暴痢

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暴痢,也称急性细菌性痢疾(acute bacillary dysentery),简称菌痢,是由志贺菌属(genus Shigellae 又称痢疾杆菌)引起的一种急性肠道传染性疾病。一年四季均有散在性发病,以夏秋季节常见流行,普遍易感,以小儿为多。

目录

暴痢的病因

痢疾杆菌革兰氏阴性志贺菌属,分为4个群(A、B、C、D),37个型,即A群(痢疾志贺菌)12个型,B群(福来志贺菌)6个型,C群(鲍狄志贺菌)18个型,D群(宋内志贺菌)1个型。以福氏和宋内氏痢疾杆菌最为常见,该菌对外界环境抵抗力较强,在水果、蔬菜上能生存10天左右,在河水中存活时间可长达3个月,在适宜的温度下还能大量繁殖。不耐高温,对各种化学消毒剂都很敏感。痢疾杆菌的主要致病因素是侵袭力毒素。进入消化道后,具有侵袭力的痢疾杆菌侵入结肠粘膜上皮,在细胞内繁殖,造成炎症。志贺菌属可以产生志贺毒素(SHT)和类志贺毒素(SLT)。SHT具有细胞毒肠毒素神经毒作用。

多发在夏秋季节,因为天气炎热,气温高,适合于痢疾杆菌生长繁殖。夏秋季节新鲜瓜果蔬菜上市多,人们喜欢生吃瓜果蔬菜,但不注意清洗消毒或自恃身强力壮,不洗手拿起来就吃,以至病菌与食物一起进入自己的胃肠道中。夏秋季节人体要通过皮肤散掉更多的热,以维持体温衡定;使皮肤血管经常处于扩张状态,而胃肠血管就相对收缩,血流相对减少,人体对胃肠道传染病的抵抗力也随之减弱。此外,着凉、过度疲劳暴饮暴食以及患各种急、慢性疾病,当人体抵抗力下降时,也易诱发痢疾。

中毒性菌痢发病机制主要是由于机体对细菌毒素产生异常强烈反应,引起急性微循环障碍等一系列病理生理障碍。菌痢的病变累及整个结肠甚至回肠,以乙状结肠直肠最严重。依病程可分为急性和慢性两期。

痢疾杆菌进入消化道后,能被正常人的胃液迅速消灭,少量漏网者会进一步被肠道抑制或排斥。一旦人体防御机能减弱,痢疾杆菌就会乘虚而入,引起畏寒发烧、常伴头痛乏力,短时间内出现腹痛腹泻,开始粪便呈水样,很快转为粘液脓便或脓血便粪便量少,便次多,里急后重显著,严重的可发生中毒性休克,危及生命。7岁以下的小儿夏秋季容易患中毒性菌痢,主要症状是突然发生高热惊厥昏迷等,切不可掉以轻心。

暴痢的症状

1.急性菌痢

急性菌痢的潜伏期为数小时到7天不等,大多数为1-2d;一般可分为以下三种类型:

(1)急性中毒型菌痢

多见于2-7岁儿童,成人也偶有发生。一般发病急,发展快,中毒症状重而消化道症状不一定重。高热,偶见体温不升。根据微循环障碍突出的部位不同分型:

1)脑型

毒痢的大部分。早期有烦躁嗜睡面色苍白,肌张力增高,伴惊厥血压正常或稍高,晚期昏迷,甚至发生脑疝;

2)肺型

主要为肺的微循环障碍,又称休克肺。发生率低,死亡率高,常发生于病程第16-24h,表现为进行性呼吸困难低氧血症,一般吸氧不能缓解;

3)休克

成人多见,四肢或肢端发绀,发凉,脉细速,血压低,脉压差小,尿量减少。少数为高排低阻型;

(2)急性普通型菌痢

也称急性典型菌痢,症状主要为起病急,畏寒发热恶心呕吐,同时或数小时后出现腹痛,初见于脐周或全腹,后转为左下腹,体检常有左下腹压痛腹泻频繁,初为黄稀便,后为粘液及脓血,量少,伴里急后重;

(3)混合型菌痢

以上3型,任何二型同时或先后存在,发生率低。

2.慢性菌痢

多由于急性菌痢未彻底治疗或自行缓解而成为慢性菌痢,病程超过2个月以上,有食欲不振大便不正常,时干时稀,少有粘液。一般无腹痛,仅在排便前有下腹部隐痛肠绞痛,排便后腹痛消失。部分病人可有失眠、多梦健忘神经衰弱等症状,在临床上主要可分为3型:

(1)迁延型

急性菌痢后迁延不愈,病程2个月以上;

(2)急性发作型

半年内有菌痢病史,此次发病症状同急性普通型,大便培养细菌菌型与前次相同;

(3)隐伏型

半年内有菌痢病史,症状持续2个月以内消失,但大便培养痢疾杆菌仍阳性,或肠镜检查有菌痢慢性期变化;

3. 中毒型菌痢

起病急,突发高热,24小时之内迅速出现休克、惊厥和意识障碍。大便次数不多,常发生在儿童,病情凶险,死亡率极高;

4. 根据症状轻重及病情急缓分为

(1)轻型菌痢

无中毒症状,体温正常或稍高,腹痛腹泻较轻,大便次数多10次以下/日,呈糊状或水样,含少量粘液,里急后重感不明显,可有恶心呕吐;

(2)普通型(中型)菌痢

起病较急,有畏寒、发热中毒症状,体温在39℃左右,伴有恶心呕吐、腹痛腹泻、里急后重,大便次数为10-20次/日,脓血便量少,少数病人以水样腹泻为特点,失水不明显;

(3)重型

起病急骤,畏寒、高热、恶心呕吐、腹痛剧烈、粘液血便且次数频繁,20次以上/日、里急后重、四肢厥冷、意识模糊

暴痢的诊断

暴痢的检查化验

1.免疫荧光菌球法呈阳性;

2.粪便检查

显微镜下可见较多的红细胞白细胞,少数有吞噬细胞。粪便培养志贺菌阳性;

3.血象

急性期外周血白细胞计数中性粒细胞增加;

4.快速诊断方法

聚合酶链反应(PCR)方法扩增志贺菌的侵袭性质粒抗原H(ipaH)基因,阳性率高于细菌培养,但可有假阳性,此方法不能区别志贺菌与侵袭性大肠杆菌

暴痢的鉴别诊断

1.急性菌痢普通型主要应与感染性腹泻相鉴别,包括沙门菌肠炎空肠弯曲菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎等,大便培养应有相应的致病菌;

2.急性中毒型菌痢应与高热惊厥乙型脑炎失水休克相鉴别;

3.慢性菌痢应与慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性阿米巴痢疾结肠癌相鉴别;阿米巴痢疾一般全身中毒症状轻,粪便呈暗红色果酱样,镜检可见阿米巴滋养体包含体,可供鉴别;

4.与急性肠炎相鉴别

一般无里急后重感,常有进食不当或饮食不洁史,大便培养无痢疾杆菌生长;

5.与急性坏死性肠炎相鉴别

主要有血便,镜检血红细胞为主、白细胞较少,血培养无致病菌生长;

6.与流行性乙型脑炎相鉴别

一般可与中毒性菌痢症状相似,但乙脑患者脑脊液检查可有细胞增加和蛋白质改变,粪便检查正常。

暴痢的并发症

1.急性菌痢常伴有程度不等的脱水酸中毒电解质紊乱;

2.慢性菌痢时有腹痛腹胀症状大便次数多,明显的粘液便,但全身中毒症状不明显;

3.少数患者于发病后1-2周出现关节肿痛,呈非化脓性、游走性。如同时伴发热尿道炎、结合膜炎,则称为Reiter综合征,与感染诱发之免疫反应有关。

暴痢的预防和治疗方法

预防暴痢,主要有以下几个方面:

(1)搞好环境卫生,加强厕所及粪便管理,消灭苍蝇滋生地,发动群众消灭苍蝇;

(2)加强饮食卫生及水源管理,尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作;(3)对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便,做细菌培养;

(4)加强卫生教育,人人做到饭前便后洗手,不饮生水,不吃变质和腐烂食物,不吃被苍蝇沾过的食物。不要暴饮暴食,以免胃肠道抵抗力降低。

暴痢的中医治疗

1.胃肠道隔离治疗,忌食油腻及刺激性食物。

2.单方验方:

(1)鲜马齿苋洗净,加入适量大蒜,共捣取汁服,每日~3次;

(2)地绵草水煎代茶饮;

(3)苦参黄柏各30已煎水服,1剂/日;

(4)紫皮蒜30g,捣汁兑水少许服用。

3.针刺疗法,取足三里天枢上巨虚内庭曲池等穴。

4.辨证论治

(1)肠热阴虚证

多见于休息痢中,痢久不愈,便下赤白粘冻,量少难出,腹痛绵绵,心烦口干,形瘦乏力手足心热舌红苔少脉细数清肠坚阴止痢驻车丸乌梅石斛沙参等;

(2)肠道湿热证

多见于暴痢中,腹痛,里急后重大便赤白杂下如脓血,每日数次或数十次,口渴,尿黄,肛门灼热,或伴发热烦躁舌红苔黄或黄腻,脉滑数。清热化湿、清肠止痢。芍药汤葛根芩连汤加减。若伴恶心欲吐,腹痞闷者,可用王氏连朴饮加减;

(3)肠道寒湿证

多见于暴痢中,腹痛下痢,白多赤少或纯为白冻,里急后重,脘腹胀痞,口粘不渴。舌苔白腻或白腐,脉濡缓。温化寒湿胃苓汤加减。若兼表证而见恶寒发热无汗身痛者,可用人参败毒散加减;

(4)热毒蕴肠证

多见于暴痢或疫毒痢中,发病急骤,腹痛较剧,便下脓血,赤多白少或纯下鲜血,壮热烦渴,舌绛苔黄腻。清热解毒凉血止痢白头翁汤加减。若腹痛拒按,兼挟积滞,脉象沉实者,可用积实导滞丸加减;

(5)脾虚湿热证

多见于休息痢中,下痢时发时止,发时腹痛,里急后重,下痢赤白,休时饮食减少,神疲乏力舌淡苔白脉缓补脾益气、清化湿浊。健脾丸加减。

暴痢的西医治疗

1.慢性菌痢的治疗

(1)治疗原则

需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验,必要时进行乙状结肠镜检查,作为选用药物及衡量疗效的参考。

(2)治疗药物

主张联合应用两种不同类的抗菌药物,剂量充足,疗程须较长且需重复1-3疗程。可供选用药物同急性菌痢,疗程相应延长;

(3)局部灌肠疗法

疗法原理:使较高浓度的药物直接作用于病变部位,以增强杀菌作用,并刺激肉芽组织新生,一般作保留灌肠。

常用药物:

1)5%大蒜浸液100ml,每日1次,10~15次为一疗程;

2)0.5%~1%新霉素100~200ml,每日1次,10~15次为一疗程;

3)苦参合剂疗效较好,组成有苦参15.0g,蒲黄炭9.0g,白及6.0g,水煎至200ml,每晚睡前一次,14-30d为一疗程;

4)也可以在灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因氢化可的松25mg,或可提高疗效。其他可选用2%磺胺银胶悬液、锡类散悬液等;

(4)肠功能紊乱的治疗

可酌情用镇静解痉收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱,可给乳酶生或小剂量异丙嗪复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100~200ml保留灌肠,每晚1次,疗程10-14天;

(5)肠道菌群失调的处理

肠功能紊乱的治疗和肠道菌群失调,也可在细菌阴转后使用微生态制剂;并应调整饮食,补充多种维生素;还应限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc,肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生(含厌氧乳杆菌)4-6g,或枯草杆菌片剂,或枯草杆菌溶100-200ml(每ml含活菌3亿)灌肠,每晚1次,疗程2-3周,以促使厌氧菌生长,重新恢复肠道菌群平衡;培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群,前者成人3-5粒/次,后者2粒/次,皆每天2-3次;

(6)慢性菌痢的治疗效果尚欠满意,如有显著症状而大便培养阳性,则需隔离治疗。还应追查促使转为慢性的诱因,可能为寄生虫病胃炎等加杂症,对有关伴发病进行适当的治疗,鉴于慢性菌痢病程较长,其急性症状常有自然缓解倾向,因此,必须反复进行大便培养,才能判断治疗效果。

2.中毒性菌痢的治疗

(1)改善微循环

1)血管活性药物的应用

针对微血管痉挛应用血管扩张剂,采用山莨菪碱,成人剂量为10-20mg/次,儿童每次—0.5mg/kg,间隔10-15min,缓慢静注,直到面色好转,四肢末梢暖,呼吸循环衰竭纠正,即可延长给药时间,逐渐停药;如果病情恶化,可重复给药。如果用药10次后病情无好转,应分析原因,考虑增加剂量或换用其他药物;

还可以用阿托品,成人1-2mg/次,儿童每次-0.05mg/kg,注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定,轻症每隔30~60分钟肌注静脉注射一次;重症每隔10~20分钟静脉注射一次,待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药,一般用3-6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转,可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用。

2)扩充血容量,水电酸碱平衡

对于休克型,必须快速足量扩容,首先输给2∶1液(生理盐水2份,1.4%碳酸氢钠1份),成人500-1000ml,儿童20ml/kg,速度5ml/min以上,继以6%右旋糖酐,成人500ml,儿童10-15ml/kg(一次最多不超过300ml),静脉滴注,待血压升至正常并有尿后调整液体量及速度。若有酸中毒,可给5%碳酸氢钠滴入;脑型的病理基础是脑水肿,要予20%甘露醇,0.5-1.0g/(kg.次);纠正水与电解质紊乱 应补充失液量及钾、钠离子,但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿;

3)抗凝治疗

有DIC者采用肝素抗凝疗法,剂量及疗程同感染性休克;

4)肾上腺皮质激素的应用

氢化可的松每日-10mg/kg静脉滴注,可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢,成人200-500mg/日,一般用药3-5天;

5)强心治疗

有左心衰和肺水肿者,应给予西地兰等治疗;

(2)抗菌治疗

抗菌药物治疗同急性菌痢。采用庆大霉素阿米卡星氨苄西林静脉注射,剂量、用法同急性菌痢,中毒症状好转后,按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或诺氟沙星口服,总疗程7-10天。氟喹诺酮类静脉针剂头孢哌酮也可使用;

(3)高热惊厥的治疗

高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿,应用安乃近及物理降温,无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者,可给予亚冬眠疗法,以氯丙嗪与异丙嗪各1-2mg/kg肌注,必要时静脉滴注,病情稳定后延长至2-6小时注射一次,一般5-7次即可撤除,尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用,可降低组织耗氧量,抑制血管运动中枢,可使小动脉小静脉扩张,从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮(安定)、水合氯醛巴比妥钠;

(4)呼吸衰竭的治疗

应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法,可应用甘露醇或山梨醇、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护,气管插管或应用人工呼吸器;

3.急性菌痢的治疗

(1)一般治疗

一般治疗原则是防治水电解质及酸碱平衡紊乱。

病人应予胃肠道隔离,饮食一般以流体或半流体为宜,忌食多油或刺激性的食物。

恢复期中可按具体情况逐渐恢复正常饮食。有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时,则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注,注射量视失水程度而定,以保持水和电解质平衡。有酸中毒者,酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷,忌用显著抑制肠蠕动的药物,以免延长病程和排菌时间。这类药物虽可减轻肠痉挛和缓腹泻,在一定程度上可减少肠壁分泌。不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或粘液脓血便患者,应避免使用,以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂度冷丁可待因吗啡樟脑酊、苯乙哌啶盐酸氯苯酰胺等;

(2)抗菌治疗

1)氟喹酮

主要作用于细菌DNA促旋酶,具杀菌作用,无毒副作用,已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育,学龄前儿童忌用。成人用法如下:

吡哌酸每日g,分3次口服,疗程5-7天;

诺氟沙星每日~800mg,分~3次口服,疗程5-7天;

依诺沙星氧氟沙星环丙沙星每日皆为600mg,分2次口服,疗程3-5天;

阿米卡星0.2-0.4g,2/d,肌肉注射;

2)磺胺类药

磺胺药痢疾杆菌抗菌活性,如与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用,则有协同效果。

用法用量:复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片剂,每天2次,每次片,儿童酌减,疗程一周。有严重肝病、肾病、磺胺过敏白细胞减少症者忌用;

3)抗生素

由于氯霉素四环素族等抗痢疾杆菌活性差,耐药菌株日趋增多,因而在广泛应用抗生素的某些大城市中,不宜以氯霉素或四环素族作为急性菌痢首选药物,但在农村地区仍可使用;

痢特灵对本病仍有效,但呕吐等副作用较大,部分人不能口服者,可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素,尽量口服给药;庆大霉素的剂量为160~240mg/d,分2次肌注,小儿每日~5mg/kg,分2次肌注;卡那霉素的剂量为1~1.5g/d,小儿为每日~30mg/kg,分2次给药;氨苄西林的剂量为2~6g/d,小儿为每日~100mg/kg,分4次给药。疗程均为5~7天。必要时,可加用TMP0.1g,每日2次,以增加疗效;

4)其他药物

小檗碱0.5g,2/d,儿童10-12mg/(kg.d),口服,与氟喹酮类药物联合应用,可提高后者的疗效。病情严重者及多重耐药菌可予第三代头孢菌素。抗菌药疗程一般为3-5d。

暴痢的护理

急症痢疾的病因,多为外感湿热疫毒之气,内伤于生冷不洁之食,损及脾胃、肠腑,致湿热蕴积,脏气受阻。湿热疫毒之气,交蒸于内,蒸灼肠道,脉络受伤,气血凝滞,化为脓血。医学教育.网收集整理其中,感于疫毒者,发病更为急重,热毒炽盛可蒙蔽清窍,动风惊厥,甚至可出现外脱内闭之危候

暴痢吃什么好?

痢疾食疗

1、组成:独头大蒜、黄连各等份。用法:共为细未,米糊为丸。每服3~6 克,1 日3 次。

2、组成:酸石榴皮30 克、红糖50 克。用法:先煎石榴皮取汁,调入红糖温服,每天1~2 次,连服数天。

3、组成:紫皮大蒜50 克、糖浆适量。用法:大蒜去皮捣如泥状,浸入100 毫升温水中2 小时,纱布过滤,加入半量糖浆。成人日服80~100 毫升,分 次服,儿童日服15~40 毫升,分 次服。

4、组成:茶叶10 克、山楂60 克、生姜3 片。用法:水煎冲糖服用,每日 剂,分~3 次服完。主治:痢疾及细菌性食物中毒

5、组成:青茶叶15~20 克。用法:泡茶饮用,病重者可加糯米30 粒,盐少许一起用锅炒至黄,加水煎熬,使味苦咸,可将汁水一起服下,每日 次,轻者服2 次,重者服2~4 次。

6、组成:茶叶15 克、马齿苋50 克、红糖30 克。用法:水煎代茶饮,连服3~8 天。

7、组成:绿菜5 克、生姜10 克、乌梅肉30 克。用法:乌梅剪碎,生姜细切,与茶共放保温杯中,以沸水冲泡,盖浸半小时,再加红糖适量,趁热顿服,每日 次。补充:对阿米巴痢疾也有疗效。

8、组成:绿茶、金银花各10 克,玫瑰花陈皮各6 克,茉莉花甘草各3 克。用法:沸水浸泡盖密10~20 分钟后可饮,每日分~5 次频饮之。小儿用量酌减。

9、组成:茶叶9 克、白葡萄汁60 毫升、生姜汁10 毫升、蜂蜜30 克。用法:茶叶水煎1 小时取汁100 毫升,与其他各汁混合1 次服用。

10、组成:绿茶100 克、白酒25 毫升。用法:绿茶加水700 毫升,煮沸20 分钟去渣,浓缩至75 毫升,待冷后加入白酒。每4~6 小时服1 次,每次 毫升,治愈为度。

11、组成:酸石榴2 个、蜂蜜30 克。用法:石榴捣烂取汁,与蜂蜜调匀,温开水冲服。每天2 次,连服数天。

12、组成:生萝卜、米醋、白糖各适量。用法:削去萝卜表皮,用凉开水冲洗后切成薄片,加入米醋和白糖各适量,拌匀食用,每日 次。

饮食原则

饮食应容易消化,富含营养,水分充足,无刺激。并少食多餐。

饮食宜忌

1.急性期腹痛呕吐明显,应采用清淡流质饮食,可给浓米汤,5-10%的炒面粉糊及藕粉、淡果汁、菜汁、淡茶水等。禁食牛奶、豆浆及浓甜饮料。

2.好转期,呕吐止,便次减少,可进食富于营养的流食或低脂无渣半流质饮食,如牛奶、豆浆、蛋羹、蛋汤、去油脂的肝泥汤或肉泥汤等。一日进餐4-5次,饮用酸奶,于病更益。

3.恢复期,排便已基本正常。宜进食容易消化的半流质饮食或软饭,烹调仍以碎、细、软、烂易消化为好。多食紫皮大蒜,可吃生苹果泥,但应限制其他水果。避免过早地进食生冷、坚硬、油腻、油炸食品及辛辣刺激性食物。禁食含粗纤维素多的和容易产生肠胀气的食物,如芹菜韭菜、黄豆芽、粗粮,番薯马铃薯、萝卜等。

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