慢性肾衰

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慢性肾衰竭(图1)

慢性肾功能衰竭又简称慢性肾衰,是由多种慢性疾病引起肾脏损害和进行性恶化的结果,使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症群。是威胁生命的重要病症之一。慢性肾衰的终末期,人们往往又称为尿毒症

目录

疾病病因

引起原因

慢性肾衰竭(图2)

各种慢性肾脏疾病均可导致肾功能进行性减退,最终发展为慢性肾功能衰竭。有原发性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病遗传性肾炎多囊肾等;继发于全身性疾病的有狼疮性肾病、糖尿病肾病高血压小动脉硬化症、节性多动脉炎肾病、多发性骨髓瘤肾病、各种药物和重金属所致的肾脏病等;尿路梗阻性肾病如结石、前列腺肥大、神经源性膀胱尿道狭窄等。我国以慢性肾小球肾炎占第一位,其次是慢性肾盂肾炎。但继发性肾脏病变比例有上升趋势。在西方国家,近年来在慢慢能功能衰竭血液透析治疗中统计,糖尿病肾病占第一位;高血压肾小动脉硬化肾病占第二位;而慢性肾小球肾炎降到第三位。  

主要病因

归纳其主要病因如下:

肾脏解剖图

(1)各型原发性肾小球肾炎是导致慢性肾衰的主要原因,占第一位。如链球菌感染肾炎、膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。

(2)继发性肾小球肾炎,如狼疮肾、紫癜肾及亚急性感染性心内膜炎引起的肾脏病变等。

(3)慢性肾脏感染性疾病,如慢性肾盂肾炎引起慢性肾衰的发生率仅次于原发性肾小球肾炎,占第二位。另外还有肾结核亦可导致慢性肾衰。

(4)代谢病,如糖尿病性肾病痛风肾、肾淀粉样变等,其中糖尿病性肾病引起的慢性肾衰的预后最差。

(5)长期高血压及动脉硬化也可导致肾功衰竭。

(6)慢性尿路梗阻,如肾结石、双侧输尿管结石、前列腺肥大、尿道狭窄及肿瘤等。

(7)先天性肾脏疾病,如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。

由此可见,诸种病因均可导致慢性肾功能衰竭,因而积极治疗原发病,对于避免或延缓慢性肾功能衰竭的到来是极为重要的。另外我们在临床上也观察到部分患者一发病就呈现慢性肾衰,其病因病史不清,通过各种理化检查后也难以确定,对于这种情况可以考虑为慢性肾炎呈隐匿经过而发展为慢性肾衰的可能性较大。  

影响因素

大多数慢性肾功能衰竭都是由慢性肾小球肾炎发展而来的。慢性肾炎,不管是原发性的,还是继发性的,如果久治不愈,就会逐渐加重,最终将发展演变成为慢性肾功能衰竭。而一旦发展到慢性肾功能衰竭阶段,病情将会急转直下,迅速恶化,直至演变成为终末性尿毒症,终至死亡。那么有没有办法将病情发展阻断在慢性肾炎阶段,不使其发展演变为慢性肾衰呢?换句话说,如果能够寻找到一种治疗慢性肾小球肾炎的方法,使慢性肾炎患者恢复健康,就能极大地减少慢性肾功能衰竭的发生率。只要我们深入地了解慢性肾小球肾炎的发生发展规律,了解对慢性肾炎的发展演变产生影响的诸多因素,并采取有效的应对措施,我们就能做到这一点。

影响慢性肾炎发生发展的主要因素有哪些呢?

感冒感染:慢性肾炎是一种免疫性疾病,常常由感冒或感染性疾病所引发。当外来的抗原细菌病毒)侵入人体后,人体动员其防御系统,产生抗体与之结合,形成抗原抗体免疫复合物。这就是机体的免疫反应。抗原抗体免疫复合物随着血液循环流经肾脏时,沉积在肾小球的特定部位,破坏了肾小球的通透性,造成白蛋白、红血球等大分子物质从尿中流失。在慢性肾炎的漫长病程中,每发生一次感冒或感染,这种能导致肾小球损害的免疫反应过程就重复发生一次。而这种反复发生的免疫反应将会造成肾小球的大量损毁,促使慢性肾炎向慢性肾衰转化。(对策:积极锻炼,增强抵抗力,勿令上火,防止感冒和感染。)

饮食因素:当慢性肾小球肾炎发生后,受损肾小球的滤过膜就好比一张破损了的筛子,满目疮痍,不堪重负。在这种情况下,如果进食大量高蛋白食物,就会加重肾脏负担,促使尿蛋白加速流失。长期大量地进食高蛋白食物,会使肾脏持续处于超负荷工作状态下,难以得到休息和修复,促使病情逐渐加重。当病情发展到肾功能不全时,进食大量高蛋白食物,会促使血肌酐尿素氮迅速升高,加速病情恶化。(对策:合理安排饮食,避免进食大量高蛋白食物)

药物因素:大多数药物在体内代谢后都要经由肾脏排泄,而某些药物会对肾脏产生损害。这些药物可称为肾毒性药物。即使一个素身体健康的人,如果服用了肾毒性药物,也有可能对肾脏造成损害,并导致发生肾功能衰竭。如果一个慢性肾炎患者服用了肾毒性药物,那么,慢性肾功能衰竭的到来就是不可避免的了。临床常见的肾毒性药物主要有庆大霉素卡那霉素四环素族先锋霉素类,以及抗痨药物等。具有肾毒性的中药有关木通防己等,以及含有关木通、防己的中成药。(对策:对于具有肾毒性的中西药物,都应坚决禁用。)

高血压:慢性肾小球肾炎过程中可能会继发高血压,称为肾性高血压原发性高血压可导致肾脏损害。长期高血压导致肾炎加重。因为高血压时,微血管长期处于痉挛和硬化状态下,造成肾脏缺血肾小球硬化,是导致肾脏萎缩和肾功能衰竭的重要原因。(对策:坚持服用降压药,把血压控制在适当水平。)

高血脂血液的高凝状态:在慢性肾小球肾炎的发病过程中,常常伴见高脂血症,如甘油三脂胆固醇含量增高。血脂过高时就称为乳糜血症。高脂血症会加重肾小球微血管的组织损害,严重影响病变肾脏的修复。慢性肾炎的另一种伴随病证是血液的高凝状态,血液粘稠度增加,血小板易于聚集,直接导致微循环障碍,造成肾小球微血管堵塞,肾脏血流灌注不足,是肾脏病变趋向恶化的又一因素。(对策:合理的均衡饮食,积极的运动锻炼。)

精神状态的影响:任何躯体疾病的进程都会受到患者精神状态的影响。良好的精神状态能够促使疾病向愈。反之,精神状态的低下会导致疾病恶化。慢性肾炎和慢性肾衰时,如果患者长期处于一种焦虑、恐惧、忧愁、紧张的情绪中,会降低自身免疫力,促使血压升高,导致病情恶化。(对策:树立信心,调整心态,达观向上,快乐生活。)  

临床表现

慢性肾衰临床表现颇为复杂,可累及身体各脏器、每个系统和代谢,分类描述。

(1)消化系统胃肠道表现是最早和最常见的症状食欲不振上腹饱胀、恶心呕吐腹泻,舌和口腔粘膜溃汤,口有尿臭味,可有消化道出血等。与体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠及口腔粘膜,以及水、电解质、酸碱代谢紊乱有关。

(2)心血管系统:可有高血压、动脉粥样硬化,尿毒症心包炎心肌病心律失常心力衰竭

(3)呼吸系统:出现酸中毒深而大的呼吸,尿毒症支气管炎胸膜炎胸腔积液,尿毒症肺炎

(4)血液系统:尿毒症的贫血为正色素、正细胞性贫血,可有出血表现为皮下出血鼻衄月经过多,严重时颅内出血白细胞可有粒细胞或淋巴细胞减少中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱,导致急性炎症反应减弱,易发生感染。

(5)神经系统肌肉系统:早期可有精神病状:注意力不集中、疲乏、失眠晚期出现性格改变,抑郁、记忆力减退、淡漠,尿毒症期常有精神异常、谵妄幻觉抽搐昏迷等。周围神经病变,有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、肌肉无力感觉障碍、有末梢神经炎表现及腿不安综合征。周围神经病变与中分子物质潴留有关。

(6)皮肤症状:面部肤色深而且萎黄,轻度浮肿感称为尿毒症面容。肤干燥无光泽、有时可见到尿素霜,皮肤搔痒可见到抓痕或感染为尿毒症皮炎,因尿素霜和钙盐在皮肤中沉积引起。

(7)肾性骨营养不良症(肾性骨病):因尿毒症而使骨骼发生改变,常见的纤维性骨炎骨软化症状、骨质疏松症骨硬化症。患者常有骨酸痛及行走不便。

(8)内分泌失调:患者在感染时,可发生肾上腺皮质功能不全;血浆肾素正常或升高;活性维生素D降低;红细胞生成素降低;胰岛素、脂高血糖素甲状旁腺素等可作用延长。性功能常发生障碍,男性性欲缺乏和阳痿,女性性欲较差,闭经不孕

(9)代谢失调:体温调节功能异常故体温过低基础代谢率下降,糖耐量代谢异常高尿酸血症,可有高脂高症,机体蛋白质不足。

(10)水、电解质和酸碱平衡失调脱水可因呕吐、腹泻、夜尿多尿等引起。水过多因饮水或补液过多。低血钠、高血钠、低血钾和高血钾与尿量和饮良等有关。低钙血症高磷血症高镁血症肾衰磷排泄减少引起低钙。代谢性酸中毒因酸性代谢产物排除障碍;肾小管分泌氨离了障碍及制造铵的能力降低引起。酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一。

(11)易并发感染:因机体免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力降低等因素有关,是尿毒症死亡原因之一。  

可逆因素

慢性肾衰竭(图3)

慢性肾功能衰竭发展过程中有许多因素可加重肾衰的进程,这些因素通过正确、及时的处理,可以得到纠正,使肾功能得到相应的改善,我们将这些因素称之为可逆因素。临床上常见的可逆因素有:

(1)感染:以呼吸道泌尿道感染为最常见。

(2)泌尿道梗阻:以尿路结石、前列腺肥大为最常见。

(3)血压增高:这是慢性肾衰最常见的症状,但持续过高的血压会影响肾功能。降压治疗可以不同程度地改善肾功能。

(4)不恰当的使用肾毒性药物:如氨基糖式抗生素、非类固醇性抗炎药等。

(5)细胞外液丢失:如恶心呕吐、腹泻、过度利尿及水分摄入不足等。

(6)饮食不当:如进食过量蛋白质。

(7)过度劳累。

(8)电解质紊乱:如低钙、低钾或高钾。

(9)原发病:如狼疮性肾炎经过适当治疗,肾功能可以改善或逆转。

(10)药物过敏。  

发生机制

肾功能衰竭图解

尿毒症毒素学说:已知尿毒症患者体内有200多种物质的浓度高于正常人,一般认为具有尿毒症毒性作用的物质约有20余种。首先提出的是小分子含氮物质(分子量〈500道尔顿〉,如尿素、胍类、胺类、酚尖和吲哚类等代谢产物引起悄毒症的症状和体征。以后又提出中分子(分子量在500-5000道尔顿)发病学说,其次是大分子物质(5000~50000道尔顿),如生长素、胰岛素、胃泌素、肾素胰高血糖素甲状旁腺激素(PTH),降钙素等,这些物质在体内浓度增高,给机体造成一定的损害。

(2)健存肾单位学说:慢性肾衰时,一部分肾单位遭到破坏失去功能,而残存的肾单位进行代偿,肾小球和肾小管加倍工作才能维持人体内环境的平衡,但肾实质疾患才破坏继续进行,健存肾单位越来越少,最终出现肾衰竭临床表现。

(3)矫枉失衡学说:慢性肾衰时,造成机体代谢失衡,为了矫正这种失衡又出现了新的不平衡,如慢性肾衰时,为了矫正血磷过高和血钙过低,甲状旁腺激素分泌增加导致肾性骨病,这就是矫枉失衡学说。

(4)肾小球高血流动力学学说:认为高灌注、高滤过和高压力等代偿性变化是导致肾小球硬化和肾单位进行性毁损的重要原因。肾小球内压增高可使毛细血管壁张力增加和小动脉壁增厚,引起缺血和内皮细胞损害,系膜细胞基质增生。并诱发血小板聚集凝血,促进残余肾小球高代谢代偿性肥大,继而发生硬化。动物实验和临床研究均证明控制体循环高血压及肾小球压,能有效延缓慢性肾衰的进展。

慢性肾衰竭(图4)

(5)肾小管高代谢学说:近年研究,已明确慢性肾衰的进展与肾小管间质损害的严重程度密切相关。在慢性肾衰时残余肾单位的肾小管,尤其是近端肾小管代谢亢进,致细胞内钙流量增加,氧自由基产生增多,引起肾小管损害、小管间质炎症、基质增生和肾单位功能丧失。

脂质代谢紊乱;众所周知,慢性肾衰患者大多存在脂质代谢异常,低密度脂密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯升高,但只有最近才注意到血脂变化在慢性肾衰进展中的作用。高脂血症特别是LDL和高胆固醇可激活单核巨噬细胞,促进其向皮下迁徙、聚集、并释放生物活性介质,LDL和氧化的LDL能与系膜细胞膜上的受体结合产生毒性作用,降低细胞膜流动性、刺激巨唯恐细胞释放多肽生长因子前列腺素等介质。此外,高血脂使血粘滞度升高、循环动力学异常和高血压,促进凝血、血栓形成炎症反应加重肾小球损害和硬化。

(7)多肽生长因子和细胞因子学说:近年细胞分子生物学的研究表明系膜细胞、巨噬细胞、血小板和内皮细胞等产生多种多肽生长因子如转化生长因子表皮生长因子、胰岛素生长因子和血小板源性生长因子等以及细胞因子如多种白细胞介素肿瘤坏死因子等,加速系膜外基质增多、肾小球肥大和硬化。亦可诱导产生过多的氧自由基和炎症介质,促进肾小球内凝血,血小板聚集和纤维蛋白沉积等。有关多肽生长因子和细胞因子在肾脏病中的作用是九十年代研究热门课题。  

病情分期

慢性肾衰分以下四期;

慢性肾衰竭(图5)

(1)肾功能不全代偿期:肾单位损害未超过正常的50%(GFR50~80ml/min),无氮质代谢产物潴留,BUN(<7.1mmol/L),Scr(<177μmol/L)维持正常水平,临床上无症状。

(2)肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期):肾单位受损,剩余肾功能低于正常之50%(GFR50~20ml/min),BUN上升,超过7.1mmol/L,Scr达186-442μmol/L,临床出现乏力,轻度贫血、食欲减退等周身症状。

(3)肾功能衰竭期:GFR20-10ml/min,BUN17.9-18.6mmol/L,Scr451-707μmol/L,病人出现贫血、代谢性酸中毒、钙、磷代谢紊乱、水电解质紊乱等。

(4)尿毒症期:GFR在10ml/min以下,BUN在28.6mmol/L以上,Scr达707μmol/L以上。酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。  

发病机理

慢性肾功能衰竭是各种原发性或继发性肾脏疾病的最后终级,其发展虽然缓慢,但却是不可逆的,进行性的。自60年代以来,众多学者对其病程进展的原因做了大量的研究,提出了不少学说,如Bricker1960年提出了健存肾单位学说。1982年Brenenr等提出了肾小球高滤过学说,1988年

Schrier等提出了肾小管高代谢学说,近年来又发现脂质代谢和尿蛋白与肾小球硬化有关。

通过“同位素示踪技术”和“放射性核技术”对肾病进行更广泛深入的实体研究终于发现,引起慢性肾功能衰竭的最根本原因是:肾小管-间质性损害。它是各种慢性肾脏疾病的共同归属,是引起慢性肾功能衰竭的主要原因。

肾间质纤维化与中医的湿热内蕴,瘀阻肾络的病理变化的认识相同,贯穿于肾脏病发生发展的整个过程。  

检查诊断

反映肾功能的主要检查指标有以下几种:①内生肌酐清除率;②血尿素氮;③血肌酐;④血红蛋白和红细胞数;⑤尿比重;⑥尿渗透压;⑦尿酚红排泄试验等。

其中以前3种最为重要。内生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐的指标主要反映肾小球的滤过功能,慢性肾衰的贫血是由肾实质损伤所导致的,其程度与肾功能的损害程度相平行。而尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压是检查肾小管功能的主要指标,直接反映肾脏的浓缩功能。

慢性肾功能衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病基础上缓慢出现的肾功能减退,直至衰竭的一种临床综合征(也就是说只要能引起肾脏器质性改变的全身或局部病变最终都能发展到肾功能衰竭),主要的表现就是肾功能减退,代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡失调,导致肾脏不能维持人体内环境的稳定。

引起慢性肾功能衰竭的病因比较复杂,在原发性肾脏病中,最常见的是慢性肾小球肾炎占慢性肾功能衰竭总发病率的半数以上(约50--70),慢性肾盂肾炎约占四分,还有其他原因引起的肾动脉硬化等;继发性肾脏疾病中,常见于糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病、痛风性肾病等。

慢性肾功能衰竭按照肾功能损害的程度,分为四期,第一期肾功能不全代偿期(临床中以血清肌酐在133--177为诊断要点,这一期可能患者没有症状);第二期,是氮质血症期也称肾功能不全期和肾功能不全失代偿期,此期的血肌酐一般在186--442;第三期为肾功能衰竭期,Cr在451--707之间;第四期,尿毒症期,Cr超过707。  

治疗方法

临床治疗

一、积极治疗原发病不使用损害肾脏药物,及时去除诱发因素(如感染、发热、出血、高血压等),常可使病情恢复到原有水平。

二、延缓慢性肾衰的疗法

透析疗法(图1)

(一)饮食疗法①蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整,一般采用低蛋白饮食,但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白,如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物性蛋白质的摄取。②高热量,每日不少于125.5kJ/kg体重。③补充维生素。④饮水量应视具体情况而定,尿量在每日ml以上。又无水肿者不应限水。⑤钠盐不必过分限制,因储钠功能减退,尿中有钠盐丢失。⑥少尿者应严格限制含磷含钾的食物。

(二)必需氨基酸疗法口服或静脉点滴必需氨基酸液,成人每日-23g。凡用该法应忌食含非必需氨基酸丰富的食物,并进食低量优质蛋白(每日g/kg体重),以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸,继而与必需氨基酸合成人体蛋白质,从而达到降低血尿素氮的目的。

(三)钠扩容后利尿疗法即先服碳酸氢钠3g/d,(如患者已有水钠潴溜者,不必先服碳酸氢钠),然后给予速尿,开始用量为100mg/d,静注,使每日尿量达2000ml左右,否则,速尿量每日加倍,直至达到上述尿量为止,但每日速尿总剂量不宜超过1000mg,如速尿每次超过200mg,应加入葡萄糖液内静滴。

(四)血管活性药物的应用多巴胺20mg,酚妥拉明10mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴,滴速1ml/分,每日1次,共7次。可改善肾血流,尿量增加,促进尿素氮排出。

(五)口服氧化淀粉20-40g/d,可使肠道中尿素与氧化淀粉相结合而排出体外,1-2周后,血尿素氮可下降30%左右,因其有头晕、恶心、腹泻等副作用,目前多用DASC(白蛋白涂饰氧化淀粉制剂),该制剂副反应轻微。

(六)中药大黄10g,牡蛎30g,蒲公英20g,水煎至300ml,高位保留灌肠每日-2次,患者腹泻每日控制在3-4次为宜,促进粪氮排出增加。

三、纠正水、电解质平衡失调

(一)脱水和低钠血症,尿毒症病人容易发生脱水和低钠血症,特别是长期食欲不振,呕吐和腹泻者,更是如此,一旦发生,应及时补充。但要注意对水、钠耐受的特点,补充不应过量,以免引起高钠血症水中毒

(二)低钾血症高钾血症尿毒症病人的血钾一般处在正常的低值,但使用利尿剂后,则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸橼酸钾补充,只有在紧急情况下,才需要静脉滴注补钾,无尿或使用保钾利尿剂后,则可引起高钾血症,其紧急处理方法,见《急性肾功能衰竭》。

透析疗法(图2)

(三)低钙血症和高磷血症口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可以使低血钙改善。当发生低钙搐搦时,应静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10-20ml,加以纠正。口服4%氢氧化铝凝胶15-30ml,每日-4次,可抑制磷从肠道吸收使血磷降低。维生素D(特别是活性高的1.25-(OH)2D3)可帮助提高血钙水平和改善肾性骨营养不良症。

四、对症处理有高血压者,应限制钠盐摄入,并适当给予降压药物,控制高血压。伴有严重贫血者应补充铁剂,并输少量鲜血,以静注或皮下注射促红细胞生成素为最佳,一般使用50u/kg,6-8周后,当红细胞压积上升30-40vol%后,改为维持量(25u/kg),在应用过程中,可因红细胞增加,而使血液粘稠度增加,血管阻力增加,使血压升高,宜注意。并发肾性骨病者、应适量补充钙剂及维生素D或1.25羟D3(罗钙全),如血钙升高而病情无好转,应探查甲状旁腺,如有腺瘤应切除。

五、血液净化疗法是用人工方法部分代替失去功能的肾脏,以维持患者生命。常用方法有血液透析和腹膜透析。(具体方法与适应征见附:血液净化技术)

六、肾脏移植将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人,是一种理想的治疗方法,自从本世纪中期开始作肾脏移植疗法以来,已经取得了很大的进展,我国亦已积累了不少经验。随着免疫抗排异研究的不断进展,肾移植将成为一种有效的治疗措施。  

常规治疗

各种肾病都有发展为肾功能衰竭的可能,而尿毒症是由肾功能不全发展而来的,所以对肾功能衰竭--尿毒症的早期治疗是很重要的。目前从临床来看,西医对肾功能衰竭--尿毒症的治疗多采用透析和肾移植的方法,由于透析容易产生依赖,只能是维持,达不到治疗的目的,医采用中药治疗肾功能不全,尿毒症。一方面费用低,痛苦小,无毒副作用,另一方面更重要的是不产生依赖。尤其对肾功能不全的治疗,恢复肾功能,改善肾功能结构形态的变化更为理想。不至于束手无策,使病情不断发展为肾功能衰竭--尿毒症。即使是尿毒症期也不一定非透析或肾移植不可。采用中药治疗。往往可取得理想的疗效。

西医治疗尿毒症的基本方法和效果

目前西医治疗尿毒症主要采用血液透析、腹膜透析和肾脏移植进行治疗。对尿毒症患者的症状采用对症治疗。如:尿毒症患者轻度恶心、呕吐可通过饮食疗法减轻,严重者可用胃复安5~10mg口服,每日3次或肌肉注射;或氯丙嗪12.5~25mg,每日3次,口服或肌肉注射。采取肾移植治疗尿毒症,成功率还不是太高,以及排异现象一时还难以彻底解决,再加上费用的昂贵,往往使患者望而却步。如果一味地被动等待单纯性的透析,会造成患者丧失治疗信心,血透就会越来越频繁,进而终生依赖的后果。

尿毒症患者如果已经开始血液透析,要想再摆脱掉,在传统西医认为几乎是不可能的,但事实却不尽如此。因为每个人的原发病不一样,导致出现尿毒症的原因及诱因也不完全一样。如果能采取有效的办法治疗原发病去除诱因,摆脱血透是完全可能的。往往尿毒症患者一旦进入血液透析,首先从思想上败下陈来,意志消沉,机械地去等待下一次血透,不但耗资巨大,而且饱受穿刺痛苦和折磨,也不再去寻找摆脱血透的办法,很多患者在血透前,多是病情长期稳定,血肌酐、尿毒氮也相对稳定,并未到非透析不可的程度,残存的肾功能部分仍很可观,但往往由于感冒、发烧肺部感染、腹泻肠炎、泌尿感染、高血压控制不良,外伤或是与别人发生纠纷情绪激动,或者工作疲劳未注意休息等情况,导致病情发生恶化而进入透析的。

对于此种情况,如能采取科学的治肾中药配合有丰富临床经验的医生治疗,重新摆脱透析的机会还是很多的,究其原因就是本来你的肾脏功能并没有严重到非透析不可的程度,而是很多不良外界因素促使你提前进入了血透阶段,此时如果不抓住机会迅速治疗,去除不良因素,寻找一切可以恢复肾脏功能的治疗办法,那么到最后,就只有依赖透析了。

而对那些突发肾病、迅速进入血透的患者,应该查明原因,及时采取针对肾脏本身的特异性治疗,如能逐渐恢复肾功能,重新摆脱透析的可能性会非常大。

对那些肾功能缓慢下降,逐渐进入透析的病人,一旦进入血液透析,要想再摆脱,难度比较大,但您不能因此就失去希望,此时患者更不应放弃求治,就如很多摆脱了透析的病人所言,“只要有1%的希望,我也要付100%的努力”,才不致于长期依赖血透而遗憾终生,也往往是此类病人更能体验很多治肾办法的科学性及疗效。

如果能针对肾内免疫复合物、血管粥样硬化、肾小球硬化等肾小球内的坏死性物质进行有效的清除,促使病变的肾小球及受损肾组织产生超强的自我修复能力,那么您的肾脏功能就会一天天不断修复,摆脱透析也将成为现实。  

手术治疗

患有肾结石和轻到中度肾功能衰竭的患者的手术治疗能够减少透析/肾移植的需要。“轻到中度肾功能衰竭的患者显示了肾功能的最大改善,减少了透析/肾移植的需要。”  

饮食疗法

(一)急性肾衰蛋白质需要量计算

急性肾功能衰竭病人的蛋白质摄入量应该是既能满足机体需要,又不致产生过多氮代谢产物。可根据尿尿素氮计算尿尿素氮排出量(UNA)。

氮摄入量(g/d)=0.69×UNA(g/d)+3.3

UNA(g/d)=尿尿素氮(g/d)+透析液尿素氮(g/d)+体内尿素氮变化(g/d)

体内尿素氮变化(g/d)=该次测定血清尿素氮(g/L)-上次测定血清尿素氮(g/L)]×体重(kg) ×

0.6L/kg+[该次所测体重(kg)-上次所测体重(kg)×该次测定血清尿素氮(g/L)×1.0

(二)急性肾衰氨基酸注射液配方

静脉营养对蛋白质和电解质有特殊要求,蛋白质要少给,但质量要好,应包括8种必需氨基酸和组氨酸,有的配方中还应加上精氨酸,以减少氨的生成。专用急性肾功能衰竭氨基酸注射液配方

(三)静脉营养

静脉营养治疗要维持合适的氮热比值,每1g氮需要3.24MJ(800kcal),才能有效地降低血中尿素氮浓度,可限制输入液体量。减少分解代谢,使尿素形成减少,降低高血钾,减轻代谢性酸中毒。非高分解代谢病人少用透析疗法。降低感染易感性,增加存活率,使病人保持良好感觉。减轻氮质血症对心肌毒性作用,促进急性肾衰的缓解,缩短病程。

(四)食疗方

1)参元汤:人参(或西洋参)功能益气健脾桂圆肉功能养血安神;以人参6g加桂圆肉10枚,共煮内服,对慢性肾功能不全病人贫血、心悸怔忡者,有养血安神之功效。

2)参枣汤:人参(或西洋参)功能益气健脾,红枣功能健脾和胃,以人参6g加红枣6枚,共煮内服。对慢性肾功能不全病人贫血者,有提高血红蛋白作用。

3)小米、大枣赤小豆、山药(鲜)各适量,加水共煮成粥,熬时加适量食碱;经常服用;慢性肾功能衰竭病人贫血服用,有健脾利水、和胃养血的功效。

4)桑椹蜜膏:桑椹有养血补肾作用,蜂蜜可润燥养血,以鲜桑椹100g(或干品500g),浓煎,加蜂蜜250g收膏,用于慢性肾功能不全肾阴不足、失眠烦躁者。

5)五汁饮:鲜藕功能清热凉血、鲜梨功能清心润肺化痰,鲜生地功能清热凉血,生甘蔗功能助脾健胃,以上诸品各500g,切碎,以消毒纱布拧汁,用于慢性肾功能不全病人有鼻出血者,分-3次服完。  

预防对策

早期预防

各种病因的慢性肾脏疾患,往往呈现不可逆性进行性肾脏损害,直至发展成终末期肾衰。因此慢性肾衰的早期预防显的相当重要,所谓早期预防,又称“一级预防”,是指在慢性肾衰发生前对相关因素进行干预性治疗,具体包括以下几方面:

(1)避免或消除某些危险因素应用对肾脏有毒性的药物、严重感染、脱水、尿路梗阻(如结石、前列腺肥大症)、创伤等因素,往往可使原有肾脏疾病加重,肾功能恶化,促使肾功能衰竭发生。实际上,经常性的、高质量的随诊,可减少或避免这些危险因素发生,或及早发现并加以纠正。

(2)合理的饮食方案低蛋白、低磷和低脂饮食,对慢性肾脏疾病的肾功能保护作用已被得到实验室及临床的证实。目前强调为了预防慢性肾衰的发生,血肌醉在159.1微摩尔/升时就应该限制蛋白摄入量。

(3)应用血管紧张素转化酶抑制剂不仅能控制全身高血压,而且能纠正肾小球高灌注、高滤过状态,有延缓肾衰竭发生的作用。临床常用药物为卡托普利、洛丁新和利压定等。

(4)积极治疗原发病对各种急、慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎或可能累及肾脏的疾病(如高血压、糖尿病)积极治疗,防止慢性肾衰的发生。  

预防恶化

慢性肾炎病人究竟应该怎样防止肾功能恶化呢?大致可从生活、饮食、防止感染等方面来考虑。

慢性肾炎病人在发作期应卧床休息,特别是水肿明显或病情严重的病人,因为卧床休息,既能增加利尿,又能减少心力衰竭,高血压脑病等危险的并发症,从而不致使肾功能进一步恶化,在恢复期,应逐步增加活动,使肌肉逐渐恢复正常。因为久卧,可使体力减弱,抵抗力减退。必要时,采取一些增强体质的措施如广播操、太极拳等,以改善身体防御功能。

在生活方面,应经常注意气候的变化,室内及衣着应温暖,因为寒冷可引起肾小动脉痉挛,加重肾脏缺血,使肾功能恶化。另外,注意个人卫生,保持皮肤清洁,以减少脓皮病的发生。同时,应注意防止呼吸道感染,包括咽峡炎扁桃体炎等。

去除慢性感染性病灶,如扁桃体炎、中耳炎鼻窦炎龋齿、齿醋脓肿等,应尽早清除。如有急性感染,或慢性肾炎反复发作与感染有关者,应及时用抗生素控制,一般可用肌肉注射普鲁卡因青霉素。或用清热解毒中草药煎服,以达到预防感染的目的。

慢性肾炎在活动期间的妇女,不宜怀孕,否则扩大的子宫压近肾静肪脉,影响肾小球滤过,使代谢产物不易排出,促使肾功能恶化。  

预防保健

1、健康人要保持心态平衡,心胸开阔、心情乐观的精神状态。

2、根据自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼和文化娱乐活动。

3、如果患了急性肾炎,要及早到正规医院诊治,不要听从小道消息乱投医,以免错过最佳治疗时机。治疗要彻底治愈;以防转变成肾功能不全、肾衰、尿毒症等。如果已转变为肾衰,也不要害怕,只要采用有效的中医药治疗,大部分病人还是可以临床治愈的。

4、慢性肾衰的营养治疗应该注意:

(1)未透析患者的营养治疗应该低盐、低蛋白的饮食。

(2)透析后的患者的营养治疗:应该进稍高于正常人的蛋白质饮食。再补充必须的氮基酸。此营养方法可以缓解慢性肾衰症状及某些并发症,纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒,减轻继发性甲状彦腺机能亢进,改善营养状况,延缓肾衰进展,再加上有效的中医药的治疗,会逐渐恢复肾功能,使严重损伤的肾脏逐渐自趋康复。  

生活禁忌

1、 忌食辛辣、海鲜、发物、豆类、豆制品、干果类及易上火之物。

2、 忌食鹿、牛、羊、鸡、鹅、狗、驴肉及其膏汤、骨头汤等。

3、 水肿病人宜低盐;无水肿者不忌盐;血尿为主者宜多饮水。

4、 适度锻炼,每日坚持散步。但要避免剧烈活动和过度疲劳

5、 预防感冒,避免受凉;不吃保健补品、补药,以防上火增重。

6、 务必树立信心,坚持治疗,调整情绪,保持心态平和、乐观。

7、 肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶,1个鸡蛋,1两瘦肉。

8、 保持大便通畅。每日排便2~3次为宜。方中若有大黄(另包),可根据排便情况自行

增减用量。

9、 高血钾者忌食高钾食品如海产品、蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑

、土豆、萝卜干、茶叶、酱油、味精等。

10、血尿酸高者尤其忌食动物内脏、虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类(包括菜豆)、菠

菜、芹菜等。

11、高血压者应服降压药控制血压;已服用激素者,应在医师指导下递减用量;有酸中

毒者应及时服小苏打纠正酸中毒。

12、禁用含有关木通、广防己青木香马兜铃等药的成药及汤剂。  

自我护理

1、卧床休息,平卧可增加肾血流量,提高肾小球滤过率,减少水钠潴留,轻度水肿病人卧床休息与活动交替进行,活动量要限制,严重水肿者卧床休息,并抬高水肿肢体以利于血液回流,减轻水肿。

2、饮食。限制水钠和蛋白质的摄入

(1)水盐摄入,轻度水肿尿量》1000ml/d,不用过分限水,钠盐限制在3g/d以内,包括含钠食物及饮料,如香肠、咸肉、罐头食品等,严重水肿伴少尿每日水量限制在1000ml内,进无盐饮食,用糖、醋、葱等调味口以增加食欲。

(2)蛋白质的摄入,低蛋白饮食可减缓肾功能损害的发展,严重水肿伴低蛋白血症患者蛋白质摄入,每日每公斤g,60%以上为优质蛋白,中轻度水肿患者每日蛋白质0.5-0.6/kg,60%以上为优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鲜牛奶等,摄入蛋白质的同时,必须有充足的热量摄入,每日-147KJ/kg。

3、保护水肿部位皮肤防止皮肤受损

(1)病人应穿宽抗柔软棉制品衣服,保持床铺平整干燥,经常翻身,避免骨突部位皮肤受压。

(2)定期用温水擦浴或淋浴,勤换内衣裤,饭前后漱口,每日冲洗会阴一次,保持皮肤清洁,防止感染。

(3)在不违反饮食原则情况下,尽量进食营养丰富的食物以提高机体抵抗力,有利于破损皮肤修复。

4、避免诱因。慢性肾病疾病,常因上呼吸道感染或其它部位感染过度劳累,情绪变化,食水盐过多等使病情加重,从而使水肿加重,应避免上述诱因,保持良好的心情及生活习惯,积极控制饮食,配合治疗护理,促进疾病的恢复。

(1)随着天气的变化及时增减衣服,防止感冒,避免去人群拥挤的公共场合。

(2)注意劳逸结合。

(3)树立战胜疾病的信心,保持乐观的心态,保持心性舒畅,建立良好的生活态度。

(4)经常与同事、朋友沟通,交流思想,防止过度压抑。

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