冻伤

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冻伤是一种由寒冷所致的末梢部局限性炎症皮肤病,是一种冬季常见病,以暴露部位出;现充血性水肿红斑,遇温高时皮肤瘙痒为特征,严重者可能会出现患处皮肤糜烂溃疡等现象。该病病程较长,冬季还会反复发作,不易根治。对于一些年轻女士而言,不仅影响了双手的美观 度,还给生活带来了极大的不便。在治疗方面,虽方法较多,但很少能根治,所以常令人感到棘手。

冻伤的手


目录

病因和发病机制

冻伤图片

气候因素冻疮发生于寒冷的时候,它是冬天常常在户外玩耍,或到户外没有注意做防寒防护的孩子容易发生的一种皮肤病。当身体较长时间处于低温和潮湿刺激时,就会使体表的血管发生痉挛血液流量因此减少,造成组织其缺血缺氧,细胞受到损伤,尤其是肢体远端血液循环较差的部位,如脚趾。

气候因素:寒冷的气候,包括空气的湿度、流速以及天气骤变等。潮湿和风速都可加速身体的散热。

局部因素:如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在水中均可使局部血液循环发生障碍,热量减少,导致冻伤。

全身因素:如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、失血及创伤等均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力,使局部热量减少导致冻伤。

冻伤因组织细胞冷冻所致的损伤,组织细胞内或细胞间形成冰晶;红细胞血小板凝集阻塞毛细血管,引起缺血性损害。血管收缩以减少皮肤及周围组织的散热。很多损害发生于复温时(再灌注损伤)。受累区冷而发硬及发白,无感觉。当温暖时,转为斑状发红、肿胀、疼痛,在4~6小时内形成水泡.若水泡充满清亮的血清并且位于远区的手指,则表明表浅损害;若水泡内充满血液并且位于近端,则表明深部损害并且有组织坏死。表浅损害愈合后不残留组织丧失,深部组织冷冻可引起干性坏疽,在健康组织上盖有黑色硬壳;灰色水肿,软性的湿性坏疽发生较少见,组织坏死的深度取决于冷冻的期限和深度。各种程度的冻伤都可产生长期症状:对寒冷过敏、出汗过多、断层指甲生长和麻木。  

早期论述

中国医学对此早有论述:“严冬之月,触冒风雪寒毒之气,伤于肌肤,气血窒滞,便成冻疮,及至皮肉烂溃。重者支节堕落。”在病因方面还做如下描述:“冻疮者……受其寒冷,致令面、耳、手足初痛次肿,……亦有六气弱之人,不耐其冷者有之。”也就是说本病的致病因素主要有两方面,一是寒冷外袭,尤其是在潮湿刮风的情况下更易发生冻伤;二是六气虚弱,不耐其寒,而发生冻伤。  

历史研究

在日军侵华时期,日本关东军第七三一部队曾用各种方式残忍地在战俘身上进行冻伤实验。1938年,时任“七三一”部队首长石井四郎针对苏联高寒地区作战的冻伤问题,按照关东军司令部的指令,专门设置了冻伤研究课题。从而研究出在严寒期在寒冷地区作战时必要卫生服务的需求,并且是为下次作战做调查准备。

图为日军731部队留下的冻伤实验资料

据侵华日军细菌与毒气战研究所所长金成民介绍,冻伤试验的目的是解决高寒地区作战的冻伤治疗问题。为此,“七三一”部队利用健康人做冻伤试验,当冻伤发生后,再寻求试验治疗方法。最初的试验都是在冬季进行的,他们把试验者绑在室外,裸露出四肢,或浸在冰水里,任其发生冻伤,然后再送到室内用不同方法进行解冻。后来,为避免其他季节无法进行试验的空白,特别建造了冻伤试验室。这样,一年四季都可以不间断地进行试验。

“七三一”部队原队员证言:把人带到零下30摄氏度以下的室外,光着手脚,一直冻到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲击被冻的部位,直到发出清脆的声音,然后拉进解冻室,分别采用冷水、温水、开水进行解冻。冻伤部位浇上开水后,骨肉马上分离。后来,他们被用去做细菌、毒气试验,死亡解剖后,投进焚尸炉。  

病理生理

机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面,主要表现如下:

1、神经系统体温在34℃时可出现健忘症,低于32℃时触觉痛觉丧失,而后意识丧失瞳孔扩大或缩小。

2、循环系统:体温下降后,血液内的水分由血管内移至组织间隙,血液浓缩,粘度增加,20℃时半数以上的外围小血管血流停止,肺循环及外周围阻力加大;19℃时冠状动脉血流量为正常的25%,心输出量减少,心率减慢,出现传导阻滞,可发生心室纤维性颤动

3、呼吸系统呼吸中枢受抑制,呼吸变浅,变慢,29℃时呼吸比正常次数减少50%,呼吸抑制后进一步加重缺氧酸中毒循环衰竭

4、肾脏 由于肾血管痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率下降。体温27℃时,肾血流量减少一半以上,肾小球滤过率减少33%。如果持续时间过久,导致代谢性酸中毒氮质血症急性肾功能衰竭。 

冻伤分类

依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。

冻结性与非冻结性的损伤的区别,主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇到的伤员中,以局部冻伤最为常见,临床上通常所说的冻伤,即指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。此外,也有以损伤进行分类的,即分为全身性损伤(包括冻僵与冻亡)和局部性损伤(包括冻伤,冻疮,占壕足,浸泡足(手)等)。

局部性损伤多发生于身体暴露部位,如足,手,耳和颜面等。其中以足部尤为多见,据统计约占冻伤总数的半数以上。例如抗美援朝期间我志愿军某部统计的后送冻伤伤员中,下肢冻伤占97.3%,上肢占2.7%,但平时与战时也略有不同,据某寒区部队近年冻伤的统计,足占52.8%,手占36.5%颜面占11.7%(耳鼻)。 

临床表现

局部冻伤

局部冻伤的临床表现可分为反应前期(前驱期),反应期(炎症期)和反应后期(恢复期)。

1、反应前期:系指冻伤后至复温融化前的一个阶段,其主要临床表现有受冻部位冰凉,苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态,其损伤范围和程度往往难以判定。

2、反应期:包括复温融化和复温融化后的阶段。

3、反应后期系指一、二度冻伤愈合后,和三、四度冻伤坏死组织。

手冻伤

伤损伤范围和程度,随复温后逐渐明显。其临床表现如下:

一度冻伤最轻,亦即常见的“冻疮”,受损在表皮层,受冻部位皮肤红肿充血,自觉热、痒、灼痛,症状在数日后消失,愈后除有表皮脱落外,不留瘢痕

二度冻伤伤及真皮浅层,伤后除红肿外,伴有水泡,泡内可为血性液,深部可出现水肿,剧痛,皮肤感觉迟钝。

三度冻伤伤及皮肤全层,出现黑色或紫褐色,痛感觉丧失。伤后不易愈合,除遗有瘢痕外,可有长期感觉过敏或疼痛。

四度冻伤伤及皮肤、皮下组织肌肉甚至骨头,可出现坏死,感觉丧失,愈后可有疤痕形成。

脚冻伤

脱落后,肉芽创面形成的阶段。此期可出现:

①浆伤皮肤局部发冷,感觉减退或敏感;

②对冷敏感,寒冷季节皮肤出现苍白或青紫;

痛觉敏感,肢体不能持重等。

这些表现系由于交感神经周围神经损伤后功能紊乱所引起。

冻伤预防

多数冻伤是以可预防的,主要预防措施如下:

(一)做好防冻的宣传教育,提高思想认识,加强锻炼,增强体质,提高耐寒能力:①有计划地循序渐进地组织耐寒锻炼,例如组织部队爬山、滑雪,跑步等,坚持冷水洗手,洗脸,洗脚和擦浴( 应从热天开始)。②掌握冻伤规律,抓住防冻重点,例如容易发生冻伤的天气,主要是冷天和大风天,特别是气温骤变的天气;易冻部位,主要是身体暴露部位和肢端,如手、足、耳、鼻、颜面等;易发冻伤的时机,多在战士单独执勤、特别是在站岗放哨时往往站立不动,或执行紧急任务时的分队等。掌握好以上规律,采取相应措施,实践证明是可以减少或防止冻伤的发生。③加强行政管理,做好物资保证。落实防冻保暖措施,入冬前维修门、窗、火炉、火墙,草垫。衣着应温暖不透风,且松紧适度,鞋袜不能过紧。④积极改善伙食,饮食时间合理安排,间隔不宜太长,注意质量,并保证吃热食。⑤运送伤员途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。

(二)战士或个人防冻应做到“七勤”“六不要”即:勤进行耐寒锻炼;勤准备防寒物品;烤换鞋袜、鞋垫,尤其是“汗脚”的更应注意;勤活动手足,揉搓额面;勤用热水烫脚;勤互相督促;勤交流防冻经验。不要穿潮湿,过紧的鞋袜;不要长时间静止不动;不要在无准备时单独外出;不要赤手接触温度很低的金属;不要用火烤,雪搓或冷水浸泡受冻部位;不要酗酒。

长期驻防寒区的部队,历年都总结了许多行之有效的防冻经验,只要把这些措施和经验认真重视,勇于实践,就能取得在严寒时的行动自由。  

冻伤治疗

冻伤的肢体应迅速在温水中使之温暖,水的温度要护理人员的手能忍受(不超过40.5℃),要小心避免烫伤失去知觉的组织.若下肢受累但需步行一定距离去接受医疗时,不要解冻.外伤(如行走)可进一步加重解冻组织的损害,若再冷冻肯定会严重受损,但被冻的时间越长,对以后组织的损害越大。若受冻部分不立即解冻,则应轻轻地清洁,保持干燥,用无菌绷带保护,直至温暖解冻,这种较为稳定的办法是可行的。病人可服400mg异丁洛芬(ibuprofen),若可能应全身保暖。

在医院内进行总体检查期间,应迅速将肢体置于大容器内温暖,水温保持在38~43℃。回暖后,微波测温,激光多普勒流量测定,血管造影磁共振检查可用于检查周围循环,以指导治疗,改善预后。预防感染很重要,若坏疽是干的,感染不大可能。但湿性坏疽,像浸泡足一样,可能被感染;应该应用抗生素.若免疫接种不是最近进行的,则应给予破伤风类毒素

温暖后,肢体应保持干燥,暴露于暖空气中,尽可能做到无菌.大多数病人有脱水和血液浓缩;应口服或静脉滴注补液,并恢复电解质到正常水平。可采用的内科疗法并不一致,但目标是恢复循环,使细胞损害减至最小。最有效的是低分子右旋糖酐,异丁洛芬和丁咯地乐(buflomedil).较强力的动脉内或静脉内给药以及化学外科方法的交感切除现已很少应用,但对晚期灼痛还是有用的。营养和精神状态需要特别关心,手术应尽可能推迟,因为黑色硬壳常可脱落而留下活的组织。"正月冻伤,七月手术"是一句正确的格言。最好的长期治疗是漩涡浴及浴后轻轻擦干并休息。对冻伤后长期持续存在的症状(如麻木对寒冷过敏)尚无治疗办法。

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