肾性骨营养不良

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肾性骨营养不良(renal osteodystrophy),由慢性肾功能衰竭导致的骨代谢病,表现为钙磷代谢障碍、酸碱平衡失调骨骼畸形,并可引起继发性甲状旁腺功能亢进。肾性佝偻病常由慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎肾结核肾肿瘤肾结石或先天性肾盂积水引起。由于肾小球遭到破坏,间质纤维化肾小管萎缩、尿浓缩功能降低、肾小球滤过率下降、肾小管的重吸收功能障碍,导致水和电解质平衡紊乱,结果出现脱水水肿酸中毒。在骨骼方面表现为骨软化纤维性囊性骨炎骨硬化骨质疏松等,也可发生骨外转移性钙化。铝的潴留也是引起肾性骨病一个重要原因。在肾功能不良的情况下,由透析液肠道吸收的铝会蓄积于体内,这点与肾性骨病的发病率相关系数较高。

目录

病理生理

肾性骨营养不良时可发生下列一系列改变,这些改变互相影响,使症状逐渐加重。

小肠钙吸收降低,尿毒症时,氧化磷酸化过程发生障碍,维生素D肾脏代谢产物──1,25-二羟维生素D3生成下降,线粒体的钙结合作用及细胞内的钙转运均受到影响,从而使钙吸收降低。

②对维生素D产生抵抗性,由于维生素D在肾脏的活性代谢产物的产生出现障碍,尿毒症时降钙素升高,能直接地或间接地使肾皮质无机磷浓度升高,也能抑制1,25- 二羟维生素D3在肾脏内的合成,血中和肠管可能存在一种抗维生素D因子(或称软骨钙化抑制因子,一种非透析性物质),骨与小肠反应性降低,结果肠钙吸收下降。对这种患者,即使给予大量维生素D,其症状也难以改善。

③继发性甲状旁腺功能亢进,由于肾小球滤过率降低,血清磷升高,血清钙降低,可刺激甲状旁腺增生。后者可抑制肾小管对磷的重吸收,结果尿磷升高。甲状旁腺激素可促进肠钙吸收,以维持正常的血清钙水平。

④磷潴留,当肾小球滤过率低于10ml/min时,尿磷排泄降低而血磷升高,低血钙继发甲状旁腺功能亢进使骨吸收增加,这也是血磷升高的原因。

⑤酸中毒,由于尿排泄H+障碍而使体液H+升高,引起代谢性酸中毒,而使骨钙释出。

临床表现

肾骨营养不良患者一方面有肾脏原发疾患的症状,表现如高血压蛋白尿、水肿、低蛋白血症尿频尿急发热等。如原患先天性肾疾患,则产生不可逆性生长抑制。儿童有尿毒症时,50%将发生生长迟缓,其原因是:①营养不良;②软骨细胞代谢紊乱;③甲状旁腺功能和维生素代谢异常。多年的慢性肾病还可引起不同程度的肾功能衰竭。血钙虽低,但因有酸中毒及低蛋白血症,离子钙维持在一定水平,故很少发生手足搐搦症

患者一旦有骨吸收增快,其症状与一般软骨病相似,可有骨痛、行走困难,甚至骨骼畸形。 X射线表现主要为骨质普遍脱钙,在儿童,长骨骺端有明显佝偻病征象,膝部尤为明显。由于继发性甲状旁腺功能亢进,也可表现为纤维性囊性骨炎或骨疏松症。患者可有假骨析,骨盆及四肢可出现畸形。有些患者还可表现为骨硬化,其脊柱呈模糊浓淡交替影象。

化验室检查

化验检查可发现多种异常。尿中有红细胞蛋白质,肾浓缩功能降低,尿比重下降血尿素氮升高。还可有贫血、低蛋白血症及pH降低。一般情况下,患者血清钙降低,血清磷升高,碱性磷酸酶升高,还可有低钠血症及高或低钾血症。尿钙及尿磷降低,尿羟脯氨酸升高。但在继发性甲状旁腺功能亢进时,血、尿中的钙磷可发生改变,患者血钙可正常或稍升高,尿磷也可升高。

病理学检查

组织病理学显示类骨质增多和出现纤维性骨炎,类骨质覆盖面和宽度及矿化延迟时间均增加,破骨细胞数目及骨小梁矿化骨吸收表面亦增加。有的类骨质可迅速矿化,骨形成率高;而骨形成率低者系由于类骨质形成和矿化两过程析离,后者所受障碍更加严重。

治疗

首先应治疗尿毒症。除一般治疗外,严重者可进行肾透析(见透析),但透析液中含钙量应掌握合适,一般含钙量以 1.5mmol/L为宜。严密控制钙含量可以纠正低钙血症,但不能改善肠吸收障碍,血浆甲状旁腺素还会继续维持在高水平。若透析液含钙量超过 1.5mmol/L ,则发生骨外钙化灶的机会增多。透析液含钙量偏低,血钙会进一步下降,继发性甲状旁腺功能亢进还会加剧。成功的肾移植可以纠正继发性甲状旁腺功能亢进,治愈尿毒症和肾性骨病。

治疗高磷血症,经常使用大剂量氢氧化铝柠檬酸铁铵,但应尽量避免使用铝凝胶剂,不使血磷降得过低,避免因磷潴留而加重骨软化。若体内有铝蓄积,用一种螯合剂──去铁敏(deferoxamine)可以移除,从而使骨软化得到改善。

对这类患者应给予大剂量钙剂,由于患者对一般维生素D产生抵抗,故宜用维生素代谢产物,如1-α羟维生素D3或1,25-二羟维生素D3,也可应用双氢速变固醇(AT10)以促进肠钙吸收。1,25-二羟维生素D3对甲状旁腺素的分泌有调节作用,一般当血钙升高、血磷降低后,继发性甲状旁腺功能亢进会自行缓解。个别发生自主性或三级甲状旁腺功能亢进者,则需施行甲状旁腺瘤切除术

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