触诊

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触诊,治疗学名词。系诊法之一。又称按诊。用手对病人体表进行触摸按压,以测知局部冷热、软硬、压痛痞块或其它异常变化,从而获得诊察资料的一种诊察方法。包括按肌表、按手足、按胸腹、按额部、按俞穴等。

谭峰源编撰

西医触诊

概述:

触诊是用医生手指触觉来进行体格检查的方法。通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表(皮肤皮下组织等)及脏器(心、肺、肝、脾、肾、子宫等)的物理特征;如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等、它可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时必需紧密结合解剖部位及脏器、组织间的关系进行分析方有诊断价值。

触诊方法:

触诊可用于检查身体任何部位,在腹部检查时尤为重要,病人取平卧位,双下肢屈曲,使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏;取直立位,上身稍前倾来触肾脏。触诊时,检查者应以整个手掌平放在病人腹部,手应温暖,动作要轻。手过凉或用力过大过猛,可造成腹肌紧张,使触诊检查不能顺利进行。触诊应先从正常部位开始,逐渐移向病变区域,最后检查病变部位,检查压痛反跳痛要放在最后进行。一般常规体检先从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,由浅入深,将腹部各区仔细进行触诊,并注意比较病变区与健康部位。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情,尤其是检查压痛、反跳痛等。常用触诊方法有:

(一)直接感触法:以手掌或手指直接轻置于体表被查部位,以感触被检查部位的温度高低、有无细震颤或搏动感等,主要用于体表检查。

(二)浅部触诊法:将右手放在被检查部位,以掌指关节腕关节的运动,进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动,如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关系等。

(三)深部触诊法:运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸,借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查,了解腹腔及盆腔脏器的病变。按检查目的和要求可采用以下不同的手法:

1.滑行触诊法:被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸,医生以手掌置于腹壁,利用食、中、无名指的掌指运动,向腹部位深层滑动触摸,对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变有腹部包块。

2.深插触诊法:以一至三个手指逐渐用力深插被检查部位,以了解有无局限触痛点及反跳痛。

3.双手触诊法:用左手置于被检查部位的背面(腰部)或腔内(阴道肛门)右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。

4.冲击触诊法:用3-4个并拢的指端,稍用力急促地反复向下冲击被检查局部,通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人。因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块。

触诊内容:

触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹内脏器情况。

(一)腹壁紧张度

正常人腹壁柔软无抵抗。在某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。

1.腹壁紧张度增加按压腹壁时,阻力较大,有明显抵抗感。多为腹腔内有急性炎症,刺激腹膜引起反射性腹肌痉挛,使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎,此时腹壁常强直,硬如木板,称板状腹。局限性腹肌紧张多系局限性腹膜炎所致,如右下腹壁紧张多见于急性阑尾炎。腹膜慢性炎症,使腹膜增厚,全腹紧张,触诊有时如揉面团一样,称揉面感,常见于结核性腹膜炎、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时,不引起腹痛,而炎症所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断腹膜炎的重要体征,但小儿腹部触诊是,因恐惧可使腹壁反应敏感;而年老体弱、腹肌发育不良者,当腹腔内有炎症时,可使腹壁反应迟钝,故在判断时应注意。

2.腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时,感到腹壁松软无力,多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低,见于慢性消耗性疾病或刚放出大量腹水者,也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失,见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪重症肌无力等。

(二)压痛及反跳痛

正常腹部在触诊时一般不引起疼痛,如由浅入深按压发生疼痛,称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在,如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎;局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时,称为压痛点。明确而固定的压痛点,是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏(Mc Burney)点(右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑阑尾炎胆囊区(右腹直肌外缘与肋弓交界处)压痛考虑胆囊病变

用一、二个手指(多用母指)逐渐用力压迫腹部某一局限部位后,手指可于原处稍停片刻,给病人有短暂的适应时间,然后迅速将手抬起,如此时病人感觉腹痛加重,并有痛苦表情,称为反跳痛(rebound tenderness),表示炎症己波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症,是急性腹膜炎的可靠体征。

(三)腹部包块

腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤囊肿脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等,均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器;是炎症性还是非炎症性;是实质性还是囊性;是良性还是恶性;在腹腔内还是在腹壁上,左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此,触诊腹部包块时必须注意下列各点:

1.位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器,如右腰部触及包块,考虑为右肾下极或升结肠肿块,但也可能为转移性肿瘤,其原发病灶在远处。带蒂的包块或肠系膜大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块,若不伴有肠梗阻现象,多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。

2.大小凡触及包块均要用尺测量其上下(纵长)、左右(横径),其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小,如鸡蛋、拳头、核桃、黄豆等。如包块大小变异不定,甚至消失,则可能是痉挛的肠曲引起。

3.深浅腹膜前包块,一般较易触及,腹膜后包块,由于部位较深,若非明显肿大,不易触及,浅部包块要区别腹壁肿块,可用抬头试验来鉴别。

4.形态要摸清包块的形状如何,轮廓是否清楚,表面是否光滑,有无结节,边缘是否规则,有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块,多提示为膨胀的空腔脏器或良性肿物;触及形态不规则,且表面呈结节形状或凸凹不平,多考虑恶性肿瘤,炎性肿物或结核包块;条索状或管状肿物,且形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠;肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。

5.硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软,见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、多囊肾等。实质性包块,其质地柔软、中等硬或坚硬,见于肿瘤、炎性或结核浸润块,坚硬包块多为癌肿,如肝癌胃癌

6.压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛,无压痛的包块多系囊肿。

7.活动度如包块随着呼吸上下移动,多为肝、脾、肾、胆等,如包块随体位移动或用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜,移动范围较广且距离较大,见于带蒂的肿物、游走脾游走肾等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。

(四)、其他:

肿块:触到肿块时,应注意其部位、大小、形态、硬度、压痛和移动性。

液波(波动感):受检查者仰卧,检查者一手掌放在腹部的一侧,以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动,则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压,以防止腹壁本身为介质传导波动。

几种内脏的触诊:

1)肝脏的触诊:检查肝脏时,病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁,食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸。检查者的手常随腹壁的上下起伏,呼气时由浅人深。吸气时由深而浅。如肝下界在肋弓以下,则可在指尖触及,为了避免遗漏过度肿大的肝脏,触诊时应从脐水平,甚至从下腹开始,逐渐向上移动。有时应用双手触诊法触诊肝脏,此时将左手放于背部肝脏区域,将其保持于一定位置,用右手进行触诊。触诊时不仅触肝右叶下界,应对整个肝下界,包括左叶下界,均应进行触摸。触到肝脏时,应注意其大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。

肝脏大小的测量:①测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离;②测量右锁骨中线上肝脏上界(即肝相对浊音界)至下界的距离;(对肺气肿等情况下必需测量。正常为10~llcm);③测量前正中线剑突基底(两侧肋弓与前正中线相交处即腹上角顶部端)至肝下缘的距离。均以厘米表示。

2)脾脏的触诊:脾脏触诊一般先用单手从左下腹向肋缘触摸,如不能摸到可采用双手触诊法:病人取仰卧位,检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上部位,并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯,平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下,使食指和中指指尖与肋缘平行。此时嘱病人进行深大的腹式呼吸,检查者右手随呼吸运动上下起伏。如脾脏轻度肿大,则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显著肿大,上述触诊法应在腹部较低位置重复进行。如仰卧位触不到时,应改用右侧卧位检查。脾脏的特点是位置较浅,手指不需深入腹部即可触到。用力过大,深压腹部,可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降,是漏检的主要原因之一。

脾脏轻度肿大时,仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显著肿大时:①测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离;②测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到最远的脾尖端的距离;③测量脾右缘到前正中线的距离,如超过正中线,应测量距离,以"+"号表示;如未超过正中线,则应测其最近距离,以"一"号表示。

3)肾脏的触诊:触诊肾脏时,病人一般采取仰卧位。用双手触诊法,检查者的左手托住病人的肋脊角部位,右手放在季肋部脊柱稍外处,微弯的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸运动,将右手逐渐深入腹部,直抵后腹壁,并与同时将后腹壁推向前方的左手相接触。如该处有肾脏,则左右手同时触及,若两手已经相接而尚未触及到肾脏,则嘱病人进行深吸气,此时肾脏可下降而被触及到。触诊肾脏时,还可采取其它体位(如触诊右肾采取左侧卧位,触诊左肾采取右侧卧位),必要时还可采取立位触诊。

立位时由于重力和膈肌下降的关系,肾脏位置较低,而更易于触及,触到肾脏时,应注意其大小、形态、硬度、表面状态、移动性、触痛等。

4)胆囊的触诊:正常胆囊不能触到。胆囊肿大时,在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形,张力较高的随呼吸上下移动的肿块,质地视病变性质而定。如胆囊肿大,有囊性感且压痛明显者,见于急性胆囊炎;胆囊肿大有囊性感而无压痛者,见于壶腹周围癌;如胆囊肿大,有实体感者,见于胆囊结石胆囊癌

胆囊触痛检查方法:用单手滑行触诊法,要领同肝脏触诊。医生将左手掌平放在病人的右肋,拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁,然后嘱病人缓慢深呼吸,如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气,则称胆囊触痛征(Murphy征)阳性。急性胆囊炎,由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降,胆囊下移,碰到正在加压的手指引起疼痛所致。

5)心脏的触诊:应与视诊密切联系,互相印证。检查者常用右手,以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧,检查心尖搏动常用2-4指指腹。

(一)心尖搏动及心前区搏动

用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围,较视诊更准确,尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下,必须进行触诊方能确定。当左室肥大时、用手指触诊,被强有力的心尖搏动抬起,这种较大范围增强的外向运动,称为抬举性搏动,这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期,内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外,还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。

(二)震颤的定义

震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动,此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘,是器质件心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同,系由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重,震颤越强,但过度狭窄则无震颤。

震颤具有重要的临床意义,如触及震颤则可肯定心脏有器质性病,常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄)。瓣膜关闭不全时,震颤较少见。不同类型的病变,震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同,故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下,杂音越响.震颤越强;但听到杂音不一定能触到震颤.这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感,听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围,则既可触及震颤,又可听到杂音;如声波振动频率超过可触知的上限,则可闻杂音而触不到震颤。

(三)心包摩擦感

这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时,渗出纤维蛋白,使其表面粗糙,心脏搏动时,壁层和脏层心包摩擦产生振动,胸壁触诊可感知。

触诊特点:触诊部位在心前区,以胸骨左缘第4肋间明显,收缩期和舒张期皆可触知,收缩期更易触及,坐位前倾或呼气末明显,如心包渗液增多,则摩擦感消失。

中医触诊

触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压,分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应,如疼痛、喜按、柜按等,以推断疾病的部位和性质。

1.皮肤触诊:辨别温凉润燥及肿胀等。

皮肤的温凉,一般可以反映体温的高低,但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热,甚至皮肤欠温,皮肤的润燥,可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤,如皮肤湿润,多属津液未伤,皮肤干燥而皱缩,是伤津脱液,气阴大伤,久病皮肤十分干燥,触之刺手,称为肌肤甲错,为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑,不能即起的是水肿,皮肤臃肿,按之应手而起者,为气肿,虚胖。

2.四肢触诊:四肢欠温是阳虚的一种表现,四肢厥冷,是亡阳或热邪内闭,身发热而指尖独冷,可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆,手足心热阴虚发热的一种表现,此外,四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。

3.胸部触诊:诊虚里,可辨疾病的轻重。虚里的跳动(即心尖搏动),在胸部左乳下第四、五肋间,内藏心脏,为诸脉之本。凡按之应手,动而不紧,不缓不急,是宗气积于胸中,为无病之征。其动微而不显的,为宗气内虚。若动而应衣,为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的,不久即复原,则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱,瘦人跳动较强,不表示病态。

按心下,即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否,心下按之硬而痛的,是结胸,属实;按之濡软而不痛的,多是痞证,属虚。

4.腹部触诊:辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。

病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下(左右侧腹)属肝胆,在脐周围属胃或大小肠,在小腹属肝、膀胱或肾。

按压后疼痛减轻的(喜按),多属虚痛,按压后疼痛加剧的(拒按),多属实痛、热痛。

腹部有块物,按之软,甚至能散的,称之为瘕或聚,多属气滞,部位固定,按之较坚,不能消失的称为瘕积,多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。

5.按俞穴脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应,通过在经络俞穴上进行触诊,发现结节、条索状物、痛点或反应过敏点,可以作为某些疾病的辅助诊断。如肝炎病人在期门肝俞穴有压痛;胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛,胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛,急性阑尾炎的患者在阑尾穴足三里下一寸)有明显压痛等等。

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