泌尿系统疾病

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泌尿系统疾病(diseases of urinary system),泌尿系统各器官(肾脏输尿管膀胱尿道)都可发生疾病,并波及整个系统。泌尿系统的疾病既可由身体其他系统病变引起,又可影响其他系统甚至全身。其主要表现在泌尿系统本身,如排尿改变、尿的改变、肿块、疼痛等,但亦可表现在其他方面,如高血压水肿贫血等。泌尿系统疾病的性质,多数和其他系统疾病类似,包括先天性畸形感染免疫机制遗传、损伤、肿瘤等;但又有其特有的疾病,如肾小球肾炎尿石症肾功能衰竭等。在泌尿科临床中,必须时刻联系全身状况来考虑问题。

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由于病因、发病部位、功能改变以及对全身影响的不同,治疗措施也不一样,有些依靠内科治疗,有些则以外科方法治疗,还须视病变程度、部位、性质等来决定,因此,泌尿系统疾病有不同的分类法。

泌尿系统疾病为常见病,据一组188697人的普查,其中肾脏病的患病率为2.25%,肾小球肾炎占0.49%。非炎症肾小球病变也包括在内,统称为肾小球疾病,肾小球肾炎占其中的大部分。肾小球疾病在其他疾病的基础上并发者,属继发性肾小球疾病,其发病率随原发病而异。泌尿系统感染的发病率仅次于呼吸道感染,尤多见于女性,据报告,约10~20%的成年妇女患过泌尿系统感染。泌尿系统结石的发病率在中国南部各省明显高于北方。由于生活条件和卫生条件的改善,泌尿系统疾病发病率也有变化,如肾结核较20余年前的发病率已明显下降,特别明显的如泌尿系统的肿瘤阴茎癌在中国曾经是常见病,上海1972~1979年的发病率为0.8/10万,与60年代比,下降约50%。泌尿系统肾肿瘤不多见,原发性尿道肿瘤亦少见,膀胱肿瘤泌尿系统肿瘤中是最常见者,50~70岁发病率最高,占该病的58%。由于药物的不断发展和更新,以及药物的滥用,药物引起的肾脏损害已成为重要问题,急性药物肾损害常表现为急性小管间质性肾炎,多种药物都可引起(主要是各种抗生素),而慢性药物引起的小管间质性肾炎的主要代表是镇痛剂,称为镇痛剂肾病,在澳大利亚、欧洲、美国发病率很高,中国尚少报道。

泌尿系统疾病的解剖生理特点

泌尿系统的功能是通过尿的形成和排出,清除体内新陈代谢产物,维护身体内环境的恒定。尿是在肾内形成的,肾是正常生命必需的器官。任何全身或本系统的疾病,损害了肾功能都会影响健康,威胁生命。整个泌尿系统是一个管道系统,任何影响尿液顺利通过的阻塞,都会损害阻塞部位以上的管道,直至影响肾脏。泌尿系统各个器官的病变,除病变本身的危害外,还可因阻塞造成或加重损害。如尿道口是泌尿系统的最下端,若患有尿道口瘢痕狭窄,而长期不做治疗,病者终因肾积水、肾功能衰竭而死亡。故泌尿系统发生病变时必须注意是否引起阻塞和阻塞的程度,以及肾的功能是否受累及受累的程度。

肾的血液供应十分丰富,约占心脏排出量的25%,每分钟约有1200ml血液进入肾脏。经过血液传播的疾病,如血行细菌感染,便容易传入肾脏,累及整个泌尿系统。肾对血液供应不足的敏感程度仅次于脑组织和心脏。休克血压很低,全身器官、组织的供血量都骤然降低,若延续时间略长便可造成肾功能不全。时间短有恢复的可能,时间略久便能造成不可逆的肾功能衰竭,终致死亡。

泌尿系统与生殖系统在解剖生理上关系密切,因而在疾病的发生发展上也互相影响,这在男女之间有一定差异。男性和女性的尿道在解剖和功能上有所不同。男性尿道是泌尿和生殖系统的共同器官,通过尿道既排出尿液,也排出精液。两个系统的感染易互相扩散。男性淋病造成尿道狭窄,即成为尿流阻塞的原因。前列腺围绕膀胱颈后尿道,在老年发生良性增生时即引起排尿困难,严重时可致输尿管和肾积水,影响肾功能。前列腺是生殖系统器官,但主要影响却在泌尿系统。女性的尿道与生殖系统相邻,但并不直接相通。阴道子宫和尿道、膀胱紧贴,子宫的变化容易影响泌尿系统。妊娠时由于内分泌的影响和增大子宫的压迫,可以引起输尿管和肾盂的扩张(主要在右侧)。这种变化是生理性的,只要无细菌感染,分娩后很快自行恢复。妊娠后期胎头压迫膀胱,排尿次数增多更是普通现象。分娩时的损伤容易累及膀胱和尿道,甚至出现膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘。分娩过程中若骨盆底的组织受到损害,使支托组织松弛,可出现压力性尿失禁,即腹压突然增高时(如咳嗽、大笑、喷嚏、举重物)尿液自尿道口流出。

泌尿系统的下端、经尿道口与外界直接相通。这个特点与感染的发生有直接关系。泌尿系统虽与外界相通,但在正常情况下和呼吸、胃肠系统不同,仅由内向外排泄,所以发生感染的机会一般较后两者为少。女性泌尿系统逆行感染(即经尿道口进入,与尿流的方向相逆)远较男性为多,因为女性尿道很短,而且尿道口与阴道口十分接近,细菌容易进入。新婚期女性容易发生膀胱炎;老年阴道萎缩使尿道缩短,膀胱炎亦较多见。均与上述解剖特点有关。

肾脏作为维持生命所必须的重要器官,通过尿的形成和调节完成主要的生理功能外,还是一个内分泌器官,产生和分泌近十种激素和有生物活性的物质。其中:①肾素血管紧张素形成一个升压系统。有的肾脏疾病引起高血压(称为肾性高血压)即与肾素的作用有关。②缓激肽前列腺素,是肾脏中最重要的两种降压物质。这个降压系统与升压系统相互制约,共同维持血压的相对恒定和水与电解质的平衡。③人体内促红细胞生成因子的90%来自肾脏,慢性肾炎尿毒症时的贫血就是由于这一因子的不足所造成。肾脏肿瘤患者有时出现红细胞增多现象,其原因是此因子的分泌增加。④参与钙代谢的激素(1,25-二羟骨化醇)。其主要作用是促进肠中钙磷的吸收,促进骨钙的移动,使钙从老骨中游离出来以促进新骨的钙化

泌尿系统疾病的临床

泌尿系统疾病病象的典型程度有明显差别,诊断的难易亦不同。近30年临床诊断学的水平有了显著的提高,已经有多种影像诊断的方法,对病变的部位、范围、性质等提供重要的依据。同时生物化学免疫学组织化学超微结构、微穿刺微电极等对尿、血、活体组织等可以进行更准确的诊断。内腔镜的发展使直接观察的范围从膀胱、尿道扩大到了输尿管和肾盂。在一定程度上改变了过去所习用的某些诊断步骤,并为早期诊断提供了条件。

对泌尿系统疾病,基本诊断方法仍为病史分析、体格检查和尿的常规化验。在此基础上,对肾的内科性疾病多从生化免疫等方面作进一步检查,对外科性疾病则多采用影像诊断方法,特别是无损伤性的B型超声扫描。其他检查为同位素检查、CT核磁共振静脉泌尿系统造影等,可视需要而定。常见的肾炎鉴别较复杂,单靠无创伤诊断方法常不能确诊。如常见的 IgA肾病于1968年发现,临床表现主要是镜检血尿,和其他肾炎的症状相同。须作肾穿刺组织的免疫荧光检查,才能诊断。此外,对于原因不明肾功能急剧损害的病人,果断和及时的进行肾穿刺检查,明确病变,非常重要。当病人有大剂量肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂冲击治疗适应症时,及时治疗,可以扭转危机,挽救生命。但肾穿刺是有创伤性的检查,适应症和技术条件,都应慎重考虑。

泌尿系统疾病的病象可分为:①有明显泌尿系统症状者:主要有排尿改变,如尿频尿急尿痛遗尿、排尿困难等;尿的改变,如血尿、脓尿乳糜尿等;与泌尿系统器官或部位有明显联系的疼痛,如肾绞痛、膀胱痛等。若病人有此类症状,则结合病史和全身表现,可初步作出诊断。经尿常规检查和有针对性的特殊检查,如X射线、B型超声扫描等影像学和内腔镜检查,即可确诊。泌尿系统感染、结石、肿瘤(特别是膀胱肿瘤)等患者多属此类。②有全身性症状而无明显泌尿系统症状者,患者可仅有疲倦、食欲减退体重减轻低热、血压增高等,而无明显泌尿系统症状。在这种情况下,有关疾病易被忽略。如慢性肾小球肾炎患者可长期无明显的泌尿系统症状,直至出现肾功能不全时,往往因食欲不佳或贫血而就诊。有的肾肿瘤患者并无血尿、肿块、疼痛等典型症状,而仅表现为低热。在无泌尿系统症状时,尿的常规检查常能提供重要线索。如慢性肾小球肾炎的蛋白尿、肿瘤时的尿内红细胞增多(显微镜下血尿),对诊断有极大帮助。在低热、贫血、水肿、高血压等原因不肯定时,应重视尿检查,必要时应重复检查,或进行艾迪斯氏计数等检查。全身性疾病如糖尿病痛风职业病等都可引起继发性肾病,药物也可引起肾损害,应注意勿漏诊。③无症状的泌尿系统疾病,疾病的早期诊断、早期治疗很重要。因此,定期健康检查极其重要、泌尿系统疾病的健康检查应包括直肠指诊(了解前列腺情况)、尿常规检查和肾部位的B型超声检查。B型超声检查可以发现小于2cm直径的肾癌,及时手术治疗有利于提高疗效。对于无病状的泌尿系统疾病应予重视。

泌尿系统疾病的防治

重点在预防:①泌尿系统疾病应强调预防。预防链球菌感染,避免或减少上呼吸道皮肤感染可明显降低肾小球肾炎的发病。及时处理各种原因的尿路阻塞有助于减少细菌感染,减少继发于阻塞的尿路结石。覆盖于肾盏、肾盂、膀胱、后尿道的上皮均属移行上皮细胞,在泌尿系统肿瘤中,移行上皮细胞癌占主要地位,不吸烟可以减少这种癌的发病数。对于尿结石必须针对可以解决的原因,如甲状旁腺机能亢进;和减少含尿石成分的食物(如对尿酸盐结石患者强调避免食用核蛋白含量高的内脏)进行预防。增加饮量以稀释尿中盐类浓度,对各种成分的结石都有一定预防作用。②通过内腔镜诊治泌尿系统疾病在泌尿科工作中占有重要地位。在膀胱、尿道镜的基础上,近10余年输尿管镜和肾镜(肾盂镜)也成了常规诊治工具,形成了“腔道泌尿外科学”专业。通过前列腺切除镜(一种专用的膀胱尿道镜),可对绝大部分前列腺部梗阻的病人经内腔镜进行电切除术以代替开放式外科手术,可减轻患者的负担。结合超声或液电效应,可经内腔镜进行粉碎和排除结石的治疗。所以腔道泌尿外科学的发展减少了手术治疗结石的需要。同样,膀胱癌也可经膀胱镜电切除以代替膀胱部分切除术。当然,腔道泌尿外科治疗有其适应症,不能完全代替手术。③体外震波碎石机是70年代在西德进行研究,80年代应用于临床的新技术、新机器。通过水的介质作用,电火花或压电陶磁所产生的能量传入体内,粉碎尿路结石,使其自行排出体外。这种使体外的能量进入体内,达到治疗作用的技术是医学上的一项重大革新。这一技术已从粉碎尿路结石,扩大到粉碎胆结石,并正在研究是否可应用于其他病变。体外震波碎石技术的出现完全改变了原来的结石手术治疗适应症。体外震波碎石不需要进行开放手术,而且也无需应用麻醉,治疗可在门诊进行。中国在80年代中已经研制成功自己的体外震波碎石机,对体外震波碎石已经有了自己的经验,而且在具体应用方法上有的经验已在世界范围内推广。体外震波碎石虽是治疗技术上的一项突破,但仍有其适应症和并发症,且易复发。目前研究的重点是如何正确地与腔道泌尿外科方法和手术治疗结合,减少并发症和复发。④肾移植透析疗法是治疗晚期肾功能衰竭的两项有效措施,称为肾脏替代疗法。同时,透析疗法对于部分急性肾功能衰竭患者亦是降低死亡率的重要治疗。在器官移植工作中,在实用价值、技术成熟程度和移植效果等方面,肾移植都居于首位。人工肾亦称血液净化疗法,包括血液透析,血液过滤、血液灌流等,其中以血液透析为主。目前,全世界约有50万人依赖血液透析维持生命,其中部分病人能保持轻劳动或脑力劳动。近年来,中国的人工肾也有很大发展。腹膜透析,简便易行,无需特殊设备,对急性肾功能衰竭有很好效果,对于慢性肾功能衰竭,采取不卧床连续性腹透(CAPD),作为维持治疗,也有很大发展。由于慢性肾功能衰竭病程较长,有逐渐恶化的特点,在肾功能还没有完全丧失,无须透析治疗以前,采取非透析疗法,防止或延缓肾功能进行性恶化,有重要意义。近年来已开始重视这方面的研究,开展了各种治疗,包括从营养、代谢、应用红细胞生成素治疗贫血等。中国还开展了中西医结合治疗,并证实有些措施能延缓病情恶化,因而为慢性肾衰终末期前的治疗,开辟了新的远景。⑤新技术发展的重要意义,近年来由于免疫学、分子生物学、细胞生物学的发展,一些新技术在肾脏病的防治中起着重要作用。如基因的研究,使一种遗传性肾脏病奥尔波特氏征者,其肾小球基底膜缺陷的基因已克隆化,因而有助于胚胎期的早期诊断。多囊肾也有相似情况。由于有多种肾脏病已被认为与遗传基因有关,从这一方面着手防治,将逐渐成为现实。

肾脏病的免疫机制,经过数十年来的探讨,医学已积累了大量知识,和此相应发展的免疫抑制剂治疗,已经使多种肾脏疾病得以治愈或缓解,也使肾移植成为现实。但目前的免疫抑制剂是非特异性的,即抑制“有害”细胞的同时,也抑制其他正常细胞,形成很多不良后果,这是迫切需要解决的问题。由于肾脏组织各种细胞目前都能分离,多数能在体外培养进行实验,为探讨新的防治措施,提供了广阔前景。其他非免疫机制作用,如常见的肾小球硬化,它的形成,则另有一些待研究的机制,据研究,蛋白代谢脂质代谢等可能有重要影响,为这方面的防治也提供了线索。

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