加入5%的葡萄糖液250~500ml中(20~30滴/分钟)。

(3)内脏功能衰竭的防治

心功能的维护:A.改善心率,增强心肌收缩力:常用毛花甙C(西地兰),剂量为0.2~0.4mg加入25%的葡萄糖溶液20ml内作缓慢静脉注射。B.纠正心率失常:a.心动过速,一般用毛花甙C,首次量0.4mg,以后每4~6小时补加0.2~0.4mg,以达到饱和量。b.窦性心动过缓,可静脉注射阿托品1~2mg或异丙肾上腺素1~2mg加入5%或l0%的葡萄糖液200ml中滴注。

②肺功能的维护:A.注意呼吸道通畅,清除分泌物。B.给氧,动脉血氧分压低于10.67kPa以下,可通过鼻管或面罩给氧,氧流量控制在5~8L/分。C.人工辅助呼吸,有进行性低氧血症,及早使用呼吸机行人工辅助呼吸。D.呼吸兴奋剂应用,尼可刹米(可拉明):0.25~0.5g/次,肌注或静注,必要时2~3小时重复1次;静脉注射时,在l~2分钟内缓慢注入或滴注。山梗菜碱(洛贝林):3~10mg/次,肌注、静脉缓慢注入或滴注。二甲弗林(回苏灵):每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。

③肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗:急性肾功能衰竭是创伤的严重并发症之一,需采取积极的预防与治疗措施。

肾功能的维护:A.严重休克患者应插置导尿管,记录每小时尿量。B.纠正低血容量低血压,改善肾血流量。C.若心输出量及血压正常而尿少,可使用利尿剂。20%甘露醇溶液125~250ml,在30分钟以内静脉滴注;呋塞米(速尿)40~l00mg静脉滴注或20~40mg静脉推注;利尿合剂,由普鲁卡因0.5~1.5g,维生素C 1~3g,安钠咖0.25~0.75g,氨茶碱0.125~0.25g加入10%葡萄糖500ml滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加排尿量,说明已发生肾功能衰竭,则应按肾功能衰竭治疗。

少尿期的治疗:A.中药内治:此期为瘀浊内攻,肾气不化,治宜攻瘀化浊,益气利尿,可选用桃仁承气汤、大成汤或复元活血汤加益气利尿药。B.中药外治:用上述内服方药煎水灌肠,要求每天泻稀便1000~2000ml。亦有用活血祛瘀止痛类中药,热敷肾区利尿。C.适量使用东莨菪碱山莨菪碱以缓解肾血管痉挛。D.控制入水量。每天的液体入量应等于前1天的出量加上呼吸、皮肤蒸发丢失的水量,减去机体内生水量。E.控制饮食。限制蛋白质摄入,多进食碳水化合物。F.维持电解质平衡:调节血液酸碱度及各种离子,尤其注意高血钾的处理;可混合应用葡萄糖和胰岛素;适当使用钙剂和碱性缓冲液;使用钠型阳离子交换树脂时口服每次~15g,每天3~4次,并加服山梨醇泻下,或用40~60g树脂混合于25%的山梨醇150ml中保留灌肠。G.人工透析:常用有腹膜透析结肠透析血液透析(人工肾),如血钾超过7mmol/L,尿素氮超过10.7mmol/L时,即可采用。

多尿期的治疗:A.中药内治:此期病机为阴阳俱虚肾气不固。治宜填补、调和阴阳益气固肾,可选用六味地黄丸金匮肾气丸(用汤剂)加覆盆子黄芪等。B.水电解质的调节:在尿量未达到正常量前,入量控制在出量的l/3~l/2。若尿量多于1500ml/日时,可根据化验数据,通过口服逐渐补充。

恢复期的治疗:此期病机为邪除正虚,元气耗伤。治宜补益调治,可选用十全大补汤、人参养荣汤、当归补血汤、先天大造丸等,并适当加通经活络药物,亦可用艾灸足三里、血海、八髎等穴,疏经活络。

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