液体疗法

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液体疗法(fluid therapy),通过补充(或限制)某些液体以维持机体体液平衡的治疗方法。广义上,亦包括静脉营养胶体液的输入、输血腹膜透析等。但习惯上通常仅指维持体液水和电解质平衡疗法液体疗法的目的是纠正并预防体液紊乱。进行液体疗法前需询问病史,进行体格检查及有关实验室检查,以期弄清。①患者体液紊乱的情况,这主要包括:体液容量(如有无脱水水过多细胞内外液容量变化情况,及容量改变的轻重程度)、体液张度改变(高张、等张、还是低张)、酸碱平衡情况、有无某些电解质浓度异常(如高血钾低血钾等)。②引起这些紊乱的病因。③体液紊乱纠正后如病因未消除,还会引起哪些新的体液平衡的紊乱。

各种不同病因引起的体液紊乱不同。即使病因相同,每一病人的临床表现也存在相当差异,因此所需采用的液体疗法也各不相同。应根据病人的具体情况,制定不同的液体疗法计划(包括采用液体的种类、用量、给液速度及途径等),并根据病情变化,随时调整液体疗法的计划。

目录

常用液体种类

可分为以下两类:

①非电解质液。包括饮用白开水及 5~10%葡萄糖注射液。后者由静脉输入体内,葡萄糖在体内被氧化,实际效应如同白水。非电解质液的特点是:可补充由呼吸、皮肤蒸发失水分(不显性丢失)及由排尿丢失的液体;可纠正体液高渗状态;不能补充体液丢失。

②等渗含钠液。如生理盐水(即 0.9%NaCl溶液)、林格氏液、2:1溶液(2份生理盐水、1份1.4%碳酸氢钠或1/6mol乳酸钠溶液)、改良达罗氏液(每升含生理盐水400ml,等渗碱性液及葡萄糖液各300ml,氯化钾3g)等(表1)。其主要功能是;补充体液损失;纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱;不能用以补充不显性丢失及排稀释尿时所需的液体。

临床上更常用的是将此两类溶液按不同比例配制的溶液,如将等渗含钠液稀释为1/2或2/3张溶液。3:2:1液(3份葡萄糖液:2份生理盐水:1份等渗碱性液)为2:1液的1/2张溶液。4:3:2溶液(4份生理盐水:3份葡萄糖液:2份等渗碱性液)为其2/3张液。世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)为2/3张溶液。

给液途径

分为胃肠道及胃肠道外两类:①胃肠道。口服补液是最简便、安全、又最符合生理补液途径,只在病人口服或吸收液体发生困难时,才采用其他补液方法。必要时可采用胃管点滴输液灌肠输液效率不高,已被淘汰。②胃肠道外。静脉输液效率最高,临床最常采用。液体可以通过头皮小静脉、四肢静脉或中心静脉(近左心房的腔静脉)输入,后者仅适用于危重病人的抢救及输入静脉营养高渗溶液时。皮下输液一次不能注入大量液体,且吸收缓慢。骨髓腔及腹膜腔输液虽能较迅速吸收,但操作较复杂,易于引起感染。因此这些方法均很少采用。

生理需要的维持

正常人体不断通过皮肤蒸发出汗、呼吸、排尿及粪,丢失一定量水及电解质。这)。每代谢100千卡热约需水150ml。由于食物代谢或组织消耗尚可内生水(约为20ml/100千卡),故实际需外源补充水120~150ml/100千卡,最低也不能低于100~120ml/100千卡。环境温度、湿度、对流条件改变,或机体情况变化(如体温升高、呼吸增快等)均可影响上述生理需要量,例如体温在38℃以上时,每超过1℃,需增加生理需要液量13%。

些丢失需及时补充,称为液体的生理需要。机体每日生理需要液量与其代谢热卡有关(表2)

在补充生理液量的同时,需补充电解质的丢失。每供水100ml,约需补Na+2~3mmol,K+2~2.5mmol。

日常情况下不需计算出入量,机体能通过渴感,抗利尿激素及肾的调节来维持体液平衡。患病时,这些自动调节机制有可能发生障碍,此时生理需要液量常需经过计算,尤其当病人不能进饮食,需胃肠道外输液时。胃肠道外输液的缺点是入量不受渴感控制,因此对所需液量、电解浓度及输液速度均需经过计算与计划。

液体疗法时,生理需要液量可按基础代谢热卡(每日1000千卡/m2体表面积)计算。由于每消耗100千卡热需水120~150ml,每天需生理维持液量为1200~1500ml/m2,至少1000~1200ml/m2。成人每日为2500~3000ml。儿科习惯用公斤体重计算,婴儿每日需水70~90ml/kg,幼儿60~70ml/kg,儿童50~60ml/kg。输液速度为每小时婴儿3ml/kg,幼儿2.5ml/kg,儿童2ml/kg左右。按生理需要所应补液体,成人可按4份葡萄糖液,1份生理盐水补充。儿童可用生理维持液,其配方为:生理盐水200ml,5~10%葡萄糖800ml,氯化钾1.5g。其电解质浓度见表1。生理需要量尚需根据病人及环境情况作适当调整,如高热多汗时液量需适当增加;长期雾化吸入抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)时需减少入量。

脱水的纠正及预防

脱水的纠正,即补充累积损失,需根据病人的脱水程度、张度、有无酸碱失衡及低钾等情况,有计划地进行。①补液量:婴幼儿轻度脱水,补充累积损失液量为30~50ml/kg,中度50~100ml/kg,重度100~120ml/kg。儿童可按上述液量的2/3补充。成人累积损失补充不如儿童严格,一般可补充3000~3500ml。②所补液体张度:等渗脱水按1/2~2/3张液补充,低渗脱水以2/3张~等张液补充,高渗脱水以1/3~1/2张液补充。③补液速度:高渗脱水时补液速度不宜过快,累积损失在24~48小时补足为宜,其他脱水应在8~12小时内补充。脱水严重时,首先应设法补充血容量,恢复肾循环,可在30~60分钟内由静脉滴注注射含钠液20~30ml/kg。④补液途径:轻度脱水可口服,较重时需静脉滴注。世界卫生组织推荐的口服补液盐 (ORS)适用于急性腹泻所致轻、中度脱水,其配方是:氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾1.5g及无水葡萄糖20g,加饮用水至1升。经中国国内较广泛应用,脱水纠正的成功率可达90%以上。ORS应用的理论根据是:小肠对葡萄糖的吸收有赖于Na+的主动吸收,而葡萄糖又能促进钠吸收,ORS中葡萄糖含量在2%,实验证明这是促进钠、水吸收的最佳浓度。即便在分泌型腹泻,粪便含水量多,也不影响Na+-葡萄糖吸收机制。⑤酸碱失衡的纠正:主要是消除病因及恢复肾功能。在HCO婣丢失过多所致的代谢性酸中毒,所需补充体液中的等渗含钠液,其1/3用1.4%碳酸氢钠或1/6mol乳酸钠溶液补充,其余用生理盐水补充。在呕吐所致代谢性碱中毒,所需补充液体中的等渗含钠液均以生理盐水补充,并注意补充钾盐。⑥低血钾症的防治:当病人肾循环恢复,有尿后,可在所输液体中加入氯化钾,使溶液氯化钾浓度达0.1~0.3%。

脱水的预防是及时补充继续丢失,原则是丢多少补多少。继续丢失液体的电解质浓度,各种疾病各不相同。呕吐液(包括胃引流液)一般用3份生理盐水,1份0.15%氯化钾补充;腹泻宜用1/3~2/3张含钠液;小肠引流液用2/3含钠液补充。

其他疾病的液体疗法

充血性心力衰竭休克糖尿病酮症酸中毒及急、慢性肾功能衰竭等的液体疗法各不相同,要参考原发疾病的治疗。

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