糖尿病性肾病

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糖尿病性肾病(Diabetic Nephropathy,DN),是糖尿病最常见的并发症,也是糖尿病患者的主要死亡原因之一,是由于糖尿病引起的微血管病变导致的肾小球硬化症。临床表现蛋白尿水肿高血压肾功能进行性损害。开始可以是间歇性蛋白尿,以后逐渐加重变为持续性蛋白尿,由于长期的蛋白尿,以及糖尿病本身蛋白质代谢失调,可以出现低蛋白血症,可表现为肾病综合征,病情持续发展最终可发展为尿毒症。糖尿病患者出现的感染病变如肾孟肾炎肾乳头坏死大血管病变如肾动脉硬化,不属于糖尿病性肾病。

中医文献上虽无此命名,但据其不同病变阶段和临床表现,属于中医的“消渴”“水肿”“眩晕”“虚劳”“关格”等范畴。

一般人认为得了糖尿病除了容易发生各种感染如肺结核皮肤疖肿溃疡难愈合之外,还容易患冠心病心肌梗塞脑血管病脑血栓形成、脑溢血等,但对肾脏改变和它的严重性认识不足。这个问题,目前许多人已经进行了深入的研究,从肾脏的病理生理改变,到临床症状,以及它的危险后果,都有了全面认识。

糖尿病对全身血管都有影响,主要是促进血管硬化,使血管管壁有大量胆固醇等物质沉积,管腔变小,有的可能闭塞,医学上称为小动脉纤维化。肾血管同样也不会幸免于难,迟早也会发生一系列改变,进而出现肾脏病的许多症状,医学上称糖尿病性肾病。显然,它也是糖尿病的严重并发症。糖尿病性肾病又是尿毒症的重要原因之一,所以积极防治糖尿病,对预防尿毒症是极其重要的。

有人不理解糖尿病对肾脏产生的危害,主要原因是肾脏病变在早期很难诊断。已经有人做出统计,糖尿病病史10-20年者,其中50%发生糖尿病性肾病;病史在20年以上者,几乎100%发生肾病,可见应该充分重视糖尿病病人的肾脏改变。肾脏病学家认为,糖尿病对肾脏的危害有两个方面:一是肾脏容易发生细菌感染,如果有人经常发生尿痛尿频,小便中有许多脓细胞,反复发作,不容易治疗彻底,就应注意有否糖尿病的存在;另一方面是肾血管改变,波及肾小球肾小管、间质和血管。血管改变包括大血管如肾动脉、肾小动脉硬化和肾脏微血管病变,后者主要为肾小球硬化,包括三种类型,即弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化以及渗出性肾小球硬化。 临床上有哪些现象应该想到糖尿病性肾病,这是糖尿病患者所关心的。一般要特别注意以下几种改变。

(1)尿量增多:正常人每天尿量1500—2000毫升。患糖尿病后有三多现象,即多吃、多喝、多尿,尿量每日增加超过正常人。这是因为在早期肾小球滤过率增加,尿量也增多。这种现象可持续多年,病情进一步发展,尿量可减少一些,这与肾小球滤过率减少有关。

(2)尿中出现蛋白:这是糖尿病损害了肾小球等微血管所致,是非常重要的表现。原因是肾小球滤过膜的滤孔增大和原有的阴电荷丢失,结果使血浆蛋白容易滤过出来。尿蛋白现象早期呈间歇性,有人利用激发试验,即让糖尿病人运动以后再查尿蛋白,如果休息时没有蛋白尿,而在运动后出现了,或者运动后尿蛋白进一步增多,称之为运动性蛋白尿。这是很重要的诊断方法,简单而且可靠。不要轻视尿蛋白的出现。也有人做了这样的结论:凡糖尿病伴有蛋白尿者,5-10年内死亡率明显高于无蛋白尿者。更有人报告,青年型糖尿病如果出现蛋白尿,5年死亡率可高达35—72%。有人建议凡是糖尿病病人检查尿糖时,不要忘记查尿蛋白,是有一定道理的。

(3)出现肾病综合征:如果病人尿蛋白增多每日达3克以上,伴有低蛋白血症、明显的水肿和高脂蛋白血症,就是肾病综合征的表现。肾脏专家认为糖病病人一旦出现上述现象,预后险恶,会很快进入氮质血症。此时肾小球滤过率降低,尿蛋白反而减少,病情也更加危险。

(4)出现尿毒症:50—60%的青年型糖尿病患者伴有微血管病变,后期几乎都死于尿毒症。一般认为大量蛋白尿出现后2-5年,即进入尿毒症期。多数发生在患糖尿病后20年左 右。有人统计,凡尿素氮(BUN)>8.6毫摩尔/升(>24mg/dl)、肌酐(Cr)>176.8微摩尔/升(>2mg/d1),平均生存期为2.7年。因此,对糖尿病患者,经常检查肾功能,如Cr、BUN,具有重要意义。

(5)反复发作的肾盂肾炎:因为糖尿病病人尿中有大量葡萄糖细菌很容易生长繁殖,如果有尿潴留,细菌更容易生长;病人的抵抗力低下,使肾盂肾炎反复发作,因而难以彻底治愈。

(6)肾乳头坏死:这是一种非常严重的情况。肾脏血管硬化,血液循环不好,容易因缺血缺氧而引起组织水肿。一旦发生感染,形成炎症,治疗又不及时,可迅速发生组织坏死,病人出现血尿脓尿肾区绞痛,可进一步发展为脓毒血症、尿毒症,后果更加危险。

糖尿病性肾病的预防和治疗,最重要的是积极控制糖尿病,可以有效地预防微血管病变。有人提倡高磷饮食(二磷酸钙,每日6克),有利于红细胞释放氧,改善组织缺氧,对防治肾脏病微血管病变也有益处。另一方面,降低血压,控制各种感染,也很重要。

如果已经发生糖尿病性肾病,在控制血糖时,应首先选用胰岛素,但用量宜减少。Dseo可以口服,因半衰期长,所以应延长给药时间。要避免应用氯磺丙腮、双胍类如降精灵等。

长期大量蛋白尿,容易发生低蛋白血症,应给病人高蛋白饮食,或肌注苯丙酸诺龙,每周3次,每次25毫克。高血压的治疗。可选用可乐定甲基多巴敏乐定呱唑嗪等。利尿剂也可以降低血压。

一旦发生肾乳头坏死,应积极控制感染。晚期糖尿病性肾病,已出现尿毒症时,积极采取各种透析疗法非常重要,可以延长病人的生命。不卧床持续腹膜透析疗法被认为是治疗尿毒症的理想方法。肾移植也可采用,76%的病人可以存活7年以上,但术后并发症较多。

对于患糖尿病的病人来说,应积极控制糖尿病,降低血糖,预防感染,对出现的蛋白尿,要倍加注意,尽早进行控制。

一旦形成肾病,早期可采用腹膜透析疗法和血液透析,这对延长生命有着重要的作用。

糖尿病肾病晚期的治疗

糖尿病肾病晚期即肾功能衰竭期的治疗有保守治疗及特殊疗法。保守疗法包括饮食管理、纠正水、电解质紊乱酸碱平衡,对症处理等。特殊疗法包括透析疗法及肾移植治疗。保守治疗宜按病情需要减少蛋白质摄入、增加脂肪及糖类,增加维生素,必要时给予必需氨基酸疗法或给予必需氨基酸的底物即相应α-酮酸或羟酸,后者通过转氨基作用在体内使酮酸氨基化生成各种必需氨基酸,氨可取自非必需氨基酸,非必需氨基酸可由糖类代谢生成的底物和尿素分解生成的氨合成,从而利用体内潴留的尿素氮,继而使氮质毒素减少。

药物治疗

氧化淀粉 尿毒清 尿毒清是丹参川芎柴胡黄芪甘草等组成的复方制剂,比单味药大 、丹参、川芎更有效,它可与尿毒素结合而起解毒、排毒及降解毒物的作用。有保护细胞完整性及清除氧自由基的作用,对合并有尿蛋白增加者,可加用雷公藤制剂。尿毒清是治疗慢性肾功能衰竭可选择药物之一,虽不能替代透析疗法,但可延缓透析时间,减少透析次数。

透析疗法:腹膜透析:腹膜是一种天然的半透膜,依靠腹膜的弥散渗透和超滤作用来达到治疗目的。水分、电解质、尿素氮、肌酐、尿酸等可以从腹膜透析出来,应用腹膜透析可抢救高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒感染合并的急性肾功能衰竭,能迅速消除体内的水、钠潴留,降低血钾,解除尿毒症症状。对于糖尿病肾病所至的肾功能衰竭病人用腹膜透析疗法可适当地开放饮食。腹膜透析可使中分子量物质清除率较高,能较快地令病人的血生化慢慢正常。精神、体力、食欲等迅速改善。腹膜透析无绝对禁忌症,常见的并发症是腹膜炎皮肤出口处漏液以及透析管移位、扭曲、堵塞等。  

食盐标准

3~5期的糖尿病肾病患者会逐渐伴有高血压症状,因此要严格掌握限盐的标准。

糖尿病肾功能不全者,食盐的摄入量每日要在2克左右。

这个摄入标准无疑会让菜肴淡一些,没有味道,特别是对于“口重”的人来说,饭菜确实有点难以下咽,容易造成食欲下降,影响营养的吸收。此时,糖尿病肾病的人就要在烹调方法上“动脑筋”,来改善菜肴的味道。

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