老年人胰腺癌

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胰腺癌(Pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺腺癌,是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种,约占全身各种癌肿的1%~4%,占消化道恶性肿瘤的8%~10%。通常论及胰腺癌时也同时论及壶腹周围癌,前者为胰腺本身,后者则包括胆总管下端、壶腹十二指肠乳头及胰头的癌,其恶性程度以胰腺癌为最高,其数量也以胰腺癌为最多,约占3/5;又因不管是胰腺癌还是壶腹周围癌,在临床症状体征、诊断方法、治疗手段等均大致类似,故本章只重点讨论胰腺癌。

目录

老年人胰腺癌的病因

(一)发病原因

关于胰腺癌的病因尚无定论,目前主要有两种学说,即环境中的致癌物质作用于胰腺和在慢性胰腺疾病的基础上发展成为癌。

(二)发病机制

1.胰腺癌的部位分布

(1)胰头癌,较常见,约占胰腺癌的2/3以上。

(2)胰体胰尾部癌,约占胰腺癌的1/4。

(3)全胰腺癌,约占胰腺癌的1/20。

2.组织学分类

(1)导管细胞癌最常见,约占胰腺癌的90%,镜下见主要为不同程度分化的导管样结构,并伴有丰富的纤维间质,因肿瘤质硬,界限不清;多数导管癌血清CEA及CA19-9呈阳性反应,用分子生物学技术检测,发现胰腺癌中Ki-ras癌基因第12密码子均有点突变,占75%~100%。在浸润性癌组织中,可发现C-erbB2癌基因表达。

(2)腺泡细胞癌

(3)其他如多形性腺癌、纤毛细胞腺癌、黏液表皮样癌鳞癌、鳞腺癌、乳头状囊腺癌胰岛细胞癌等均较少见。

3.胰腺癌的转移 胰腺本身无包膜,故易于早期发生扩散、转移,其方式有如下几种:

(1)淋巴道与血行转移:淋巴道转移是胰腺癌早期转移的主要方式,即使癌组织直径<2cm,也有40%左右的淋巴道转移,手术切除时发现淋巴结转移的高达90%;血道转移则多为晚期胰腺癌的主要转移方式,如肝、肺及胸膜腹膜等转移。

(2)胰内扩散及累及胰周:多数胰腺癌早期可穿破胰管壁,向胰腺组织浸润、转移,且大多数胰腺癌早期即可向胰周组织侵犯,因侵犯的方向不同,可累及十二指肠、胃、空肠横结肠、肝脾、肾上腺、肾、输尿管、腹膜后组织等,可累及的血管主要有门静脉下腔静脉腹主动脉肠系膜上血管、脾静脉等。

(3)神经转移:胰腺癌尚可沿神经束转移,一般先侵及胰腺内的神经,然后沿神经束扩散到胰腺外的神经丛显微镜下可见神经及其周围受侵现象。

总之,以上这些胰腺癌的生物学行为特点,构成了其切除率低、不易根治及疗效差的结果。

老年人胰腺癌的症状

胰腺癌临床表现取决于癌瘤的部位、病程早晚。胰腺破坏的程度、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。

1.腹痛 约半数以上患者有腹痛,起初多数较轻逐渐加重。胰腺癌者可因癌肿使胰腺增大,压迫胰管,使胰管梗阻、扩张、扭曲及压力增高,引起上腹部持续性或间歇性胀痛。有时还同时合并胰腺炎,引起内脏神经痛。病变早期常呈中上腹部范围较广但不易定位而性质较模糊的饱胀不适、隐痛钝痛等。较少见者为阵发性剧烈的上腹痛,并进行性加重,多见于早期胰头癌伴有胰胆管阻塞者。胰头癌可引起右上腹痛胰体、尾部癌则偏左,有时亦可涉及全腹。腰背痛常见,进展期病变腰背痛更加剧烈,或限于双季肋部束带状,提示癌肿沿神经鞘腹膜后神经丛转移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重,特别在夜间尤为明显,迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛,有时常使患者夜间辗转不眠,可能是由于癌肿浸润压迫腹腔神经丛所致。

2.体重减轻 胰腺癌造成的体重减轻突出,发病后短期内即出现明显消瘦,体重减轻可达15kg以上,伴有衰弱乏力症状。一些病人首先表现为进行性消瘦。体重下降的原因是由于食欲不振,进食减少,或虽有食欲,但因进食后上腹部不适或诱发腹痛而不愿进食。此外,胰腺外分泌功能不良胰液经胰腺导管流出受阻,影响消化和吸收功能,也有一定的关系。

3.黄疸 黄疸是胰腺癌、特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性,虽可以有轻微波动,但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻,在早期与壶腹周围炎症消退有关,晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐胀之故。胰体、尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。

近半数的患者可触及肿大的胆囊,这与胆管下段梗阻有关。临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为courvoisier征,对胰头癌具有诊断意义,但阳性率不高。如原有慢性胆囊炎症,则胆囊可不肿大,故未扪及无痛性肿大胆囊不能排除胰头癌。

4.腹块 腹块多数属晚期体征。肿块形态不规则,大小不一,质坚固定,可有明显压痛。腹块相对多见于胰体尾部癌。

5.其他消化道症状

(1)消化不良症状:胰腺癌时,尤其是发生于主胰管或距主胰管较近的胰腺癌,阻塞胰管,引起梗阻性慢性胰腺炎,导致胰腺外分泌功能不良;或胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞,胆汁和胰液不能进入十二指肠,从而引起消化不良症状。少数病人因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃,可出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘,15%左右的病人有腹泻;脂肪泻为晚期的表现,是胰腺外分泌功能不良时特有的症状,但较罕见。

(2)上消化道出血:约占10%。主要原因为邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯,使其糜烂溃疡所致。仍可因癌肿浸润胆总管或壶腹,使该处产生糜烂或溃疡,引起急性或慢性出血。胰体、尾癌压迫脾静脉门静脉或形成栓塞,继发门静脉高压症,导致食管胃底静脉曲张破裂大出血亦偶见。

6.症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状;也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重。因此,若糖尿病患者出现持续性腹痛,或老年人突然出现糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重时,应警惕发生胰腺癌的可能。

7.血管血栓性疾患 约10%~20%的胰腺癌患者出现游走性或多发性血栓性静脉炎,并可以此为首发症状。胰体、胰尾癌发生血栓性静脉炎的机会较多,且多发生于下肢,在分化较好的腺癌中更易发生。尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率占25%左右,尤以、股静脉栓塞最多见,但并无临床症状出现。动脉血栓多见于肺动脉,偶发生于脾、肾、冠状动脉脑动脉。Spain认为癌肿可能分泌某种促使血栓形成的物质。

8.精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、忧郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明,可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛、不能安睡以及不能进食等症状,容易对精神和情绪产生影响。

9.急性胆囊炎胆管炎 约4%的胰腺癌患者以突然发作的右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状。可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻,或同时合并结石引起。

10.腹部血管杂音 当癌肿压迫腹主动脉脾动脉时,可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音,其发生率约为1%。一般认为血管杂音的出现表现病变已为晚期。

11.其他症状 患者常诉发热、明显乏力。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

12.分期原则

(1)胰腺癌的TNM分期(AJCC1988,UICC1989):

T原发肿瘤

TX原发肿瘤不能确定

T0未见原发肿瘤

T1肿瘤限于胰腺

T1a肿瘤最大径≤2cm

T1b肿瘤最大径>2cm

T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰腺周围组织。

T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠或附近大血管

N淋巴结

N0无局部淋巴结转移

N1有局部淋巴结转移

M远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移

(2)临床分期:

Ⅰ期T1 N0 M0

T2 N0 M0

Ⅱ期T3 N0 M0

Ⅲ期任何T N1 M0

Ⅳ期任何T任何N M1

胰腺癌的首选治疗方法为手术切除,但因难以早期诊断而致切除率低,但近年来,由于诊断技术的进步、手术技术的提高,术前术后处理的改进,辅助治疗的开展等,使切除术后5年生存率在近60余年中由3.5%提高到目前的21%,手术死亡率则由过去的20%下降至目前的5%或更低。

胰腺癌属放射不敏感肿瘤,但由于局限晚期的病例约占40%,适于胰腺癌对化疗药亦表现抗拒,使化疗的有效率较低。

近年来,通过大量的基础及临床研究,确定了以手术切除为主的综合治疗,使胰腺癌的治愈率进一步提高。

胰头癌的特点:黄疸多见,腹痛常偏于右上腹,胆囊和肝脏常肿大,X线检查或十二指肠镜检查常发现病变主要在十二指肠降部或其邻近;胰体尾部癌的特点:黄疸少见,胆囊及肝脏常无肿大,但腹痛较为突出,腹部触诊超声波可发现肿块,X线检查阳性率较低,如有发现主要在十二指肠横部和十二指肠曲处;全胰癌则兼有前述多项表现,全身状态则更差。

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老年人胰腺癌的诊断

老年人胰腺癌的检查化验

1.肿瘤标记物检测

(1)癌胚抗原(CEA):CEA是从结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原,为一种肿瘤胚胎抗原,是一种糖蛋白消化道肿瘤如结肠癌胰腺癌胃癌肺癌等均可增高。CEA诊断胰腺癌的敏感性和特异性均较低,仅30%的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高。少数报道CEA的敏感性和特异性分别为35%~51%和50%~80%。由于正常人和慢性胰腺炎均可出现假阳性,故血清CEA水平升高对胰腺癌的诊断只有参考价值。据报道,测定胰液CEA,同时配合胰液细胞学检查,诊断的敏感性可提高至86%。CEA不能用作无症状人群的筛选试验,亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法。

(2)糖抗原决定簇CA19-9(单诞神经节甙脂胃肠道肿瘤相关抗原):系从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白,对胰腺癌有高度敏感性及相对特异性。正常人血清的CA19-9值为8.4±4U/ml,37U/ml为临界值,对胰腺癌的诊断敏感性达79%,结肠癌仅18%,而胰腺炎患者无1例升高,有助于鉴别。最近介绍应用免疫过氧化酶法检测CA19-9,对胰腺癌诊断准确率可达86%。CA19-9的含量与癌肿的大小呈正相关,低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后CA19-9明显下降至正常者的预后较好。

(3)胰癌胚抗原(POA):POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原。正常值为4.0±1.4U/ml,>7.0U/ml为阳性。文献报道胰腺癌患者POA增高占73%,而胃癌和结肠癌的阳性率则:分别为49%和33%,诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73%和68%。但有10%左右胰腺炎病例可呈假阳性。对胰腺癌的诊断有一定参考价值,但特异性不高,故广泛应用尚受到一定限制。

(4)胰癌相关抗原(PEAA)和胰腺特异性抗原(PSA):PEAA是从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白。正常血清PEAA上限为16.2ng/L。胰腺癌患者PCAA阳性者占53%,其中Ⅰ期患者阳性率为50%,但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50%和38%,提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差。PSA是从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质,为一种酸性糖蛋白,正常人为8.2μg/L。>21.5μg/L即为阳性。胰腺癌患者血清PSA阳性者占66%,其中1期患者阳性率为60%,良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25%和38%。PSA和PCAA联合检测的胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高,分别达90%和85%。

分别用ELISA法检测糖抗原-199(CA-199)、胰腺癌胚抗原(PEA),用比色法检测恶性肿瘤特异性生长因子(TSGF)。其含量均明显升高,阳性率分别为:85.4%、87.5%和83.3%,三者联合检测诊断胰腺癌的阳性率为100%。CA-199、PEA、TSGF动态检测是诊断胰腺癌、观察胰腺癌疗效、判断预后的重要指标。

2.其他的实验室检查

(1)CCK-PZ和胰泌素试验:静滴CCK-PZ和胰泌素后,经十二指肠收集胰液。正常值为注入胰泌素后80min流量>90ml,碳酸氢盐最高浓度>80mmol/L。注射CCK-PZ后淀粉酶总排出量>7500Somogyi U/80min。胰腺癌患者主要是酶值和碳酸氢盐浓度均显著降低。

(2)BT-PABA试验:口服合成多肽BT-PABA试验用于测定胰腺糜蛋白酶分泌功能。正常值为63.52±10.53%,如低于30%,肯定胰分泌功能低下,见于胰腺癌和慢性胰腺炎。

(3)血清核糖酸酶:有人报道90%胰腺癌患者血清核糖酸酶水平升高,>250U/ml(正常值<200U/ml),由于此酶有胰原特性,且在胰腺癌明显升高,故认为在肾功能正常时,测定血清核糖酸酶是诊断胰腺癌的一个可靠的生化指标。

(4)乳铁蛋白(lactoferrin,LF):LF为一种结合铁的糖蛋白,在多种外分泌液如乳液、胰液、唾液胆汁支气管分泌物及中性粒细胞的特殊颗粒中均可检出。检测胰液中LF有助于胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别。

近年来,由于影像检查技术的迅速发展和实验诊断方法的进步,胰腺癌诊断水平有所提高。但早期胰腺癌(肿瘤直径≤2cm,包膜未受侵犯、未见转移)的检出率仍很低,尚需继续探索。

1.X线检查

(1)钡剂造影:低张十二指肠造影对胰腺癌的诊断有意义,由于胰腺癌可影响邻近的空腔器官,使之移位或受到侵犯,最常见的是十二指肠降部胰腺侧的“倒3征”,但不常见,仅3%左右的病人阳性。胰头癌如侵犯十二指肠壁,X线下表现为十二指肠壁僵硬,黏膜破坏或管腔狭窄。胰头癌还可造成胃黏膜破坏。胰头癌造成胆总管下端梗阻以后,增粗的胆总管和肿大的胆囊也可使十二指肠球部及横结肠受压并发生移位,胃和十二指肠横部多被推向前方,横结肠则多向下移位,或表现为胃大弯和横结肠的间隙增宽。

(2)逆行胰胆管造影(ERCP):经十二指肠镜从壶腹开口处插入导管做ERCP,对胰腺癌的诊断率为85%~90%左右,较B超CT为高,可较早地发现胰腺癌,尤其对胆道下端和胰管阻塞者有较大的临床意义ERCP表现可分为阻塞型、局部狭窄型、进行性狭窄型及异常分枝型等。主胰管与胆总管呈双管征等改变优点是能观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化,是显示胰管最有价值的方法。 (3)选择性腹腔动脉造影:通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉肠系膜上动脉及其分支做选择性造影。选择性血管造影诊断准确率约90%左右。胰腺癌时主要表现为腹内或胰周动脉静脉形态的变异,包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象,即移位、中断和阻塞等。

(4)经皮肝穿刺胆道造影(PTC):可显示胆管梗阻的部位、程度以及和结石鉴别。如肝内胆管扩张,在B超引导下,穿刺成功率在90%以上。

2.CT检查和MRI显像

(1)CT检查:是一种非侵入性显影技术,能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现。CT对胰腺癌的诊断率达75%~88%左右。胰腺癌的主要表现为局部肿块,胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大;胰腺周围脂肪层消失;胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿;由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张,呈局灶性密度减低区。

(2)MRI显像:胰腺癌的MRI显示T1值的不规则图像,在癌肿中心T1值更高,如同时有胆管阻塞,则认为是胰腺癌的特异性表现。对鉴别良恶性肿瘤有意义。

(3)MRCP(磁共振胆胰管造影)具有非侵入性、无创伤、无严重并发症、检查时间短等特点,不需注入造影剂,无X射线损害,能够清楚显示胆管及胰管情况。对胰腺癌的诊断率与ERCP相仿。

3.超声显像

(1)B型超声显像:可了解肝内外胆管有无扩张。胰头或胆总管下端有无肿块、肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度。胰腺癌的超声图像表现为胰腺局限性肿大或分叶状改变;边缘不清晰,回声减低或消失。

(2)超声内镜检查:对胰腺癌,包括早期胰腺癌的诊断有较大的价值,并能对手术切除的可能性做出一定的诊断。胰腺癌的超声内镜检查表现为:

①低回声实质性肿块,内部可见不规整斑点,呈圆形或结节状,肿块边缘粗糙,典型的病变其边缘呈火焰状(flame-like outer contour)。

②胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现。

4.腹腔镜检查腹腔镜直视下,正常胰腺表面呈黄白色。由于胰头癌特殊的解剖位置,腹腔镜检查只能根据间接征象做出诊断,表现为胆囊明显增大,绿色肝,胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形,右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变。胰腺体、尾部癌的直接征象为胰腺肿块,表面有不整齐的小血管增生伴血管中断、狭窄和质地坚硬等方面改变。间接征象为胃冠状静脉和胃大网膜静脉曲张,网膜血管走行紊乱,绿色肝及胆囊肿大等。

5.胰腺活检和细胞学检查 术前或术中细针穿刺胰腺活检(FNA)被应用于对胰腺癌进行诊断。获取胰腺细胞的方法有:①经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺;②B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织;③术中直视下穿刺胰腺。Kim对30例胰腺占位病变者行FNA检查,诊断准确率为80%,特异性为100%,敏感性为79%,阳性预测值为100%,是诊断胰腺癌的很有效方法之一。

老年人胰腺癌的鉴别诊断

以下疾病应与胰腺癌做鉴别:

1.慢性胰腺炎 以缓起的上腹部胀满不适、消化不良腹泻纳差消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别。慢性胰腺炎常呈慢性病程,有反复的急性发作史,腹泻(或脂肪泻)较著,而黄疸少见,病情亦不是进行性加重及恶化。如X线腹部平片或B型超声CT检查发现胰腺部位的钙化点,则有助于慢性胰腺炎的诊断。有时鉴别仍较困难,即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石,或呈结节样改变。若在剖腹探查而鉴别仍有困难时,则需进一步做深部细针穿刺胰腺活组织检查加以鉴别。

2.Vater壶腹癌和胆总管癌 胆总管、Vater壶腹和胰头三者的解剖位置邻近,三者发生要。胰头癌与壶腹癌、胆总管癌和胆总管结石等引起的梗阻性黄疸的鉴别如肿瘤的临床表现十分相似,但在外科手术疗效和预后方面,胆总管和壶腹癌比胰头癌好,故鉴别诊断十分必要(表1)。

老年人胰腺癌的并发症

主要并发症梗阻性黄疸,肝、肺及骨转移等。

老年人胰腺癌的预防和治疗方法

1.三级预防

一级预防:针对病因,胰腺癌的发病与环境因素有关,如吸烟、饮酒、饮食中高脂肪、高动物蛋白等。因此要多食用新鲜水果、蔬菜,戒烟、戒酒,对降低胰腺癌的发生有帮助。

二级预防:胰腺癌的早期诊断,包括详细询问病史,对于出现一般性消化不良症状者,需严密观察,或出现无家族史的糖尿病等,均应进一步检查。力求早发现、早诊断、早治疗。

三级预防:在病人确立临床诊断后,争取尽早手术切除,在附以放、化疗生物治疗等手段进行综合治疗,以延长生存期。

2.危险因素及干预措施 胰腺癌的发病原因与发病机制迄今尚未阐明。流行病学调查资料提示发病率增高可能与长期吸烟、高脂肪和高动物蛋白质饮食、酗酒、饮用咖啡、某些化学致癌物、内分泌代谢紊乱、胰腺慢性疾病遗传等因素有关。一般认为可能由于多种因素长期共同作用的结果。

(1)饮食因素:流行病学调查显示胰腺癌的发病率与饮食中动物的脂肪有关,高三酰甘油和(或)高胆固醇、低纤维素饮食似可促进或影响胰腺癌的发生日本人的胰腺癌的发病率几十年前较低,但自20世纪50年代开始随着西方化饮食的普及,发病率增高4倍。当人体摄入高胆固醇饮食后,部分胆固醇在体内转变为环氧化物,后者可诱发胰腺癌。此外摄入高脂肪饮食后可促进胃泌素胰泌素、胆泌素、胆囊收缩素胰酶泌素(CCK-PZ)等大量释放,这些胃肠道激素为强烈的胰腺增殖刺激剂,可使胰管上皮增生间变和促进细胞更新,并增加胰腺组织对致癌物质的易感性。某些亚硝胺类化合物可能具有胰腺器官致癌特异性。另外,近年来发现每天饮用1~2杯咖啡者与不饮用咖啡者比较,发生胰腺癌的危险性增加2倍,如每天饮用3杯以上,则其危险性增高3倍,提示在咖啡饮料中含有1种或数种成分有促进胰腺癌的作用。

(2)饮酒因素:饮酒与胰腺癌发病的确切关系尚无定论。有人认为胰腺癌的发生与长期饮用大量葡萄酒有关。饮啤酒者胰腺癌的相对危险性约2倍于不饮啤酒者。其可能原因是由于酒精摄入后可持续刺激胰腺细胞分泌活性,引起胰腺慢性炎症,导致胰腺损害,或由于酒精中含有其他致癌物质如亚硝胺等。

(3)吸烟因素:许多研究资料表明吸烟与胰腺癌的发病关系密切,吸烟者胰腺癌的发病率比不吸烟者高2~3倍,已发病的平均年龄提前10或15年。其发病可能与以下因素有关:①吸烟时烟草中某些有害成分或其代谢活性物质吸收后经胆管排泌,在某种情况下反流进入胰管,刺激胰管上皮,最终导致癌变。②烟草中某些致癌物如烃化物、亚硝胺等可迅速地从口腔上呼吸道黏膜及肺组织吸收,入血后经胰腺排泌。纸烟中的少量亚硝胺成分在体内可代谢活化为二异丙醇亚硝胺活性型致癌物质。③烟草中的尼古丁促进体内儿茶酚胺释放,导致血液中胆固醇水平明显升高。在某种方式下,高脂血症可诱发胰腺癌,这在每天吸烟40支以上的大量吸烟者尤为明显。

(4)环境因素:多数学者认为职业性接触某些化学物质可能对胰腺有致癌作用。长期接触某些金属焦碳、煤气厂工作、石棉、干洗中应用祛脂剂及接触β-萘酚胺、联苯胺甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺。乙酰氨基芴烃化物等化学制剂者,胰腺癌的发病率明显增加。近年来,发现胰管上皮细胞能将某些化学物质代谢转化为具有化学性致癌作用的物质,胰管上皮细胞除能分泌大量碳酸氢钠外,尚能转运脂溶性有机酸及某些化学性致癌物质,使胰腺腺泡或邻近的胰管内致癌物浓度增高,从而改变细胞内pH浓度而诱发胰腺癌。

(5)内分泌代谢因素:糖尿病与胰腺癌的关系还不很清楚。一般认为,胰腺癌时常伴有慢性、阻塞性胰腺炎胰岛纤维化。故胰腺炎、糖尿病均仅为胰腺癌的症状表现。但在遗传性,胰岛素依赖型,尤其是女性糖尿病患者中,胰腺癌发病率大大增高。多次流产后、卵巢切除术后或子宫内膜增生等情况时可引起内分泌功能紊乱伴胰腺癌发病率增高,提示性激素可能在胰腺癌的发病中起一定作用。

(6)遗传因素:遗传因素与胰腺癌的发病似有一定关系。Wyder等曾报道黑人胰腺癌发病率高于白人,在美国的犹太人群发病率也高于其他人群。曾报道一家兄妹5人中有3人分别于54.48或55岁时发生胰腺癌,且均经手术证实。

3.社区干预 由于胰腺癌的早期诊断较困难,因此社区医院应普及防癌知识,定期体格检查,尤其对50岁以上的老年人。

老年人胰腺癌的西医治疗

(一)治疗

1.常规治疗 凡病变局限,经检查可以手术者,尽量争取开腹探查,行根治术,必要时术前、术后化疗,术后辅助化疗和(或)放疗。经探查不能切除者,可行姑息手术(如胆管减压引流胃空肠吻合术等),以缓解黄疸梗阻等症状,术后放疗、化疗等综合治疗。病变虽局限,但已不可能行探查术,则采用放疗及化疗等药物综合治疗。病变广泛,以化疗、中医中药生物反应调节剂等药物治疗为主,必要时局部放疗。晚期,一般情况差的,则不宜化疗,以支持治疗,对症处理及其他药物治疗,有疼痛则止痛处理。根治术后辅助化疗,以术后3周左右,无手术合并症时可开始,一般每间隔3个月行1疗程,共3个疗程。

(1)外科治疗:早期手术切除是治疗胰腺癌最有效措施,但已有临床症状、经过检查确诊者多属晚期胰腺癌,手术切除率只有10%~20%。手术方式有下列几种:

①胰、十二指肠切除术肠切除术

②保留幽门的胰、十二指。

③扩大根治术。

胰体、尾部切除术

⑤姑息性手术。

(2)放疗:随着放疗技术不断改进,胰腺癌放射治疗的疗效有明显提高,常可使症状明显改善,存活期延长。可进行术中、术后放疗,佐以化疗。对无手术条件者可做高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射。

(3)化学治疗:尽管胰腺癌早期诊断有困难,切除率低,对放、化疗不敏感,但适时的使用手术、放疗、化疗、生物反应调节剂、激素等综合治疗,包括术前、术中、术后放疗或化疗。不能切除的局限晚期病人的放疗和(或)化疗及其他药物治疗等,所取得的效果比单一治疗手段为优,且有可能延长生存期。

一些化疗药物增加放射线的敏感性,其中以SF11及其衍生物F1207、优福定片(UFT)等较为常用,因之对不能切除的局限性晚期胰腺癌及已切除的病例,用SFU加放疗,可取得一定效果。

胃肠肿瘤研究组(GITSG)在1974年起,对胰腺癌切除术后辅助治疗及病变局限但不能切除的病例分别进行对比治疗。在术后辅助治疗组,在根治术后用放疗40Gy加氟尿嘧啶(5-FU)辅助治疗与术后不加放化疗的对比,43例可评病例中,在治疗组之中位生存期为20个月,在对照组仅11个月,P=0.03,有差异,该研究表明术后辅助放化疗优于单一切除,对延长生存期有帮助。其后,又观察32例,历时28个月,切除术后?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>ㄖ瘟频闹形簧嫫?8个月,进一步表明以上结果可重复。

Whittington等(1991)报道17例切除术后,用放疗,并用氟尿嘧啶(5-FU)连续静滴,获得2年生存59%,3年生存47%的好结果,但例数偏少。

Mayo临床(1993)资料,29例胰腺癌根治术后,用放疗(中位54Gy)加氟尿嘧啶(5-FU),其中位生存期22.8个月。

综上所述,胰腺癌切除术后,加放、化疗辅助治疗,有助于延长生存期。GITSG(1981)随机比较用不同剂量的放疗,加与不加SFU化疗,治疗局限但不能切除的胰腺癌的结果,在中位生存期的P值有差异。

东部肿瘤协作组(ECOG)1985年资料,病变局限但不能切除的胰腺癌病人91例,随机分为氟尿嘧啶(5-FU)单用及放疗40Gy并加氟尿嘧啶(5-FU)方案治疗,其中位生存期为8.2个月比8.3个月,无差异,认为放疗之作用不明显。其后GITSG(1988)发表资料,对局限晚期的胰腺癌用放疗加SMF化疗,或单用SMF联合化疗,两组随机对比,43例组,其长期生存在放疗加化疗组优于单一化疗组,P值<0.02。

从以上临床研究结果亦可见,对局限晚期的胰腺癌病人,用放疗加化疗综合治疗,对生存期的延长,亦多有帮助。

常用化疗方案:

(1)FAM:

氟尿嘧啶(5-FU) 300mg/m2静滴,每周2次,第3,5,10,12天。

ADM 30~4mg/m2静注,第1天。

丝裂霉素(MMC) 4~6mg/m2静注,第1,8天。

以上每21天为1周期,3周期为1疗程。

(2)GP:

吉西他滨(健择)800~1000mg/m2静滴30min,第1,8,15天。

顺铂(DDP )30mg/m2静滴、水化,第4~6天。

以上每28天为1周期。

胞苷类衍生物新药吉西他滨(健择)及紫杉醇类新药多西紫杉醇(泰索帝)在胰腺癌显示出较好疗效,目前,国外正在进行深入临床研究。

(3)非手术综合治疗:

放疗4000~6000Gy/4~6周。

氟尿嘧啶(5-FU )300mg/m2(或500mg/次,成人)静滴,每周2次,共6周,或用FT207 200~300mg。

3次/d,口服,共6周;或用优福定片(UFT)2~4片,3次/d,口服,共6周;代替氟尿嘧啶(5-FU)。

(4)电化学治疗:经检查证实病变不能切除,且无远处转移的胰腺癌患者可采用电化学治疗。电化学治疗的原理是将直流电直接作用于病变部位,通过改变局部化学环境达到杀伤肿瘤细胞的作用,采用剖腹显露病变,直视下进行电化学治疗,获得了较为理想的治疗效果,疼痛缓解率为88.9%,止痛有效时间为3~28个月,平均6个月;病灶局部控制率(CR+PR)65.63%,中位生存时间11.6个月。主要并发症胰瘘,经腹腔引流1个月内愈合,以后我们常规术中用大网膜覆盖治疗部位,术后预防性应用西咪替丁(甲氰米胍),未在发生此并发症。

(5)免疫治疗:常用的抗肿瘤免疫制剂有:①左旋咪唑;②胸腺素制剂;③干扰素诱导剂,如聚肌胞等;④转移因子(TF);⑤免疫核糖核酸(IRNA)。

(6)内分泌治疗:一些学者认为,胰腺癌癌组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、PAN和Con-A表达有关,特别是ER水平。根据情况给予雌二醇治疗,可能有一定作用。

(7)中药治疗:

中成药

A.芦笋冲剂:可提高肿瘤病人免疫功能。每次袋,4~5次/d,用温开水冲服

B.肿结风片:可破积止痛。每次~6片,3次/d,口服。

②中药方剂

A.患者面目俱黄,头重身困,胸痞满苔黄腻脉濡数。可用茵陈五苓散加减:茵陈30g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g,猪苓12g,山栀10g,红藤30g,炒山楂2g,鸡内金12g,黄柏10g,菖蒲6g,薏米30g。每天1剂,水煎服。

B.上腹疼痛拒按发热烦渴,大便干结,苔黄燥脉弦有力。方用丹参饮加减:丹参2g,檀香5g(后下),砂仁6g(后下),肿节风15g,元胡12g,川楝子10g,蒲黄12g,三棱15g,莪术15g,焦三仙各15g,生大黄5g,郁金18g。每天1剂,水煎服。

C.化疗后出现面色萎黄消瘦纳差腹部症块,恶心呕吐,舌青紫。脉沉涩。可用八珍汤加减:太子参20g,白术12g,茯苓15g,甘草5g,当归15g白芍15g,川芎10g,三棱10g,五灵脂8g,丹参15g,半枝莲30g,莪术10g。每天1剂,水煎服。

D.调脾抑胰方组成:潞党参、炒白术、苏梗枳实全瓜蒌各10g,茯苓、茯神姜半夏各12g,陈皮6g,怀山药15g,薏苡仁炒谷芽炒麦芽各20g,猪苓、徐长卿八月札各30g。腹部剧痛者加醋柴胡佛手片各10g,延胡索20g,郁金、白芍各15g,炙甘草5g;半黄疸、肿块压迫胆总管严重者加山慈姑虎杖青黛野菊花、茵陈;大便秘结者加重全瓜萎用量,另加决明子、生大黄;伴腹水者加冬瓜皮车前子商陆甘遂。所有病例均增配合间断补液支持,但未使用其他针对性的抗癌治疗方法。

2.择优方案手术及化学治疗 首选化疗方案为FAM和GP方案。

3.康复治疗 胰腺癌的康复治疗包括以下几个方面:①对病人的心理帮助:在康复治疗中,对病人及家庭的教育是最重要的,有良好的心理准备,积极地配合治疗,对康复有利。②营养支持:胰腺癌患者进食差,应给予充分的水、热量、蛋白质等,保证患者的体力。

(二)预后

手术治疗是治愈胰腺癌的惟一方法,但是能手术切除的患者不足20%,他们术后的中位生存期为18~20个月,5年生存率为15%。

影响胰腺癌术后预后的因素很多,肿瘤直径≤2.5cm、无淋巴结转移的高分化腺癌预后较肿瘤较大的低分化癌好。手术切除边缘无肿瘤组织残留者预后相对较好。

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