小儿结核病

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结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个器官都可累及,但以肺结核病为最多见。

30年来由于推广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗,结核病流行情况大为好转,但由于目前人口众多,结核病仍为目前我国常见病

目前,世界结核病流行的两个问题是:

(1)多种耐药结核菌感染

(2)爱滋病与结核病在感染及发病上相互间的不良影响

目录

小儿结核病的病因

结核病病原菌结核杆菌。因属于分枝杆菌属,又称结核分支杆菌(mycobacterium tuberculosis)。

一、传染途径

(1)呼吸道传染:是主要的传染途径。吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染,产生肺部原发病灶。

(2)消化道传染:多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。

(3)其他传染:经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染,多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核,主要为粟粒性结核病,或生殖器结核

二、分类:

1、原发综合征(primary complex)

病因:病菌由呼吸道传入肺部后,在肺泡内产生初染病灶。

部位:大都在肺上叶的下部,尤以右侧为多见,靠近胸膜。病灶多1个,偶可有2个或多个。原发综合征不仅见于肺部,也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。

表现:

①初染病灶呈脱屑肺炎纤维蛋白性肺炎的表现,中心有干酪样坏死,之后周边出现增殖结核结节,病灶周围形成纤维包膜

②干酪化淋巴结数个粘连,紧贴于支气管壁,形成支气管淋巴结结核

③引起初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎,侵入肺门淋巴结

④引起初染病灶邻近的胸膜炎

病情恶化表现:

①肺部初染病灶扩大,中间干酪化坏死,形成原发空洞,有时发生支气管、淋巴管或血行播散。

②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎,阻塞支气管可造成肺不张肺气肿

淋巴结病灶可引起血行播散而成粟粒型肺结核结核性脑膜炎

小儿结核病特点:

淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向

②愈合方式为钙化,表现为病灶周围形成纤维包囊,中心干酪化物质钙化。

2、续发性肺结核

多见于较大儿童或成年人,故称成人型结核。

病因:

①外来的再度感染:原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌,病灶往往在肺叶上部。再度感染时组织反应较强烈。病变为浸润性,周围有多量渗出性组织变化。

②内在的病灶复燃:多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶,常见于肺尖部。亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起。

特点:

①多发于肺尖,很少累及肺门淋巴结。

②容易形成空洞并沿支气管播散,在痊愈期有多量的纤维化,甚至有硬化现象,但钙化较少。浸润性病变易发生干酪样坏死,形成空洞,进行支气管播散。

③可因干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞,形成结核瘤,即充满干酪样物质的2~4cm的球形病灶。结核瘤多数位于肺上叶靠近胸膜处。

三、发病机制:

机体在感染结核菌后,致敏T细胞介导产生免疫力及变态反应。两个反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

1.细胞介导的免疫反应

巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌,并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4+细胞),巨噬细胞(主要为树突状细胞)分泌白细胞介素12(IL-12),诱导CD4+细胞向THl细胞极化,分泌和释放γ干扰素(IFN-γ)。IFN-γ进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化,产生大量反应性产物、释放氧化酶消化酶及其他杀菌素,以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CB8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性,溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞。

上述细胞免疫反应,可最终消灭结核杆菌,但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时,结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。

2.迟发型变态反应

是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应,以巨噬细胞为效应细胞。大多数情况下,迟发型变态反应的直接和间接作用,引起细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。

小儿结核病的症状

1、临床症状

早期症状较轻,无特异性,呼吸系统症状多不明显。主要出现低热结核中毒症状,表现为发热盗汗疲乏无力食欲减退消瘦等。而多痰、咳嗽咯血呼吸困难等,多出现在病情严重时。

发热:患儿在发病初期会出现不规则高热。1-2周后逐渐转为低热。多为午后低热,体温多在38度以下,每天有1度以上的体温波动。

盗汗:多与发热同时出现。表现为半夜或清晨醒来前出汗。多在胸部头部腋下出汗。

患儿会出现倦怠,精神不振,爱哭闹、性情反常,不明原因的食欲减退及消瘦等全身性症状。

患儿或会反复出现疱疹性结膜炎,在出现全身症状的同时,还会出现病变所在部位受损的症状,比如头痛,咳嗽,腹痛腹泻等。

上述症状不是结核病特有,诊断是应注意。

如果出现以上症状,又找不出其他病因,而且有与活动性结核病患者密切接触的情况,尤其是没有接种卡介苗的孩子,即应考虑是否得了结核病,必须进行相应的检查。

2、诊断

(1)询问病史

①询问现病史、既往史和卡介苗接种史、家庭病史。

②询问是否有关结核过敏表现:

如疱疹性结膜炎、结节性红斑结核菌素阳性反应等。

③询问发病前急性传染病史:

麻疹百日咳等常导致结核发病,需要特别注意。

(2)体格检查

浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾或会轻度肿大。

观察有无高度过敏表现:如泡疹性结膜炎、结节性红斑和瘰疬性面容等。

小儿结核病的诊断

小儿结核病的检查化验

1、结核杆菌素试验(结素试验)

受结核杆菌感染后4~8周,作结核杆菌素试验,局部发生反应,表示受试者已受结核菌感染

(1)试验用试剂

旧结核菌素OT:含有0.3%石炭酸生理盐水稀释,一般可用1∶1000或1∶2000稀释液,即每0.1ml中分别含旧结核菌素0.1mg和0.05mg.。

提纯蛋白物质PPD:第1次试验液为每0.1mg含PPD0.00002mg,第2次试验液为每0.1mglPPD0.0001mg,必要时作最大强度PPD(250IU=PPD0.005mg)。

(2)测试步骤:

第一次注射后48至72小时检查结果:呈阳性,考虑感染;呈阴性,在1至3周后给予第二次测试。

第二次注射后48至72小时检查结果:呈阳性,考虑以前的感染;呈阴性,考虑未感染

(3)判断

以72小时为观察反应时间,48-96小时内皆可测量反应,记录方法是将测得的硬结横径毫米数×纵径毫米数表示。如有水泡、硬结、坏死淋巴结炎时,另作记录。

阴性反应:无硬结或硬结平均直径<5mm者。

阳性反应:硬结平均直径在5mm或5mm以上者为阳性。5-9mm为一般阳性;10-19mm为中度阳性;20mm以上局部有水泡,出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性

(4)注意事项:

结素反应仅表示结核杆菌感染,并不表示患病及病变活动性。

身体对结核的过敏性在下列情况下可以减弱或暂时消失:

①原发或继发免疫缺陷

急性传染病如麻疹、百日咳猩红热肝炎后1~2月内。

③严重结核病如粟粒型肺结核、干酪性肺炎结核性脑膜炎时。

④应用肾上腺皮质激素治疗和免疫抑制剂时。

⑤体质极度衰弱,如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等。

2、X线检查

可查出结核病的性质、范围、类型和病灶活动或进展情况。

(1)原发型肺结核

原发综合征

边界模糊的云絮状影,可大可小,婴幼儿以大叶型及肺段型多见。自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条状致密影,当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。

②胸内淋巴结结核

肿瘤型:圆形或椭圆形边缘清楚的致密肿块影片。气管旁的淋巴结肿大

炎症型:肺门影增大糊,边界不清楚。

(2)浸润型肺结核

多见肺尖锁骨渗出病灶,边缘模糊片状影,甚至可累及整个肺段或肺叶,以右肺上叶多见。

其中可有空洞形成,多为圆形或椭圆形,可以单发或多发,洞壁厚薄不一。常位于上叶后段或尖段以及下叶背段,以右侧为多。

除非有支气管阻塞,一般无液平;在大多数病例中附近有散在的卫星病灶,有索条状影与肺门相连。对侧肺中部或两侧中、下部可有由支气管播散而来的散在斑点或斑片状影。

(3)慢性纤维空洞型肺结核

在肺上、中部显示大量条索状或一状致密影,其中有多发、不规则的空洞存在。可常有上部胸膜增厚,伴有不同程度的肺萎陷,致使胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺门影上移。中、下肺部常有肺气肿,肺纹呈垂柳状。两肺中、下部有支气管播散病变。

(4).血行播散型肺结核

①急性粟粒型结核:

两侧肺野内均匀一致、大小相等的、从肺尖到肺底的粟粒状致密影。

②慢性或亚急性血行播散型肺结核:

为大小不一、密度不同、分而不均的多种性质的病灶。

注意事项:

初染病灶往往因范围较小、吸收较快而不容易发现,且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖。

在诊断肺门附近的病灶时,如发现圆形点状阴影,应与正常的支气管或血管横断影像鉴别。

如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影,应与肿大的胸腺影辨别。

3、痰液胃液涂片染色或结核杆菌培养或动物接种

若幼儿不会吐痰,可在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或进行结核杆菌培养或动物接种。

胃液结核杆菌检出率以浸润型肺结核和干酪性肺炎为最高,其次为粟粒型肺结核。

4、周围淋巴结穿刺液涂片检查

可发现特异性结核改变,如干酪性坏死和结核结节

5、血液检查

急性期白细胞可增高到(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),伴有淋巴细胞减少、中性多形核粒细胞增高、单核细胞增多(单核与淋巴细胞的比值增高),中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒。

好转期:白细胞数目正常,嗜酸性白细胞增多,淋巴细胞增加,红细胞沉降率多加速。

6.其他

纯化抗原5和6进行酶联免疫吸附测定法(ELISA法),检测体液中结核杆菌抗体

乳胶凝集试验或ELISA法查结核杆菌可溶性抗原

小儿结核病的鉴别诊断

1、润性肺结核支原体肺炎鉴别。

支原体肺炎特点:

(1)体征轻微,X线检查可见显著病变。

X线检查:肺部浸润肺门延至肺野,或扩散轻或弥漫广,常见于肺中下叶,少数为大叶性阴影。往往一处消散另一处又有新的浸润。

(2)病程约2~3周,可不治而愈,常有复发。

(3)发病2周后冷凝集试验为阳性(1∶32以上)。

2、气管肺炎与肺门淋巴结结核进行鉴别。

气管肺炎特点:

(1)多为起病急,伴有高热、咯痰、咳嗽喘促

(2)血象特点:

病毒性肺炎白细胞总数不高,中性细胞不高,淋巴细胞增高。

细菌性肺炎白细胞总数高,中性粒细胞增高

(3)肺部体征:两肺有干湿罗音

(4)胸透肺纹理增重且很快肺野出现斑点状阴影,由肺门向外播散。

3、非典型分支杆菌

(1)多见于40岁以上男性。家庭接触史少。

(2病菌可先侵及泪囊口腔黏膜、手足骨骼心肌、颜面神经。染病初期胸部X片上或无变化。

(3)病灶中多为类上皮细胞结节,干酪化少。多为玻璃样病变,可找到抗酸杆菌。常有薄壁空洞。

(4)结核菌素反应弱阳性。多数抗结核药物疗效差,常原始耐多种抗结核药物。

(5)病菌可在有对硝基苯甲酸的PNB培养基和含有氯化羟胺的HA培养基上生长;

小儿结核病的并发症

1、咯血

常见并发症,发生率为20%~90%。

大咯血者常并发结核支气管播散、肺不张吸入性肺炎失血性休克,甚至窒息等严重合并症

原因:

(1)支气管结核及局部结核病变引起支气管变形扭曲和扩张。

(2)存在渗出性或空洞性病变。

处理:

应及时就医,进行正规抗结核治疗。对于中、大量咯血者采取止血治疗,保持气道通畅,防止窒息和失血性休克发生。

2、自发性气胸

指肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。发生率约为1.4%。

表现:咳嗽、突发胸痛呼吸困难紫绀等。

多发生于:

(1)结核病灶纤维化瘢痕化导致肺气肿肺大疱破裂

(2)胸膜下病灶或空洞破入胸腔

(3)粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂

处理:

(1)对单纯性气胸无明显症状者,可采取保守疗法如卧床休息、高流量氧疗等。

(2)对单纯性气胸2周以上未愈合或张力性、交通性气胸者,进行胸腔闭式引流

(3)持续闭式引流1周以上伤口仍未愈合者或合并有胸腔积液脓胸者,采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

3、继发肺部感染

革兰氏阴性杆菌感染多见,长期使用抗生素可继发真菌感染,表现多为混合性感染。

处理:应针对病原菌采用相应抗真菌药物或抗生素治疗。

4、慢性肺源性心脏病

原因:肺组织广泛破坏,导致肺通气和换气功能障碍,晚期可并发肺心病肺动脉高压

表现:心悸气促发绀、双下肢浮肿等。

处理:应积极控制肺结核病变,防止病情恶化。已经并发肺心病的患者,须及时住院治疗。

小儿结核病的预防和治疗方法

1、加强初级保健

应做到营养均衡,卫生习惯良好,预防麻疹百日咳等。

2、早发现及早防治

定期作体格检查,尽早发现疾病可早作治疗,并有效防止肺结核传染。此外注意乳品消毒、乳牛的管理、孕期检查、婚前检查等。

3、卡介苗(BCG)接种

(1)接种的禁忌证:阳性结核菌素反应、发热腹泻、注射局部有湿疹或有全身性皮肤病急性传染病后1个月内,有过敏性疾患,患严重肝、肾、心脏病及早产儿、低体重新生儿产伤儿等均不宜接种。免疫缺陷患儿可并发致死性播散性卡介苗病,尤应禁种。

(2)接种方法

①皮内法:

结核菌素试验阴性者用0.1ml BCG(内含菌量0.05~0.075mg)在左臂三角肌下端外缘皮内注射(切忌皮下注射)。

接种后3~4周,接种处可发生坚实的红色丘疹,逐渐形成小脓疱或小溃疡,逐渐干枯结痂,至1~2月后可愈合。反应较重的丘疹中心可有坏死局部淋巴结可发生寒性脓肿,破溃后形成较深溃疡,愈合较慢。

②口服法:

新生儿肠粘膜组织尚未发育完全,BCG容易通过而进入肠系膜淋巴系统,因此只限于出生后2个月以内的婴儿。但B口服法现已很少应用。

③皮上划痕法:

在左臂三角肌外缘下端的皮肤上划一个各长1~1.5cm的"井"字划痕,以不出血而呈红痕为宜。之后用每1ml内含菌量50~75mg的BCG在划痕处轻轻涂匀。在菌苗干后再穿衣袖。

特点:局部反应轻,淋巴结反应较少。操作简便,易于推广。

复种初种后当结素试验转为阴性时,宜每隔3~4年复种一次。一般在成年后不需复种。

(3)特点:

皮内法和口服法阳转率较高,皮上划痕法阳转率最低。

皮内法阳性持续时间较皮上划痕法为长。

(4)注意事项:

①接种前,2个月以上的婴儿需进行皮内结素试验(一般用5个结核菌素单位)。

②接种后6周内,避免结核病患者接触,以防疫苗为产生作用前遭受传染。

③BCG应在在制造后2周内使用,否则无效。并且保存在冷暗处(2~8℃)。

4、进行宣传教育,重视隔离

进行肺结核的宣教工作,灌输正确的认识。宣传不随地吐痰等卫生习惯。

做好结核病人家庭的消毒隔离工作。

儿童集体机构工作人员应定期进行结核病检查,患有活动性肺结核者停止工作,进行彻底治疗。雇用补习教师及家庭保姆时,要求其进行胸透

5、化学预防

服用异烟肼预防儿童活动性结核病、防青春期结核病复燃及肺外结核病发生。

适用于:

(1)接触相关人员:

①接触开放性肺结核父母的婴幼儿。

②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿童。

(2)本身结素阳性:

①伴有早期结核中毒症状,但肺部X线正常的小儿。

②反应呈强阳性的婴幼儿和学龄前儿童

③患有麻疹和百日咳的小儿:预防剂量10mg/(kg.d),疗程6月~1年。

④同时需用肾上腺皮质激素治疗的小儿。

小儿结核病的西医治疗

在确定治疗原则和选择疗法之前,应确定肺结核病的类型和现阶段病灶进展及活动情况,并检查肺以外身体其他部位有无活动性结核病的存在。在治疗过程中应定期复查随访。小儿结核病程中宜避免并发各种传染病,尤其以防治麻疹百日咳为最重要。

儿童结核病的治疗有下列主要方法:

1、全身疗法 在全身疗法的基础上充分调动小儿身体抗病的能力,使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用。首先应注意合理的营养和休息,选用富含蛋白质和维生素的食物,其中以维生素A及C尤为重要。患儿应居住在空气流通、阳光充足的室内。严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。病情较轻者,可根据具体情况作适当的室内、室外活动。

2、抗结核化学药物治疗(简称化疗)自从1944年发现链霉素异烟肼于1950年合成和广泛使用以后,化疗已取得了重大进展,使结核病人的疗效大大提高。到目前为止,较常用的抗结核药物有12种,其中属抗生素者6种即链霉素、卡那霉素卷须霉素、紫霉素环丝氨酸利福平,前4种为注射用;属化学制剂6种即异烟肼、对氨基水杨酸钠、1314-TH和1321-TH、乙胺丁醇吡嗪酰胺氨硫脲

(1)抗结核药物的抗菌作用:取决于以下因素。

1)病变中结核杆菌的的代谢状态:病变中结核杆菌群可分为两大类:繁殖菌(dividing bacilli)指代谢旺盛、繁殖活跃的结核杆菌,能被杀菌药如异烟肼、利福平及链霉素杀死。持存菌或顽固菌(Persisting bacilli)包括两种菌群即闭合式干酪病灶内代谢缓慢偶尔代谢突然旺盛分裂繁殖的结核杆菌和巨噬细胞内酸性环境中繁殖受抑制的结核杆菌,对前者利福平和异烟肼有杀菌作用,对后者吡嗪酰胺有特效。

2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起到杀菌作用。如在10倍以下则只能起到抑菌作用。

由于异烟肼及利福平有较强的渗透力,在细胞内、外浓度都可达到MIC10倍以上。两药对细胞内外生长繁殖的细菌都可杀死,而且对干酪病灶内代谢缓慢的细菌也有一定的灭菌作用,故称为全杀菌药。链霉素在细胞外浓度可达MIC10倍以上,同时细胞外环境呈中性或偏碱时,适于链霉素发挥作用。所以链霉素可杀死细胞外繁殖活跃的细菌。而吡嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC10倍以上,细胞内环境偏酸时适于其发挥作用,所以吡嗪酰胺能对细胞内细菌起杀菌作用。此二者称作半杀菌药。其他药物属抑菌药,在细胞内外都不能达到MIC的10倍,它们只能抑制结核菌生长而不能杀死,主要靠机体免疫力发挥作用,缓慢地将结核杆菌清除。

(2)抗结核药物的分类:1975年第13届国际防痨会议根据下列4点:①用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值;②野生分支杆菌群中耐药菌(自然耐药变异)率;③药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值;④病人对药物的耐受程度,将抗结核药物按优劣顺序分为甲、乙、丙3类:

甲类药物:有异烟肼及利福平。

乙类药物:有链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉毒、乙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素和卷须霉素。

丙类药物:有对氨基水杨酸钠和氨硫脲。

临床经验证明,小儿结核病化学疗法的效果良好。根据药物的疗效及毒性反应大小,对抗结核药物的评价如下:①一等一级,为异烟肼和利福平;一等二级,为链霉素、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺和乙胺丁醇。②二等,为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷须霉素、紫霉素及环丝氨酸。③三等为氨硫脲。

(3)化学疗法治疗原则:

1)早期治疗:可将生长繁殖活跃的结核杆菌一举消灭,且病变组织易于修复,不留任何后遗症

2)足够剂量:可发挥最大限度的杀菌或抑菌作用,又使患儿能够耐受。

3)规律用药:不让已被抑制的结核杆菌再度活跃繁殖,且可防止耐药菌的产生。

4)足够疗程:坚持足够长的疗程才可消灭顽固菌,防止恶化及复发。

5)联合用药:目的在于防止结核杆菌产生耐药性。必须选用有协同作用的药物。

6)分段治疗:不论传统疗程(一般12~24月)或短程疗法(6~9月)均可分为强化阶段和巩固阶段。

(4)主要的抗结核药物:

1)异烟肼(isonicotinyl hydrazide,rimifon,INH):具有杀菌力强,剂量小,毒性小,口服方便,能长期服用及价廉等优点,为小儿结核病的首选药物。INH最低抑菌浓度为0.02~0.05μg/ml。人体中的有效血浓度为0.3~0.6μg/ml。对细胞外生长繁殖活跃的结核杆菌和干酪性病灶内代谢缓慢的顽固菌均有杀菌作用。利用14C标记的INH测定证明药物可在肺、肝、脾、肾、脑、胃肠道肌肉皮肤唾液、乳汁、胸水脑脊液中出现,在肺组织内较血浆内浓度高且持久,并能渗透到干酪性病灶中。在正常脑脊液中其浓度仅为血中浓度的1/5,但在患结核性脑膜炎时1次口服INH3~5mg/kg,1~2小时后血高峰浓度可达5μg/ml,脑脊液浓度与血浆中相仿。24小时内约有70%从尿中排出。由于INH在人体通过肝脏乙酰化而灭活,可按其灭活的速度分为快灭活型(快代谢型)、中型及慢型。小儿多属快型,年龄愈小快型愈多见。一般说来,较大儿童可用10~15mg/(kg.d),婴幼儿可用15~20mg/(kg.d),疗程1~2年。全日量一次顿服,目前认为顿服造成较短时间的高峰浓度比分次服药在较长时间内维持较低浓度的效果更好。INH与对氨基水杨酸(PAS)合用,后者和INH在肝中竞争乙酰化,从而提高INH血浓度,且毒性反应较轻,主要是对神经系统的兴奋作用如腱反射亢进、肌肉颤搐失眠、不安、头晕精神过敏等,有时可发生较重的精神症状周围神经炎抽搐及诱发癫痫。偶能引起心悸便秘血尿尿潴留肝功能障碍甚至黄疸等,异烟肼是短程化疗主要药物。

2)利福平(rifampicin,RFP):为半合成的抗生素,于1966年开始试用于临床,公认为耐药菌感染的最好药物。最低抑菌浓度为0.01~0.5μg/ml。利福平和INH及乙胺丁醇有协同作用而且可延缓耐药性的产生。利福平不但对细胞内、外生长繁殖的结核菌都有杀菌作用,而且对代谢缓慢的细胞内结核菌也有杀灭作用。因此是短程化疗的首选药物。利福平对金黄色葡萄球菌链球菌脑膜炎双球菌大肠杆菌及一些病毒均有一定的抑制作用。由胃肠道吸收迅速,口服后2小时内高峰浓度达6~7μg/ml,在组织中分布广泛,在肝、肾、肺、软组织有较高浓度。主要由胆汁排入肠,未变化的利福平重吸收肝肠循环,而使血中持久地保持较高浓度,可达8~12小时之久。甚至12~24小时仍有抑菌作用。脑脊液浓度相当于血浓度的20%左右。利福平及其代谢产物呈桔红色,因而尿、眼泪和汗液可呈桔红色。剂量10~15mg/(kg.d),清晨空腹1次口服,疗程6~12月。和INH合用时剂量宜偏小,不超过10mg/(kg.d),副作用表现为胃肠道障碍及肝功能损害,尤以并用较大剂量INH时更常见。北京儿童医院观察55例结核性脑膜炎患儿合用INH及利福平治疗,约40%有转氨酶升高,有7%合并黄疸,但属可逆性。其他副作用有血液系统改变,如白细胞减少血小板减少溶血性贫血、嗜酸细胞增多、皮疹;偶见中枢神经系统障碍肾功能衰竭急性胰腺炎过敏性休克等。大剂量间歇疗法可引起流感样反应。

3)链霉素(streptomycin,SM):在体内和体外都有明显的抑制结核杆菌生长的作用,最低抑菌浓度为0.5~8μg/ml。高浓度时有杀菌作用。不易穿过细胞膜和不能在细胞内酸性环境起作用,只能杀死细胞外如浸润灶和空洞内的结核菌,故称半杀菌药。最适用于急性粟粒结核和浸润性或空洞型肺结核,其渗透能力差,虽能渗透入结核性脑膜炎患儿的脑脊液中,但不能达到发生疗效的浓度。肌内注射1小时后血液浓度达最高峰,一次剂量15mg/kg致高峰浓度为40μg/ml。血中半衰期约5小时。可渗入胸膜腹膜腔。剂量20~30mg/(kg.d),不超过0.75g/d,每天1次肌内注射,1~2月后改为隔日1次。疗程按病型及发展情况而定,一般为2~3个月,又可静脉点滴,剂量10~20mg/(kg.d),加于5%葡萄糖液中,用于严重血行播散患儿。为延缓耐药性的产生和促进协同作用,常与INH、RFP或PAS合并使用。链霉素毒性主要是对第8颅神经的损害而引起耳聋晕眩恶心等症状。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸粒细胞增多等。此外尚可有肾损害中性白细胞减少、口炎、发热、共济失调等,但不多见。

4)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA):在酸性环境中抑菌作用强,如在pH5.5的培养基中最低抑菌浓度为20μg/ml,而在中性及碱性培养基中没有抑制作用。在细胞内为酸性环境,本药可达10倍最低抑菌浓度以上的浓度,故能杀死细胞内结核杆菌。细胞内结核杆菌常为日后复发之根源,吡嗪酰胺能杀灭细胞内持存菌,因此近年来在治疗中的地位大大提高。口服后吸收良好,2小时后达高峰浓度,剂量20~25mg/(kg.d)时血浓度约为30~50μg/ml。可广泛地分布于全身,也容易渗透入脑脊液。经肾脏排泄。单独用容易产生耐药性。临床上可用于耐第一线药物的病人。剂量20~30mg/(kg.d),分~4次口服,疗程3~6月。是短程化疗的主要药物之一。毒性反应主要为肝脏损害,此外可见食欲减退及胃肠不适、血清尿酸增高和关节疼痛,偶可见发热、皮疹及感觉过敏等反应。目前认为上述剂量与INH和RFP合用2个月不会致肝毒性反应增加。

5)乙硫异烟胺(ethionamidum,1314TH):是INH的衍生物,体外最低抑菌浓度为1~5μg/ml。口服易吸收,口服0.5g3小时后血中浓度可达7μg/ml,较易渗透到脑脊液中。剂量10~15mg/(kg.d),分~3次口服,疗程3~6个月。副作用主要是胃肠道反应,表现为恶心、呕吐及食欲减退。此外可有肝功能损害,周围神经炎、痤疮、口炎等。丙硫异烟胺1321-TH疗效相似,但胃肠道反应较轻。

6)乙胺丁醇(ethambutol,EB):体外最低抑菌浓度1~5μg/ml,对某些非典型抗酸杆菌亦有抑菌效果。口服一次剂量15mg/kg后2~4小时血高峰浓度达4μg/ml,血中半衰期约4小时。正常情况下渗入脑脊液量不多。但脑膜炎时脑脊液中药物浓度有所增高,但口服25mg/kg一剂量后不过1~2μg/ml左右。主要由尿排泄。剂量为15~25mg/(kg.d),分2次口服,疗程1/2~1年。多与RFP、INH、SM、PZA合用。因属抑菌药故不单独使用,而多用来延缓耐药的产生。毒性较轻,与剂量有关。过去剂量为40~50mg/(kg.d)时发现副作用多且严重,后减量为15~25mg/(kg.d)副作用显著减少。毒性反应主要为视神经损伤,表现为球后视神经炎视力障碍,对红、绿颜色分辨能力减退,视野缩小,停药后可恢复。其他副作用有胃肠道障碍,偶可引起过敏反应及肝功损害。治疗期间应定期检查视野视力

7)对氨基水杨酸钠(para-aminosalicylicaeid,PAS):无杀菌作用,只能抑制结核杆菌生长且抑菌能力低。抑菌浓度一般为1~10μg/ml。主要为与INH或链霉素合并使用以延缓耐药性的产生和增强疗效。剂量约150~200mg/(kg.d),每天总量不超过8g,分~4次饭后半小时服。疗程一般为6个月。此外,又可静脉滴注,剂量2~8g/d,用新鲜溶液缓慢滴入。药物反应多属于胃肠道症状,如恶心、呕吐、食欲减退、腹胀腹泻等,有时可见皮疹。其他毒性反应如肾脏刺激症状、造血系统障碍、肝肿大、黄疸、甲状腺肿大嗜酸细胞性肺炎多发性神经根炎等,都属罕见。近年来PAS已被乙胺丁醇代替。

8)卡那霉素(kanamycin,KM):最低抑菌浓度为2~25μg/ml。疗效不如SM,但耐SM的结核杆菌对卡那霉素仍敏感,因此对SM耐药患儿可换用卡那霉素。本药可渗透到胸水中,而进入正常脑脊液中甚少。只有当脑膜炎症时,脑脊液中药物浓度可较正常时提高1倍。剂量15mg/(kg.d),1次肌注,疗程1~2月。副作用约为SM的2倍。主要为对第8颅神经损害,可出现听力减退以至耳聋。对肾脏亦有一定损害,表现在尿中出现蛋白及管型。静脉滴注可引起血栓性静脉炎,故慎用。

9)氨硫脲(thiacetazonum,TB1):最低抑菌浓度为1μg/ml。氨硫脲对淋巴结核及粘膜损害如喉结核支气管结核、肠结核膀胱结核效果较好。不适用于粟粒结核、结核性脑膜炎等重症病人。近年来国外对此药有重新评价,大量报导指出,如用量适当,毒性并非很大,且价格低廉。剂量宜偏小,尤其在开始时,如无任何反应可逐渐加量至2mg/(kg.d)。小儿全天剂量多不超过75mg,疗程3~6月,副作用有食欲不振、恶心、呕吐及肝肾功能损害。较重的副作用为造血系统反应,如粒性白细胞减少、紫癜、溶血性贫血等。此外偶见过敏反应如皮疹及剥脱性皮炎等。

10)环丝氨酸(cycloserinum):最低抑菌浓度为3~10μg/ml,耐药性产生较慢为其优点,口服吸收良好,在血液中浓度较高,持续时间较长,可广泛分布于全身组织及体液、脑脊液中,浓度与血浓度近似。可与INH合用,由于本药有效剂量中毒剂量甚接近,副作用较大,而较少应用。剂量10mg/(kg.d),分2次口服,全天最大量不超过0.5g。副作用主要以中枢神经系统损害症状为主,表现为头晕、头痛嗜睡、兴奋、失眠、震颤、精神抑郁、记忆力减退,甚至惊厥精神失常,故有癫痫及精神病史者禁忌使用。儿科较少用。

11)紫霉素(viomycin):抑菌浓度为2~10μg/ml。单用本药产生耐药性快,紫霉素肌注后可分布于全身组织及体液,脑脊液及胸、腹水中浓度可接近血浓度。剂量10~20mg/(kg.d)。1日量不超过0.5g,肌内注射每日或隔日注射1次,或30mg/kg每周注射2次。毒性较大,常见第8颅神经损害,表现为眩晕及听力减退。肾损害表现为尿中出现蛋白及管型。其他有发热、皮疹、嗜酸性细胞增多、电解质紊乱等。儿科极少应用。

12)卷须霉素(capreomycin):最低抑菌浓度为1~8μg/ml。和卡那霉素、紫霉素间有交叉耐药性。肌注后吸收较快,约1~2小时达血液高峰浓度,并可分布于全身组织。剂量15mg/(kg.d),肌注,1日1次,2月后改为1周2次,疗程2~4月。副作用为听力障碍耳鸣、肾损害、嗜酸细胞增多、发热及皮疹等。其副作用表现种类和严重程度以及发生频率大致与SM同。本药在小儿极少应用。

任何年龄的小儿当有活动性结核病变时,均须用抗痨药物治疗。虽有不少患儿在治疗过程中出现病灶扩大现象,但症状并不加重,不能作为停止治疗的指征。继续治疗终可治愈(图20-6)。

3、激素疗法 肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状,降低过敏反应,减轻炎症和抑制结缔组织增殖。因此适当地及早应用激素治疗可促使发热温度下降,食欲增加,渗出吸收。但对结核病变并无特效作用,且个别病例一旦用激素后不易停药,否则症状复现,加之副作用大,因此不应滥用,须严格选择适应证。

目前,认为下列几种胸部结核病为激素的适应证,按激素疗效优良顺序为:①渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎;②肺部有较广泛的急性渗出性病变的原发综合征或浸润型肺结核;③有明显的中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核;④干酪性肺炎;⑤支气管结核有呼吸困难者。

常用药品及剂量为:强的松1~1.5mg/(kg.d),分~4次口服,每日量不超过40mg。疗程:在胸膜炎为1月,其余均为2月左右。停药前应逐渐减量,又可加用促肾上腺皮质激素,每日~20IU,分2次肌注。应用激素必须同时应用有效的抗痨药物。高血压、癫痫、消化道溃疡糖尿病为禁忌证。

4、外科疗法 外科疗法主要用于肺段肺叶切除或一侧肺切除,有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术。适应证大致如下:①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者。②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者。③肺门淋巴结肿大,发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效,或伴有持久性支气管狭窄肺不张者,可行胸腔内淋巴结摘除术。④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者。⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张者。

小儿结核病吃什么好?

(1)供给充足的高蛋白质和足够的热能,患儿蛋白质以每公斤体重2。5~4克。热能100~120千卡(每日每公斤体重),以补充消耗。

(2)脂肪摄入不宜过高,每公斤体重1~2克,荤素搭配适当,不要过于油腻,以免影响消化

(3)膳食应具有丰富的无机盐和维生素。有利于病灶的钙化、病体的康复

(4)有咯血的患儿,应增加铁的摄入。

(5)长期低烧的患儿,可多食牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐等,补充蛋白质代谢的消耗。

(6)供给大量含A、D、C及B族维生素,以增强身体抵抗力

(7)注意膳食纤维素的供给量,保持大便通畅。多吃新鲜的蔬菜、水果、粗粮。

(8)对消化功能较差的患儿,饮食以清淡爽口,多样化为好。可用高蛋白少油半流食,以提高病人的营养和增进食欲。

●食物选择:牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、鸡、虾、豆类等。鳗鲡鱼、甲鱼、海蜇、猪肺、山药、百合莲子白木耳、藕粉、梨、荸荠、菱、芡实、藕、青菜、洋山芋、番茄、胡萝卜等。

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