中度昏迷

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中度昏迷病人的睁眼,语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸,中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍,脉搏血压也有改变,伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直),大小便潴留或失禁。

目录

中度昏迷的原因

昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一,颅内病变和代谢脑病是常见二大类病因。

(一)发病原因

在对昏迷的病因进行分类的问题上,国内外学派很多,其中比较著名的分类有下列3种。

1.Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状脑膜刺激征脑脊液改变,将昏迷的病因分为三大类,它由Adams(1977)所提倡使用,此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断,适宜于有一定临床经验的医生使用。

(1)无局灶症状和脑脊液改变:

中毒:如酒精巴比妥鸦片等。

代谢障碍糖尿病酸中毒尿毒症艾迪生病危象,肝性脑病低血糖脑缺氧肺性脑病等。

③严重感染肺炎伤寒疟疾,华弗综合征等,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状

④循环休克

癫痫

高血压病子痫

⑦高温及低温

脑震荡

(2)有脑膜刺激征,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状:

蛛网膜下隙出血

②急性脑膜炎

③某些脑膜炎。

(3)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变:

脑出血

脑梗死

脑脓肿

④硬膜下或硬膜外血肿,脑挫伤

脑肿瘤

⑥其他:颅内静脉炎,某些病毒性脑炎,播散性或疫苗接种后脑炎。

2.Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类,是应用最广的一种分类方法,他们根据瞳孔改变,眼球运动,呼吸型式,运动功能等脑功能的床旁监测,从神经定位诊断的观点出发,将昏迷的病因归纳为3类:

(1)幕上肿块性病变:

①脑出血。

②脑梗死。

③硬膜下血肿

④硬膜外血肿。

⑤脑肿瘤。

⑥脑脓肿。

脑寄生虫病

(2)幕下肿块或破坏性病变:

小脑脑桥出血

脑干梗死

小脑脓肿

④小脑或脑干肿瘤

(3)弥漫性及代谢性病因所致:

①颅内弥漫性病变:

A.颅内感染(脑炎,脑膜炎)。

B.广泛性脑挫伤。

C.蛛网膜下隙出血。

D.高血压脑病

E.癫痫。

②代谢性脑病:

A.缺氧缺血

B.低血糖。

C.辅酶缺乏。

D.内源性脏器功能衰竭

E.外源性中毒。

F.内分泌病

G.体温调节障碍。

3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

(1)颅内疾病:

①局限性病变:

A.脑血管病:脑出血,脑梗死,短暂性脑缺血发作等。

B.颅内占位性病变原发性或转移性颅内肿瘤,脑脓肿,脑肉芽肿,脑寄生虫囊肿等。

C.颅脑外伤脑挫裂伤,颅内血肿等。

②脑弥漫性病变:

A.颅内感染性疾病:各种脑炎,脑膜炎,蛛网膜炎室管膜炎,颅内静脉窦感染。

B.弥漫性颅脑损伤

C.蛛网膜下隙出血。

D.脑水肿

E.脑变性及脱髓鞘性病变。

F.癫痫发作。

(2)颅外疾病(全身性疾病):

急性感染性疾病:各种败血症,感染中毒性脑病等。

内分泌代谢性疾病(内源性中毒):如肝性脑病,肾性脑病,肺性脑病,糖尿病性昏迷,黏液水肿性昏迷,垂体危象甲状腺危象肾上腺皮质功能减退性昏迷,乳酸酸中毒等。

③外源性中毒:包括工业毒物,药物,农药,植物或动物类中毒等。

④缺乏正常代谢物质:

A.缺氧(脑血流正常):血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒,严重贫血变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病窒息高山病等。

B.缺血(脑血流量降低):见于心输出量减少的各种心律失常心力衰竭心脏停搏心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病,高黏血症;血压降低的各种休克等。

C.低血糖:如胰岛素瘤,严重肝脏疾病,胃切除术后,胰岛素注射过量及饥饿等。

⑤水,电解质平衡紊乱:如高渗性昏迷,低渗性昏迷,酸中毒,碱中毒高钠血症低钠血症低钾血症等。

物理性损害:如日射病,热射病电击伤溺水等。

(二)发病机制

意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达,意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”,觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。

当脑干网状结构上行激活系统抑制,或丘脑的非特异性投射系统受损,或两侧大脑皮质广泛性损害时,觉醒状态减弱,意识内容减少或改变,即可造成意识障碍。

颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍。

颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

例如:颅外病变所引起的缺血缺氧,可致脑水肿,脑疝形成,或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统, 丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒,形成假介质(去甲新福林苯乙醇胺),取代了去甲肾上腺素(竞争性抑 制),从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下,突触后膜敏感性降低,亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢,可致低血糖 性昏迷等。

中度昏迷的诊断

诊断标准

昏迷诊断的标准主要是指高级神经活动抑制的状态,表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。

一、病史提问

1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染中毒脑血管病休克等。

2、了解昏迷是否为首发症状,若是病程中出现,则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷肝硬化病人可出现肝昏迷甲亢病人可出现甲亢危象等。

3、有无外伤史。

4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

5、有无可引起昏迷的内科病,如糖尿病、肾病肝病、严重心肺疾病等。

6、对短暂昏迷病人,应注意癫痫晕厥等疾病。

二、查体发现

1、应仔细观察体温呼吸血压脉搏皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑脑桥出血阿托品中毒等,低体温者需注意休克、粘液水 肿、低血糖镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压房室传导阻滞心肌梗塞,心率过快者常见于心脏异位节律、发热心衰等;呼吸节律改变类型有助 于判定脑部病损部位,要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味,有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑 出血高血压脑病及颅内高压等,低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒,皮肤瘀点见于败血症流行性脑膜炎抗胆碱能药物 中毒或中暑时皮肤干燥,休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。

2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征瞳孔及眼底情况,重压眶上缘有无防御反应及表情反应,重刮足底有无肢体逃避反应,注意眼球位 置,腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人,常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧阿托品药物中毒中脑严重病变。双侧瞳孔 针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。

3、注意有无脑膜刺激征,常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。

中度昏迷的鉴别诊断

中度昏迷的鉴别诊断:

一、轻度昏迷

也称浅昏迷半昏迷。病者随意运动丧失,对周围事物以及声、光等刺激全无反应,但强烈的疼痛刺激(如压迫眶上神经)可见病者有痛苦表情、呻吟和下肢防御反射吞咽反射咳嗽反射角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。呼吸脉搏血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。有些病者伴有谵妄和躁动。

二、中度昏迷

对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射;角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝眼球无转动;呼吸、脉搏、血压已有改变;大小便潴留或失禁。

三、深度昏迷

全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应;腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔对光反射均消失;呼吸不规则,血压或有下降,大小便失禁,偶尔潴留;生命体征极不稳定。

某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷:①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。

诊断标准

昏迷诊断的标准主要是指高级神经活动抑制的状态,表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。

一、病史提问

1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染中毒脑血管病休克等。

2、了解昏迷是否为首发症状,若是病程中出现,则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷肝硬化病人可出现肝昏迷甲亢病人可出现甲亢危象等。

3、有无外伤史。

4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

5、有无可引起昏迷的内科病,如糖尿病、肾病肝病、严重心肺疾病等。

6、对短暂昏迷病人,应注意癫痫晕厥等疾病。

二、查体发现

1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑脑桥出血阿托品中毒等,低体温者需注意休克、粘液水 肿、低血糖镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压房室传导阻滞心肌梗塞,心率过快者常见于心脏异位节律、发热心衰等;呼吸节律改变类型有助 于判定脑部病损部位,要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味,有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑 出血高血压脑病及颅内高压等,低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒,皮肤瘀点见于败血症流行性脑膜炎抗胆碱能药物 中毒或中暑时皮肤干燥,休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。

2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征,瞳孔及眼底情况,重压眶上缘有无防御反应及表情反应,重刮足底有无肢体逃避反应,注意眼球位 置,腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人,常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧阿托品药物中毒中脑严重病变。双侧瞳孔 针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。

3、注意有无脑膜刺激征,常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。

中度昏迷的治疗和预防方法

引发本症状的病因有许多,没有特殊的预防措施,针对病因进行相关预防。

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