医学伦理学

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医学伦理学(medical ethics),一门应用伦理学,它用伦理学理论和原则来探讨和解决医疗卫生工作中人类行为的是非善恶问题。伦理学或称道德哲学,是对道德的哲学研究。道德是关于人类行为是非善恶的信念和价值,体现在关于人类行为的规则或准则中,具社会性,不决定于个人。伦理学是对道德的哲学反思,对人类行为的规则或准则进行分析,提供论证,以解决在新的境遇中不同价值冲突引起的道德难题。

医学伦理学来源于医疗卫生工作中医患关系的特殊性质。病人求医时一般要依赖医务人员的专门知识和技能,并常常不能判断医疗的质量。病人常要把自己的一些隐秘私情告诉医务人员,这意味着病人要信任医务人员。这就给医务人员带来一种特殊的道德义务:把病人的利益放在首位,采取相应的行动使自己值得和保持住病人的信任。所以,刻划医患关系基本性质的是信托模型:信托关系基于病人对医务人员的特殊信任,信任后者出于正义和良心会真诚地把前者利益放在首位。

目录

医学伦理学简史

公元前 4世纪的《希波克拉底誓言》是医学伦理学的最早文献。其要旨是医生应根据自己的“能力和判断”采取有利于病人的措施,保持病人的秘密。世界医学联合会通过的两个伦理学法典,即1948年的《日内瓦宣言》和1949年的《医学伦理学法典》,都发展了《希波克拉底誓言》的精神,明确指出病人的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题,医务人员应无例外地保守病人的秘密,对同事如兄弟,坚持医业的光荣而崇高的传统。

公元1世纪古印度《吠陀》经和公元7世纪希伯来的《阿萨夫誓言》对医生也都提出类似的要求。

公元 7世纪中国孙思邈(581~682)在《大医精诚》一文中也写有医者行为的准则,如“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想;亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命”等等。

中世纪的西方天主教学者从基督教神学伦理学的观点探讨医学伦理学,提出了双重效应学说,即一个行动可以引起有意的直接的效应和无意的间接的效应;如果不是有意的话,在某些条件下可以容忍一个行动带来的间接的坏效应。新教学者的观点非常接近天主教的观点,但他们强调应让病人知情并就自己的医疗问题作出决定。非宗教的医学伦理学是在J.洛克、G.杰弗逊和《人权法案》等的思想传统上发展起来的。1940年的《纽伦堡法典》是这种传统的体现,该法典放弃了受试者由研究人员保护的旧观念,代之以受试者具有自我决定权从而要求做到知情同意的新观念。但20世纪末又有要求回到希波克拉底传统的趋向,认为病人的自主权不是绝对的,一切应以病人利益为转移。《后希波克拉底誓言》强调了病人利益放在首位,同时也包含了原来的《希波克拉底誓言》所没有的尊重病人的价值和权利等内容。

现代医学伦理学的特点

所有过去的医学伦理学的文献一般都含有美德论和义务论两个内容。美德论讨论有道德的医务人员应具备哪些美德、哪些品质。许多文献都认为医生应具有仁爱、同情、耐心、细心、谦虚、谨慎、无私、无畏、诚实、正派等美德。义务论讨论医务人员应做什么,不应做什么。现代医学伦理学则有两个新的方面:其一,由于医疗卫生事业的发展,医学已经从医生与病人间一对一的私人关系发展为以医患关系为核心的社会性事业。作为一种社会性事业,就要考虑收益和负担的分配以及分配是否公正的问题,尤其是卫生资源的公正分配和尽可能利用这些资源使最大多数人得到最佳医疗服务等涉及卫生政策、体制和发展战略问题。这构成了医学伦理学一个新的内容,即公益论。其二,以往的医学伦理学提出的医生的道德义务,或道德价值和信念都是绝对的,是一种“至上命令”,因为它们的权威被认为来自神圣的宗教经典,或来自不朽的医圣。因此,不管是以法典还是案例体现的这些规范或价值无条件地适用于一切情况。但由于生物医学技术的广泛应用和迅速发展,医疗费用的飞涨,以及价值的多元化,现代医学伦理学更多地涉及病人、医务人员与社会价值的交叉或冲突,以及由此引起的伦理学难题。例如古代中、西医学的传统都不允许堕胎术。但妇女要求在生育问题上行使自主权利以及人口爆增引起的节制生育的社会需要,对上述传统价值提出了挑战。在应孕妇要求实施人工流产术时又要考虑手术对她健康的影响以及胎儿的地位。

医学伦理学的主要理论

包括道义论和后果论。道义论认为行动的是非善恶决定于行为的性质,而不决定于其后果。如某些医生认为应把病情严重的真相告诉临终病人,而不管可能引起的后果,因为“隐瞒”、“说假话”或“欺骗”这种行动本身是不应该的。又如认为医疗卫生是福利事业,不应成为商品而进入市场机制,这也是一种道义论论证。反之,后果论则认为行动的是非善恶决定于行为的后果,并不决定于其性质。如有的医生认为不应把病情严重的真相告诉临终病人,因为这会引起消极的后果。后果论要求在不同的治疗方案中作出选择,最大限度地增进病人的利益,把代价和危机减少到最小程度。道义论和后果论在医学伦理学中都十分重要,但同时都不完善。

医学伦理学的基本原则

人采取道德行动是基于道德判断。伦理学规则,则为道德判断提供理由或根据。而层次更高的原则又是规则的理由或根据。例如可援引“所有人的生命都是神圣的”这个伦理学原则作为“应尽一切努力抢救病人”这一规则的依据,而该规则又为“应对病人甲进行加强医疗”这一判断提供理由。所以伦理学规则和原则是道德行为的指南和理由。

在医学伦理学中有三个最基本的伦理学原则:

①病人利益第一。这个原则要求医务人员不仅在主观上、动机上,而且在客观上、行动效果上对病人确有助益,又不伤害病人,即有义务不去有意地或因疏忽大意而伤害病人。也说是说他们的行动能带给病人最大的好处和最小的危害。但医疗行动难免会给病人或第三者带来有害的后果。对此可以援用双重效应原则作为这种医疗行动的依据。即这些有害的后果不是直接的有意的效应,而是间接的可预见的但无法避免的效应。如化学疗法可抑制肿瘤(直接的有意的有利效应),但有副作用(间接的可预见的不利效应)。在道德义务发生冲突时双重效应原则尤为重要。孕妇患子宫癌症时保护母亲的义务与保护胎儿的义务发生冲突,挽救母亲生命是流产的直接的有意的效应,而胎儿死亡是流产的间接的、可以预见但无法避免的效应。

医务人员在医疗工作中起着家长一样的作用,这称为医学家长主义。坚持家长主义的理由是病人不懂医学,患病后身心处于软弱地位,不能作出合乎理性的决定,为了病人利益,应由医务人员代替病人作出决定。弱型的家长主义指仅当病人由于无知,了解情况不够或受外来影响而不能作出理智而正确的选择和决定时,医务人员应为了病人的利益而进行干涉。有些病人由于年幼、无知、恐惧、精神不正常而不愿接受治疗时,医务人员说服甚至强迫病人接受治疗,也可以认为是正当的。为了病人自身的利益而对病人的行动加以干涉,这是家长主义的干涉。如果病人的行动危害他人或社会,医务人员更应加以干涉,这是非家长主义的干涉。强型的家长主义指即使病人非常知情而有能力作出理智的决定,医务人员也认为无需考虑病人愿望和要求,一切由医务人员决定。一般情况下,这种强型家长主义很难被证明是正当的。

②尊重病人。首先是尊重病人的自主权利(有权利就关于自己的医疗问题作出决定)。但有些病人由于年幼、无知、智力低下、精神不正常等,自主地作出合理决定的能力降低或缺乏,会采取非理性的行动,医务人员应加以干涉以便保护病人不受他们自己行动造成的伤害。这种家长主义的干涉是正当的。所以自主原则适用于能作出理性决定的人。

尊重病人或受试者的自主权利这一原则要求医务人员或研究人员在试验或实验前取得前者的知情同意。受试者在作出接受实验的决定前,应知道实验的性质、持续时间和目的、方法和手段;可能发生的不方便和危害;对他的健康和个人可能产生的影响。

实行知情同意的必要条件是:第一,信息的提供,信息的理解(以上属于知情的要素),自愿的同意和同意的能力(以上属于同意的要素)。有效的知情同意首先需要提供为合理决定所需的信息,包括医疗或研究程序及其目的、其他可供选择的方案、可能带来的好处和可能引起的危险等。第二,也需要病人或受试者对信息的适当理解。影响人们对信息理解的因素如:提供的信息不充分、不全面甚至有歪曲;病人年幼不成熟、智力低下或精神不正常、教育水平低或文化差异。有效的知情同意必须是自愿表示的同意。所谓自愿,指人作出决定时不受其他人不正当的影响(指引诱人作出本来不会作出的决定)或强迫(指一个人有意利用威胁或暴力影响他人)。人们常在竞争、需要、家庭利益、法律义务、有说服力的理由等影响或压力下作出决定,但这并非不正当的影响和强迫。同意的能力则是实行知情同意的前提。某些疾患可使病人或受试者失去理解信息和表示同意的能力。在医学上一个有能力的人必须能理解治疗或研究的程序,能权衡它的利弊,能运用自己拥有的知识和这些能力作出决定。

尊重病人还包括尊重病人的隐私权,医务人员要为病人保密。只有如此,病人才能把全部情况告诉医务人员,才能维持医患之间的信任关系,这也是顺利进行治疗的必要条件。但当保密的义务与其他义务发生冲突时,有时保密义务就要让位给其他义务,例如不伤害别人的义务。当为病人保守秘密会给病人带来不利或者危害时(如病人要自杀),会给他人带来不利或危害时(如病人有性病或艾滋病),会给社会带来不利或危害时(如病人有色盲,但又是列车信号员),医务人员可以不保守秘密。

③公正。公正的形式原则指在形式上要求对在有关方面相同的人应该同样对待,对在有关方面不同的人应该不同对待。公正的内容原则规定哪些方面是有关的,即应根据哪些有关方面进行公正分配。这些有关方面可以是个人的需要、能力、已经取得的成就或已经对社会作出的贡献、对社会可能作出的潜在贡献等。如果认为应按需要分配,便把需要原则与形式的公正原则结合起来。如两个病人的病情需要等量的药,就应分配给他们等量的药;他们需要不等量的药,就应分配给他们不等量的药。但不可能对所有的同等需要都做到同等分配,在医疗卫生中也应区分基本的医疗保健需要和非基本的医疗需要。公正原则在讨论医疗卫生资源的宏观分配和微观分配时十分重要。

医学伦理学还包含着当上述原则发生冲突时如何解决这些冲突的二级原则。如当保护母亲生命的原则与保护胎儿生命的原则发生冲突时,可用“母亲第一,胎儿第二”这个二级原则来解决这个冲突。

但影响人们对某一行为的是非善恶作出判断的不仅有这些伦理学规则和原则,也有人们的信念和观念。如对人工流产、终止对脑死亡者和植物人的治疗等问题的伦理学争论,涉及到胎儿是否是人、脑死亡者是否是死人,植物人是否是死人这类重要的本体论问题。

临床伦理学

是医学伦理学的重要分支,旨在通过鉴定、分析和解决临床医学实践中出现的伦理学问题,从而改进医疗服务。临床决策必须考虑到在实践中不可分割的技术和伦理这两个方面。临床伦理学集中探讨和解决有关个别病人的临床决策中的伦理学问题。在有些国家临床伦理学工作者除进行教学和研究外,还有服务职能,即为医院提供伦理学咨询并使医院伦理学委员会顺利运转。

医学伦理学所使用的方法包括分析的方法和经验的方法。分析的方法指用逻辑推理和论证对案例进行分析,揭示出医疗卫生实践中的概念、伦理、法律和政策问题,探索医疗技术的社会伦理含义。经验的方法包括收集和分析病人、医务人员和行政人员如何作出决策的资料,不同社会阶层对医学伦理问题的态度,考察隐含在这些决策和态度中的价值。分析方法和经验方法是互相结合的。通过分析方法可对医学伦理学问题的解决提出假说,然后用经验方法加以检验。

医学伦理学的主要问题

医学伦理学经常讨论的主要问题有:

①健康和疾病的概念。这在规定医疗范围和医务人员的义务中起重要作用。如果健康的概念比较宽,医疗保健的范围就会更大,医务人员的责任也就会更多。世界卫生组织所下的健康定义包括身体、精神和社会方面的完全良好。许多人认为这个定义过于宽泛,会使医疗卫生的范围过大,社会不胜负担。较窄的健康定义仅包括身体和精神上的良好,或仅限于身体上的良好。另一个健康定义把健康规定为没有疾病,据此医疗范围限于消除和控制疾病。关于疾病,有自然主义定义和规范主义定义之争。自然主义定义强调疾病是偏离物种组织结构中的自然功能,与价值无关。规范主义定义强调疾病是对社会规范的偏离,与价值有关。如手淫、同性恋等是否疾病,与社会规范和价值有关。

②医患关系。医患关系涉及医学伦理学许多基本问题,其中最重要的是病人的权利和医生的义务问题。提出过种种医患关系的伦理学模型。传统的医学伦理学强调医务人员所做的一切必须有利于病人,而不管病人的愿望如何,这是家长主义模型。后来在西方,随着民权运动的发展,更强调尊重病人的意见,这是自主模型。有人正在设法把二者统一起来。另外,仿照商品交换关系提出过的契约模型,把医患双方看作商品交换中的平等伙伴,双方的利益都受到法律保护,但是医患关系的信托性质超越了商品交换关系,不能为契约模型所包容,而且医患双方在拥有医学知识方面存在着事实上的不平等。对医务人员行为的道德评价有三条标准:是否违反法律和行政规定;是否符合公认的伦理原则和道德规则;是否是一个高尚品德的人。病人则有获得基本医疗的权利、自我决定的权利、知情同意的权利以及隐私保密的权利。

生殖技术。人工授精体外授精、代理母亲等生殖技术给人类提供了非自然的生殖方式,引起一系列概念、伦理学和法律问题。生殖技术使人把恋爱、性交与生殖、生育分开,这是否会削弱家庭的神圣纽带?通过人工授精把有第三者参与的合子引入婚姻关系,是否会破坏家庭的基础?供体精子人工授精育成的孩子具有什么法律地位?供精是否应该检查、限制次数、保密和商业化?体外受精中胚胎的伦理学和法律地位是什么?对人类胚胎的研究应否控制?是否应该在法律上禁止代理母亲?在人工生殖技术中,一个孩子可能既有提供遗传物质和发育环境的父母,也有养育他的父母,那么谁是他在伦理学上和法律上拥有义务和权利的双亲?是否应该禁止在产前进行性别选择?这些问题的讨论往往要求在政策和法律上作出相应的决定。

④生育控制。避孕、人工流产和绝育等也是使恋爱、性交与生殖生育分离的技术,因此遭到宗教或非宗教权威的反对。另一方面,对智力严重低下者以及严重的精神病人是否应该实行强制绝育,也是一个争论不休的问题。如果认为在伦理学上可以为生育控制技术辩护,则又有一个如何辩护的问题:是因为当事人拥有就生殖问题作出自我决定的权利,还是因为婚姻、生育是他人和社会无权干涉的隐私问题?对人工流产的讨论又引起另一个问题:胎儿是不是人,以及人是从何时开始的问题。人是从受精之时开始,从胎动开始,从出现脑电波开始,从可以在体外存活开始?只要具备23对染色体就是人,还是人必须是有自我意识并与他人发生一定社会关系?有些国家规定不准在胎儿进入可存活期后实行人工流产,但如果由于某种原因要求流产是否允许?在晚期人工流产问题上,胎儿、母亲、家庭、社会、医务人员的价值或利益发生冲突时如何处理,是一个至今使医务人员感到为难的问题。

遗传和优生。产前诊断遗传学检查,遗传学筛选、遗传咨询基因治疗基因工程等技术有利于人们及早发现遗传性疾病,但这些技术引起了这种检查和筛选是否可以强制进行、是否应该限制严重遗传病患者的婚育、遗传信息是否应该保密、遗传咨询服务是否应该免费以及这些技术带来的利害得失如何权衡等伦理问题。应用遗传学技术减少遗传病患者的人数、改进人口质量,又如何在目的和方式上与纳粹德国提倡的所谓优生运动相区别?

⑥死亡和安乐死。由于生命维持技术的发展和应用,医务人员可以使不可逆昏迷的脑死亡病人和持续性植物状态的人继续维持其生物学生命,但他们永远失去了意识和运动能力。这使得人们感到有必要重新考虑死亡概念和重新给死亡下定义的问题。许多国家已在法律上认可脑死亡概念。但脑死亡概念是全脑死亡概念。现在热烈争论的问题是:大脑皮质业已死亡但脑干仍然活着的持续性植物性状态者是否已经死亡?另一方面,无脑儿是否能算是人?这里讲的死亡是人的死亡,所以死亡概念又与什么是人的概念密切联系。如果认为脑死亡者、植物人和无脑儿都已死亡,则不对他们进行治疗或采取措施结束其生命都不属于安乐死的范围。安乐死的伦理学问题是医学伦理学讨论得最活跃和争论得最激烈的一个问题。目前,自愿的被动安乐死,即根据临终病人的要求不给他或撤除治疗,已为许多国家的法律所承认,无行为能力的病人也可由代理人作出决定。但在可以不给或撤除的治疗中是否包括人工给水和喂饲,仍有不同的意见。分歧较大的是主动安乐死问题,这主要是因为对结束病人生命的主动行动与不给、撤除治疗的被动行动之间是否有性质区别,尚有不同意见。在主动安乐死的情况下,死亡的原因是疾病,还是行动,以及采取行动的人是出乎善意,还是出乎恶意,这也难以断定。安乐死也涉及对严重残疾新生儿的处理,即应根据哪些标准作出决定以及应该由谁来作出决定等问题。反对安乐死既可从道义论观点出发,也可从后果论观点出发,如认为,安乐死是杀死无辜的人,安乐死可能对医务人员的道德责任感和医学的发展起消极作用。

⑦医疗卫生资源分配和卫生政策。资源分配包括宏观资源分配和微观资源分配。医疗卫生资源的宏观分配指在国家能得到的全部资源中应该把多少分配给卫生保健,分配给卫生保健的资源在医疗卫生各部门之间如何分配,如癌症研究应分多少,预防医学应分多少,高技术医学应分多少等。宏观分配还必须解决如下问题:政府是否应负责医疗卫生事业,还是把医疗事业留给市场,如果政府应负责,则应将多少预算用于医疗卫生。如何最有效地使用分配给医疗卫生事业的预算,如预算应集中于肾透析器官移植重症监护这些抢救方法,还是集中于疾病的预防;哪些疾病应优先得到资源的分配;以及为改变个人行为模式和生活方式(如吸烟),政府应投入多少资源;等等。资源的微观分配指医务人员和医疗行政单位根据什么原则把卫生资源分配给病人,怎样分配才算公正合理。当涉及稀有资源时,哪些病人可优先获得资源(如有两个病人都需要肾移植,但只有一个肾可供移植时)。为了进行微观分配,首先需要规定一些规则和程序来决定哪些人可以得到这种资源,即根据适应症、年龄、治疗成功的可能和希望、预期寿命和生命质量等主要是医学的标准进行初筛;然后再规定一些规则和程序从这范围中最后决定哪些人得到这种资源。这组规则和程序的规定常常要参照社会标准:病人的地位和作用、过去的成就、潜在的贡献等。但对社会标准,争议较多。

卫生政策中最有争论的问题是一个国家是否应该让医疗卫生社会化,如应实行公费医疗或医疗保险,还是让医疗卫生商品化,还是采取某种混合折衷的方式(如医疗卫生的基本需要由国家负责,而高技术医学则由病人自己根据收入购买)。

参考书目

R.M.Veatch(ed.), Medical  Ethics,Jones  and Barlett Publishers,Boston,1989.

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