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默克家庭诊疗手册

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类风湿性关节炎是发生在关节自身免疫性疾病,通常累及手和足的关节。其特点是对称性关节炎,导致关节疼痛、肿胀,最终造成关节内的毁损。

类风湿性关节炎可在全身产生各种症状,病因还不清楚,但有多种包括遗传基因在内的因素可影响自身免疫性反应。该病在人群中的发病率约为1%,女性发病率为男性的2~3倍。它可在任何年龄发病,但多在25~50岁左右。有些患者可自发缓解并消失。治疗可使3/4以上的患者消除症状,但至少有1/10以上的病人留有残疾

发病时,免疫系统侵袭关节内和起缓冲作用的组织。最后,软骨、骨和连接关节的韧带被侵蚀,在关节内产生瘢痕。患此病后关节毁损的比率很高。

目录

症状

类风湿性关节炎可以突然发生,同时使全身许多关节发炎,但更常见的是缓慢发病,逐渐累及不同的关节。关节炎症常是对称性的,也就是说身体一侧的某个关节发炎时,身体另一侧的同样的关节也发炎。在手指的小关节、足、趾、手、足、腕、肘和踝关节一般先出现炎症。在早晨醒来或长时间休息后,或感到疲倦时,患者常常感到发炎的关节出现疼痛和僵硬感。

受累关节肿大并很快出现畸形。关节可在某个位置僵直使关节不能完全伸直或展开。每个手的手指屈曲畸形并偏向小指侧,引起手指肌腱也脱离原来位置。肿胀的手腕可出现腕管综合征。受累膝关节后方的关节囊可发生破裂,导致小腿的肿胀和疼痛。大约30%~40%的类风湿性关节炎患者在炎症附近的皮下出现坚硬的包块(结节)。

患者可出现低热,偶尔血管发炎(脉管炎)可引起神经损伤下肢溃疡胸膜炎心包炎肺炎的发生可导致胸痛呼吸困难心功能异常。有些患者出现淋巴结肿大、斯耶格伦综合征或眼部的炎症。

斯蒂尔(Still)病是类风湿性关节炎的一种变异型,患者可出现高热和其他常见症状。

诊断

要区别类风湿性关节炎和其他引起关节发炎的疾病是较困难的。有许多疾病在某些方面与类风湿性关节炎相似,包括急性风湿热淋球菌性关节炎莱姆病、赖特尔综合征、银屑病性关节炎强直性脊柱炎痛风、假性痛风和骨关节炎

类风湿性关节炎可产生特异性症状,但确诊还需结合实验室检查关节液检查、结节活检及X线片显示的特征性改变。

该病的某些实验室检查结果有特异性,如约9/10患者的红细胞沉降率增高;大多数患者有轻度贫血,少数患者白细胞计数降低。若一个人白细胞计数低,同时有脾脏大和类风湿性关节炎,这种情况称为费尔蒂综合征

许多患者血中有确切的抗体。约7/10的病人有类风湿因子抗体,该因子也可在其他疾病出现,如慢性肝脏疾病和某些感染性疾病。有些人有这种因子但没有任何疾病的征象。通常,在血中的类风湿因子水平越高,类风湿性关节炎也越严重,预后越差。当关节炎症减轻时类风湿因子的水平下降并在小发作时又增加。

类风湿性关节炎的诊断要点

如果具备了以下几点中的四点,就有可能患了类风湿性关节炎:

.晨起时关节有僵硬感且持续1小时以上(连续6周以上)

.关节炎在3个或更多个关节发生(至少6周)

.在手、腕和指间关节出现关节炎(至少6周)

.血中查出类风湿因子

.X线片上有特征改变

治疗

治疗包括简单的保守措施如休息、营养到药物和手术治疗。治疗应遵循由简到繁、由弱到强、由保守治疗到手术治疗的原则。

治疗的最基本方法之一是休息受累关节,因为过度使用会加重炎症。有规律的休息有助于缓解疼痛,有时在疾病严重发作时或疾病最活跃、最疼痛阶段需短期完全卧床休息。使用夹板可固定和休息一个或几个关节,但有些关节需经常活动防止强直

规律而健康的饮食对病人是有益的。有患者吃了某种食物后引起该病发作。在炎症期间应多吃鱼和植物油,少吃肉食。

常用药物包括非类固醇抗炎药、缓效药、皮质类固醇激素免疫抑制剂。一般药物的药效越强,其副作用也越大。因此,用药期间应严密观察。

非类固醇抗炎药

非类固醇抗炎药包括阿司匹林布洛芬,是使用最广的药物。它们可减轻病变关节的肿胀并缓解疼痛。阿司匹林是治疗类风湿性关节炎的基础药物。其他较新的非类固醇抗炎药可能副作用更小且服用方便,但价格较昂贵。

刚开始服用阿司匹林一般一天4次,一次片(325mg),但需要逐步加量来更有效地缓解症状。耳鸣出现提示用药剂量过大

。胃肠不适及消化道溃疡出现是大剂量用药后的常见副作用,可通过进食后服药或使用抗酸剂等药物来预防这类副作用。米索前列腺素的使用对于那些可能出现消化道副作用的高危人群能有效防止胃粘膜糜烂胃溃疡的形成,但此药又可引起患者腹泻且不能有效防止阿司匹林或其他非类固醇抗炎药引起的恶心腹痛等副作用。

不能耐受阿司匹林不良反应的患者可试用其他非类固醇抗炎药,但所有这类药物都有可能引起胃部不适,有消化性溃疡的患者不宜服用。另外,这类药物少见的副作用有头痛头晕血压升高水肿甚至肾脏损害

缓效药物

缓效药物可以明显地缓解疾病,但往往需使用数月后才显效且副作用较大。使用这类药物必须有医生的指导和监护。如果在使用非类固醇抗炎药2~3个月仍然无效或疾病迅速恶化时可使用该药。目前使用的缓效药物包括金制剂、青霉胺羟基氯喹水杨酸偶氮磺胺吡啶等。

金制剂可减缓骨变形的速度,使类风湿性关节炎得到暂时缓解。虽然有口服制剂,但注射制剂效果更好,可一周注射一次,直到总剂量达到1g或有副作用出现或疾病明显缓解为止。如果药物开始显效,可逐渐减少注射频率,有时使用维持剂量也可使病

情缓解达数年之久。

金制剂可对多种器官产生副作用。如果类风湿性关节炎患者同时患有严重的肝、肾疾病或血液疾病,应禁止使用。在治疗开始前应验血和查肝肾功能,并且在治疗期间经常进行实验室检查,必要时一周查一次。该药的副作用包括出现皮疹皮肤瘙痒血细胞数下降。肝、肺、神经损害的情况较少,腹泻更罕见。如果出现以上副作用必须立即停药。

当使用金制剂无效或使用后引起难以忍受的副作用时,可选用青霉胺,它与金制剂一样会取得良好效果。使用剂量可逐步加大直到病人症状得到改善。副作用包括对骨髓造血功能产生抑制、肾脏肌肉损害、皮疹、味觉异常等。如果出现这些副作用应立即停药。青霉胺也可引起重症肌无力肺出血肾炎综合征、狼疮样综合征等。在治疗期间应每2~4周做一次血和肝肾功能检查。

羟基氯喹的使用频率比金制剂和青霉胺少,主要用来治疗轻、中度类风湿性关节炎,副作用轻微,包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部损害是永久性的,所以在使用羟基氯喹治疗期间应定期检查眼睛,至少每半年一次。服药半年后若无效应停药,否则可继续服用。

近年来使用广泛的治疗类风湿性关节炎的药物是水杨酸偶氮磺胺吡啶,使用剂量应逐步加大,一般可在3个月内显效。同其他缓效药物一样,该药可引起胃部不适、肝脏损害、血细胞减少及皮疹等问题。

皮质类固醇激素

皮质类固醇激素如强的松,是减轻机体任何部位炎症的最有效药物。皮质类固醇激素在短期内使用效果明显,但在使用一段时间后效果会减弱。类风湿性关节炎一般会活跃数年,而皮质类固醇激素的临床疗效却随着时间的推移而降低。这类药物一般不能减慢疾病的进程,长期使用不可避免地会导致涉及机体几乎所有器官的副作用。

常见的副作用是皮肤变薄、瘀斑骨质疏松高血压血糖升高、白内障等。当类风湿性关节炎急性发作并同时累及多个关节或当使用其他药物无效时可使用此类药物。此外,这类药物也用于治疗关节以外的炎症,如胸膜炎或心包炎。因副作用较多,一般使用最小有效量。皮质类固醇激素直接注射入关节起效快,短期内可缓解症状,但有可能引起长期的关节破坏,尤其是有些患者采用反复关节内注射、过量使用激素来暂缓关节疼痛,其结果是加速关节的破坏。

免疫抑制剂

免疫抑制剂包括甲氨蝶呤硫唑嘌呤环磷酰胺等,它们能有效地治疗严重的类风湿性关节炎患者。它们能有效地抑制炎症从而避免使用或小剂量使用激素,但这类药物也有致命的副作用,包括肝、肺损害,增加感染的风险,抑制骨髓造血功能等。使用环磷酰胺还可造成膀胱出血。另外,硫唑嘌呤和环磷酰胺增加了患癌的风险。甲氨蝶呤可一周口服一次,通过逐渐加量来治疗类风湿性关节炎。在疾病早期使用这种药物起效快,一般数周后就明显显效。在关节炎严重时,可在缓效药物使用之前给药。患者一般能耐受此药但必须有医生的严密监护。患者必须严格限制饮酒以减少肝脏损害的危险。在其他药物无效时可使用环磷酰胺来治疗严重的病例,但应注意其对淋巴细胞的抑制作用。

其他治疗

除药物治疗外,对类风湿性关节炎的治疗还包括锻炼、理疗、热疗和手术。发炎的关节必须进行轻微活动以防止僵硬。在炎症消退后,有规律的、积极的锻炼是有帮助的,但不要产生疲劳感。对大多数患者而言,在水中锻炼似乎更容易些。

僵硬关节的治疗包括加强锻炼和结合使用夹板逐步使关节伸直。如果药物治疗无效,则需进行手术治疗。通过外科手术置换病变髋、膝关节是恢复关节活动和功能的最有效方法。当关节疾病发展到晚期,可切除关节或进行关节融合术,特别是对于足关节,这样能减少行走时的疼痛。拇指关节可融合以便于持物。在颈椎不稳定时可融合颈椎关节来防止造成脊髓受压的风险。

因类风湿性关节炎而造成严重功能障碍的患者可利用一些辅助设施来完成日常活动,如穿特制矫形鞋或运动鞋来减少行走时的疼痛;使用特制扶手以减少对畸形手的压迫等。

参考

32 关节和结缔组织疾病 | 银屑病性关节炎 32
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