中国医学通史/三国两晋南北朝临床各科医疗经验的积累

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中国医学通史

中国医学通史目录

目录

一、内科

(一)伤寒学说的研究进展

伤寒学说的研究在这一时期主要有两方面发展。其一是《伤寒论》的整理和研究,王叔和在这方面作出重要贡献,有关这方面的内容我们将在第四节阐述。其二在总结继承前人临床经验的同时,积极进行新的探索和改革。尤其是对一些传染病的认识有了新的发现,对后世温病学的产生与发展具有深远的影响,晋.葛洪肘后备急方》在这方面的贡献最为突出。

伤寒的概念与病因探讨

与秦汉时期将温病、时行完全隶属于伤寒不同,此期医家们已试图对三者进行区别,他们虽无专篇论述,但往往作为并列的概念提出。《肘后备急方》认为主要区别在于三者的病因不同,《小品方》则提出不仅病因异气,而且“解宜不同,方说宜辨。”(王焘:《外台秘要》卷一,18,四库全书711册,上海古籍出版社,1986),尽管从现存的《小品方》条文来看“解宜不同”的区别并不严格,但医家们已经注意到温病,伤寒有所不同,这对以后温病学的独立发展是有积极意义的。

此时期伤寒的病因说虽基本源于伤寒病温的说法,继承了冬寒夏发的传统理论,但在《肘后备急方》中已经注意到“冬日不甚寒”仍可有伤寒发生这一事实,难能可贵的是提出“疠气”病因。该书指出“其年岁中有疠气,兼挟鬼毒相注,名为温病。”(葛洪《肘后备急方》卷二,15,商务印书馆,1955),第一次明确地将疠气作为温病的病因提出来,并指出瘟疫患者死亡之后仍具有传染性。这较秦汉时代的伤寒病因说显然有了重要的进步。

由于“疠气”的提出,认识到温病是有传染性的。《肘后备急方》中提出防治的具体方药。大黄甘草麻黄杏仁芒硝黄芩巴豆丸,还指明该方除用于治疗之外,“家人视病者,亦可先服取利,则不相染易也。”(葛洪《肘后备急方》卷二,P33,人民卫生出版社,1956)。在“冶瘴气疫疠温毒方”篇中,载有各种预防方药,用药途径有内服、鼻吸、外敷、佩带、烧熏、悬挂等等,说明当时对于预防温疫的发生确实经过了多种尝试。

对若干传染病的认识

《肘后备急方》中对若干传染病的卓越认识是葛洪的突出成就。不少见解和发现,至今仍具有重要科学价值。该书首载以常山青蒿治疟,现代研究证明,常山确为抗疟特效药,而青蒿的有效成分青蒿素,高效、低毒、速效,被认为是现代抗疟史上继氯喹发现后的一个突破,狂犬病是当时流行的严重传染病,人们多有警惕,如《北史.王宪传》载其曾孙王唏称“先被犬伤,困笃,不赴,有故人疑其所伤非猘,书劝令赴。晞复书曰:……若疑其是猘而营护,虽非猘亦无损,疑其非猘而不疗,(忄党)是猘则难救。然则过疗则致万全,过不疗或至于死。”(葛洪《肘后备急方》卷一,人民卫生出版社,1982),说明当时社会上对狂犬病的积极防治是很重视的。葛洪在这方面又作出重要探索,《肘后备急方》记载了被狂犬咬伤用狂犬脑敷创口“后不复发”之方,可谓为人工免疫思想的先驱,葛洪这一思想对后世“人痘法”的出现不无影响。葛洪还指出本病的潜伏期,“凡猘犬咬人七日发;过三七日不发,则脱也。要过百日乃为大免耳。”19世纪法国巴斯德证明狂犬的中枢神经组织中具有抗狂犬病物质,并制成狂犬病疫苗用于狂犬病的防治。该书还以时行病发黄来说明有传染性的黄疸病。在记载鬼注、尸注(类似结核病)中指出其“乃至灭门”的传染性也都是创造性的,尤足称道的是该书对豌豆疮天花)与沙虱恙虫病)二病的细致描述。

豌豆疮(天花)据现知资料,天花存在的最早证据是埃及法老拉美西斯五世(公元前1160年在世)木乃伊身上留下的麻点。然而世界上对天花的描述,当葛洪《肘后备急方》所述最早。《肘后方》指出:“比岁有病时行乃发疮,头面及身,须臾周匝,状如火疮,皆戴白浆,随决随生。不即治,剧者多死。疮瘢紫黑,弥岁方灭,此恶毒气。世人云,永徽(当为永嘉之讹)四年(公元301年),此疮从西东流,遍于海中……以建武(晋元帝年号)中于南阳击虏所得,乃呼为虏疮。”(葛洪《肘后备急方》卷二,35,人民卫生出版社影印,1956),虏疮后又被称为豌豆疮,也就是天花。葛洪对本病的流行性,病程经过、发疮特点及其预后等均已阐明,并提出了治疗及预防方法。同时,还说明出现这一新的疾病的源流,清楚地指出天花原非中国本土固有的疾病。其后,中国古代著名医家朱丹溪张景岳也都重复强调了这一点。(建武年号在晋前凡三见,为东汉光武帝(公元25年至55年),为东晋元帝(公元317年),葛洪所指之建武,究指何时,至今意见不一,有待继续研究)。

沙虱(恙虫病):葛洪在《肘后方》中描述:岭南一带山水之间有一种几乎看不见细小的虫子,叫沙虱。人人溪中或用山水洗浴,或阴雨天在草丛中行走,此虫便可附着人体,钻入皮肤。初起时皮肤发潮,红色疹,如小豆,玉米或粟粒大小,手摩时痛如针刺,三天之后,全身关节强痛、发热恶寒红斑上发疮。此虫逐渐侵入心脏,可致人死亡。他指出甲针挑出虫子为疥虫样,放在指甲上映光观察,才能看见它的活动。

沙虱,据学者研究即恙,葛洪在1600多年前即最早对恙螨的生态。自然疫源地,恙虫病感染及其初疮,主要症状体征,检查方法和预后等,进行了如此细密的观察及科学的描述,受到国内外学者的高度赞扬。1930年日本学者证实它是由东方立克次体引起的恙虫病。沙虱是恙虫幼虫-恙螨,是该病的传播媒介

(二)内科杂病

这一时期内科临证医学迅速发展,标志之一是医方书的大量出现,种数约达二百种,其中影响较大者如《肘后备急方》、《小品方》及《范汪方》、《僧深师方》等,这些方书的内科杂病内容大部甚为丰富,对一些病证的认识和诊断更为深入与细致,治疗上既注重疗效,又提倡简易疗法。尤其突出的是,对诸如脚气病瘿病等一些当时的常见病多发病,及时予以了高度重视,其相应的诊治方法也得到发展,并注意到了一些病证的流行病学因素。一些医疗新方法的探索也极有价值。这不仅丰富和发展了防治经验与水平,且对后世产生了一定的影响。

具体病证认识与临证水平的进展

脚气病

本病自晋代日渐流行,葛洪《肘后备急方》记载:“脚气之病,先起岭南,稍来江东。得之无渐,或微觉疼痛,或两胫小满,或行起忽弱,或小腹不仁,或时冷时热,皆其侯也。”可见当时对该病的主要临床表现已有较全面的认识,对该病某些症状的诊断,已有客观的检查方法,如“若胫已满,捏之没指”。在治法上,虽然当时不可能认识到脚气病与缺乏维生素B1有关。但其常用的药物如大豆牛乳羊乳松节松叶等,却都含有丰富的维生素B1。同时,该书还指出:“不即治,转上入腹便发气,则杀人。”不及时治疗可以发生“脚气攻心”的危重症候。

瘿病

在此以前的史料和医籍中,均有该病的记载。但阐述较精当者,当推《小品方》。其论曰:“瘿病者,始作与瘿核相似。其瘿病,喜当颈下,当中央,不偏两边也。乃不急,膇然则是瘿也。中国人息(恚)气结瘿者,……,长安及襄阳蛮人,其饮沙水,喜瘿,有核瘰瘰耳,无根浮动在皮中。”概括了该病的体征形态,上述前者由恚气之气结,与今日囊状型甲状腺肿相似;后者由饮用沙水所发,与今日结节型甲状腺肿相仿。

《小品方》将该病按其病因分为上述两类,是当时瘿病史中首创,并对后世的证型分类有深远的影响。在治疗方面,共有治瘿方剂26首。当代的新方共有14种,其中以海藻昆布单用以及与它药配伍的方剂达11种,另有鹿靥单方1种,而不含海藻、昆布的治方,仅为2种。

就海藻、昆布与它药配伍的治方来看,其中配伍槟榔白蔹牡蛎海蛤土瓜根、桂心半夏等7味药,是在重用海藻、昆布破散结气的基础上,佐以消肿软坚、降气平喘所组成的。另一鹿靥单方,当为鹿的甲状腺制剂。这是我国南朝宋齐间五世纪《僧师方》著者僧深所首创,若与1914年Kendall氏对地方性甲状腺肿开始实施的甲状腺剂疗法相比,可为世界医学史中的光辉一页。

流行病学因素的重视

当时医家已非常重视并开始着手研究疾病的分布,以及影响分布的因素,借以认识疾病的病因和发病规律。如对脚气病,《肘后备急方》就有“脚气之病,先起岭南,稍来江东”的叙述,反映当时战乱频繁、人群迁徙、灾荒遏野的社会背景与疾病分布的内在联系。又如瘿病,《小品方》指出,当时南朝所在地域的“中国人息(恚)气结瘿者”与“北方妇人饮用沙水者”,说明了地区分布不同其致病原因和临床表现也不相同,从而突出了该病的流行病学特点。此外,葛洪对沙虱病昆虫媒介及其与沙虱病的关系,进行了深入细致的流行病学调查研究工作,并作了科学的记载。他还对类似血吸虫病的“射工”有了初步的认识。

二、外科

继秦汉时期之后,虽然在外科手术方面未出现象华佗那样突出的高水平代表人物,但在专科医师、外科专著以及一般外科医疗水平等方面,两晋南北朝时期则明显的超过了前代。

外科医师:《晋书》、《魏书》中可见有“金疮医”、“折伤医”之设。如:前赵国君刘曜,公元329年与石勒交战,伤十余,通中者三,被俘,“幽曜于河南丞,使金疮医李永疗之”,(房玄龄《晋书.刘曜传》,卷103,741页,中华书局校点本,1976),曜疮甚,勒载以马舆,使李永与同车而归襄国。又如公元512年,诏曰:肆州(今山西代县一带)地震,陷裂死伤甚多,……宜加疗救,可遣太医、折伤医并给所须之药,救治之”。(魏收《魏书.世宗纪》136页,中华书局校点本,1976),由此可知本时期分裂局面下的一些政权都设有为战伤服务的外科与外科医家、或有随军外科医家。《刘涓子鬼遗方.序》中所说的刘涓子,就是随宋武帝北征的一位外科军医。这又证明随军外科医家此期非仅李永一人。

外科专著:由于对《五十二病方》就是《金疮瘛疭方》的见解尚未被普遍接受,因而《刘涓子鬼遗方》可以说是现存最早的外科专著,该书在对化脓性感染等外科疾病有突出贡献,无论诊断与鉴别诊断或全身药物治疗和局部外敷治疗,所用药物多具有良好抗菌作用,各种手术治疗适应症与手术时机的选择等,较前代均有所发展与进步,对外科学的发展产生了深远的影响。例如:关于疔疽等之治疗,强调“三日肿痛”,甚则口禁如痉状。“十日可刺,不治,二十日死”。不但体现了提倡早期治疗的思想,更明确阐明误治可能引起口禁、痉等类似脓毒血症而死亡。

在论述金疮等外伤引起肠出的治疗时,除叙述种种纳肠入腹的医疗技术外,更强调“十日内不可饮食,频食而宜少,勿使病人惊,惊则煞人”,这些护理原则和要求也是很科学的。又如:对痈、疽等化脓性感染已形成脓肿者,十分重视切开引流的时机,强调:“若背生,破无善……胸背不可过一寸针”,“凤毒,勿针”,“其化为脓者,写则已”,“痈大坚者未有脓,半坚薄,半有脓,当上薄者,都有脓,便可破之。所破之法,应在下逆上破之,令脓得易出,甲铍针”,“脓深难见……用火针”等等,比较系统的论述了不同部位、不同性质化脓性感染保守治疗或切开治疗的原则和适应症;切开部位和所用刀针选择;对深部脓肿为了避免出血过多强调用烙法、火针切开等方法和原则等,都有着比较科学的依据。烧烙法、火针刺之,就是甲火烧红手术刀针后刺破、切开脓肿,这种技术要求,既可以达到器具消毒、避免继发感染,又可以达到烧烙伤口,以达到止血之目的。又如:对深部脓肿除强调烧烙法切开的治疗原则外,还正确指出用油纱布引流的要求,说明此时痈疽的医疗技术已达到很高水平。

外科手术与整形手术的新水平:关于目瘤摘除术。《晋书.景帝纪》记载,“初,帝目有瘤疾,使医割之”。又“景王婴孩时有目疾,宣王令华佗治之,出眼瞳,割去疾而纳之傅药”。如果真是华佗所作,当是司马师生后不久进行的,因为华佗被杀与司马师生年相当,如果司马师是在生下不久便进行了目瘤摘除手术,那么术后健康生存至少40余年。尽管司马师死因可能与目瘤及摘除术有关,但无论术后5年或40年死亡,均能说明该手术是很成功的。

唇裂修补术:晋代我国已有以修补唇裂为专长的外科医家,其技术水平也很高,这一医疗手术技术还得到了较好的传授。并代有改进和提高,这是我国外科学发展史上少见的突出例证。晋代荆州刺史殷仲堪(?~399),因父病积年,仲堪衣不解带,躬学医术,究其精妙……”,因而成为一位精于医道的武官,故其帐下多有名医。《晋书.魏詠之》记载魏詠之,生而兔缺,为了谋取出路,于18岁时,“闻荆州刺史殷仲堪帐下有名医能疗之,贫无行装……。以投仲堪,既至、造门自通。仲堪与语,喜其盛意,召医视之。医曰:”可割而补之,但须百日进粥,不得笑语’。詠之曰:‘半生不语,而有半生,亦当疗之,况百日邪’。仲堪于是处之别屋,令医善疗之。詠之遂闭口不语,惟食薄粥,其厉志如此。及差,仲堪厚资遣之”。詠之术后恢复了容貌美,乃至接任仲堪职为荆州刺史。这一生动的史实说明,仲堪帐下这位以擅长修补唇裂(即兔缺、兔唇)而名闻遐迩的外科医学家手术技术高超,既以此知名,必然有许多成功的手术记录,如果疗效不高,或失败者多,则不可能力遥远的普通老百姓慕名长途跋涉去求治。

三、骨伤科

对危重创伤的认识:葛洪《肘后方备急》最早记载对危重创伤的早期诊断和处理知识,描写了颅脑损伤和外伤大出血致死的症侯:“凡金疮,伤天囟、眉角脑户、臂里跳脉(肱动脉)、髀内阴股股动脉)。两乳上下,心、鸠尾剑突下)、小肠五脏六腑皆是死处,不可疗也。”这些部位的创伤是十分危重的。这一见解,后人多予肯定。

《肘后备急方》还描述了类似现代所称的因外伤所致颅内血肿脑干损伤,对类似创伤休克证候也有认识。葛洪认为对创伤“昏绝”、“欲死”的危象应使伤员安静,并采取外用止血,内服生津液活血化瘀药抢救。这是我国对创伤休克的早期知识。

关于开放性创伤的诊疗技术:《肘后备急方》对开放创伤(金疮)的认识,较前期有较大的进步,指出金疮伤口因污染水或异物导致“肿痛烦热”;主张用盐水或煮葱白、板兰水洗涤创口;对某些因感染“毒气”而继发的感染(肿痛化脓)主张药水洗后外敷黄连黄柏为主的药膏。葛洪处理伤口的技术,为后世所推崇。

《肘后备急方》把创伤分为危重创伤、骨折关节脱位和开放性创伤四大类型。除前述的致死部位外,《肘后备急方》还有“脱折、折骨、诸疮肿”的论述,指出骨折有粉碎性骨折,称之为“骨破碎”。

对骨折的治疗,《肘后备急方》首先报告“以竹片夹裹之”行竹夹板外固定,对下颌关节脱位,创用牵推复位法至今还在沿用。《北史》还记载“子彦少常坠马折臂,肘上骨起寸余。乃命开肉锯骨,流血数升,言戏自若”(李延寿《北史.长孙道生传》中华书局校点本1984),说明当时已能进行开放性骨折扩创复位术

《小品方》描述的附骨疽与现比医学的急性骨髓炎很是相似,将慢性骨髓炎骨结核作鉴别诊断,并将其分急、慢性两种,称为“附骨急疽”和“附骨缓疽”;还将慢性骨髓炎和骨结核予以鉴别。姚僧垣的《集验方》对肿瘤做了分类,有“肉瘤”、“石瘤”和“血瘤”等不同。在治疗上,这时期强调切开排脓以及排脓常用引流条的必要性;主张内外用药,有消肿、溃脓,收口、生肌、除瘢等疗法,初步积累了经验。

四、妇产科

中医妇产科发展到晋代,出现了专科著作。在《小品方》古卷子本残卷序文内,引用的参考书目中,有《治妇人方》13卷,又据《隋书.经籍志》记载,南北朝时,有《范氏疗妇人药方》11卷和徐文伯《疗妇人瘕》1卷,这些妇科著作虽未见流传下来,但从现存医籍文献的有关论述中,可知这一时期,我国妇产科知识更加丰富和充实。

(一)月经生理

关于月经现象的认识王叔和在《内经》基本理论指导下,结合自己长期的临床观察,对生理性月经现象进行了仔细的研究。正常月经,古人叫月事月水月信,《脉经》则首称之为月经。

《脉经》还最早提出各种周期性不规则的月经现象。如将少数女子初潮后,停经一年的月经现象,解释为避年,又称月经三月来的为居经,表明当时对不规则的生理性月经与月经病已有了区分。关于月经多少与津液盛衰的关系王叔和分析下利、出汗、小便利而行经量少的患者时,指出:“亡其津液,故令经水少。”如果行经量较前反而增多时,“当言恐大便难”。因此,他在治疗原则上主张,妇女在月经期患病不可用汗法,否则将会导致表里俱虚,而引起郁冒虚脱)等不良后果。他在治疗另一例下利而经断的患者时,强调:“但当止痢,……利止津液复,经当自下”。这都表明了中医学津血同源的理论,在妇产科辨证论治中运用十分入微。

(二)早孕反应和临产征象

妊娠早期反应,早在《金匮要略》中已将妊娠早期反应,称为妊娠呕吐。《小品方》则首将其反应的临床症候进行了描述。指出:“沉重,愦闷不用饮食,不知其患所在,脉理顺时平和,则是欲有胎也”。“如此经二月日后,便觉不适,即结胎也”。并提出了治疗方药,如具有补益气血、调气降逆效用的半夏茯苓汤,温中健脾和胃的茯苓丸,二方均较《金匮要略》治疗妊娠呕吐的干姜人参半夏丸有新的增益和发挥。临产征象王叔和重视研究孕妇临产的临床表现。在《脉经》中,详细描述了孕妇正式分娩前常常出现的脉象改变和症侯特点。他说:“妇怀妊离经,其脉浮,设腹痛腰脊,为今欲生也。”又说:“妇人欲生,其脉离经、夜半觉,日中则生也。”这对临床观察掌握产程进展,保证胎儿安全娩出,具有重要意义。

(三)孕产期保健

1、孕期保健——徐之才逐月养胎法:我国的妇产科是从注重妇女生育而开始发展起来的。早在马王堆帛书《胎产书》中,已记述了胎儿在母体中发育的知识。徐氏将其发展提高,认为:妊娠一月始胚;二月始膏;三月始胎;四月成血脉;五月肢成;毛发初生;胎动无常;六月成筋;七月骨、皮毛成;八月窍成;九月腑百节皆备;十月脏俱备。六腑齐通,关节人身皆备,即产。徐氏关于胚胎形态发育过程的描述与现代的认识相近,并成为现代中医人体胚胎理论知识的主要内容。

徐氏为了促进胎儿健康发育,更将人体胚胎发育的理论知识,首先应用于产科,指导研究孕妇的卫生保健,从而创立了逐月养胎法。对孕妇的情志、饮食、娱乐等,都随着胎儿的发育,逐月加以规定。其主要特点可归纳为以下几点。

(1)注重饮食调摄:孕早期,要求“饮食情熟、美受御,宜食大麦,无食腥辛”。孕中期时,“其食稻谷,其羹牛羊。”“调五味,食甘美”。

(2)注意劳逸适度:“身欲微劳,无得静处”;要“劳身摇肢,无使定止,动作屈伸,以运血气。”或“出游于野”,“朝吸天光”。要”无太劳倦”,“不为力事”。

(3)讲究居住衣着:要“深居其处,厚其衣裳”,要“无处湿冷”,“避寒殃”。告诫孕妇“居必静处,男子勿劳。”这对预防流产早产和产后感染有重要意义。徐氏并指出、孕妇穿衣要“缓带”,应经常“沐俗浣衣”。

(4)调理心神陶冶性情施行胎教:中国自古以来,对胎教十分重视,可算是中国医学一大特色,早在《列女传》就记载有周文王之母太壬施行胎教的范例,“目不视恶色,耳不听淫声,口不出傲言”。据《大戴礼记.保傅篇》记载古人曾把胎教之道“书之于板,藏之金匮,置之宗庙,以为后世戒。”并阐明了古代胎教理论的产生与《易经》中“慎始”的哲学思想有关。

徐氏继承了古代胎教的传统思想,又在对胎儿发育认识的理论基础上,十分重视研究孕妇心理精神因素对胎儿的影响,徐氏指出:妊娠三月,“欲子美好,数视璧玉;欲子贤良,端坐清虚,是谓外象而内感也”。又说:“当静形体,和心志”,“应无悲哀,无思虑惊动”,“无大言,无号哭”。唐代医家孙思邈遵循此说,也认为:应当“居处简静……弹琴瑟,调心神,和情志,节嗜欲,庶事清静,生子皆良,……聪慧。”他们都已认识到孕妇保持良好的心理精神状态,高尚的道德情操,可以影响胎儿,并与生后小儿的智力发育和性格特征的形成有密切关系。

(四)月经常见病

闭经辨证治疗

关于闭经的病因病机,王叔和大致总结归纳为虚实两大类。虚者,可因肝血不足:“左手关上脉阴虚者,是厥阴(肝)经也。妇人病苦月经不利,腰腹痛”。实者,或因伤堕瘀积:“女人月事不来,时亡时有,得之少时有所坠堕”。或因气血壅阻:“血气实,妇人经脉不利”。在治疗方法方面,《针灸甲乙经》详述了针刺疗法,如针刺阴交、中极、会阴带脉血海照海等穴治疗月水不通;针刺气冲、行间、临泣等穴治疗月水不利或暴闭塞。

崩漏的预后和治疗

王叔和应用脉法诊断妇科疾病、同样积累了丰富的经验。首次提出了根据脉象变化来推断崩漏的预后。他说:“诊妇人漏下赤白不止,脉小虚滑者生,大紧实数者死”。这确是长期医疗实践的科学总结。对观察分析大出血患者的病情预后,至今仍具有临床实用价值。

在治疗方面,《小品方》记载了用生蓟根汁,或槐耳,或牡蛎,兔骨,或大枣黄芪甘草等药物治疗崩漏的丰富经验。从用药中,可看出当时治疗崩漏已应用了活血化瘀、凉血止血益肾固涩、益气固冲等多种治法。同时,在《针灸甲乙经》中,还记载了针刺疗法,选用的穴位有天抠、血海、太冲然谷阴谷等。

(五)妊娠常见疾病

1、对漏胎胎动不安先兆流产)的认识妊娠阴道出血,《金匮要略》已有记载,称妊娠下血。《脉经》首称之为漏胎,并认识到了漏胎对胎儿、孕妇的严重危害,指出:“血下如同月水来,漏极胞干主杀胞,亦损妊母须忧虑”。对胎动不安的治疗,《小品方》创用了多种安胎良方,如安胎止痛方等。

2、对妊娠子冒子痫)的认识《小品方》记载:“妊娠忽闷,眼不识人,须臾醒,醒复发,亦仍不醒者,名为痉病,亦号子冒。”后世巢元方《诸病源侯论.妊娠痉侯》则把妊娠子冒直称为妊娠子痫妊娠中毒症),所描写的症候,两者几乎相同。

3、难产的处理《隋书.经籍志》记载,南朝著名僧医于法开(约公元306~365年),于旅途投宿中,见一产妇“积日不堕”(滞产),遂“令食羊肉十余脔,然后针之,须臾即下。”这可说是中医妇产科史上,应用大补气血促使子宫收缩转强,并配合针刺治疗滞产的一个成功典型病例。

(六)反对早婚早育

魏晋期间,政府为了增殖人口、发展生产力,强制女子早婚,鼓励早婚多育。据《晋书.列女传》记载,有出嫁婚龄的女子中,其成婚年龄在13~15岁间,并规定:“女年十七,父母不嫁者,使长吏配之”。“家有五女者给复(免役)”。“一胎多子者常赐乳婢、谷食、彩帛等物”(房延龄等《晋书》,907、2542、2737页,中华书局,1974年)。然而当时有些医家,对此极力反对,明确主张晚婚,并提出了婚育的适当年龄。如《小品方》指出:“古时妇人,病易治者,晚嫁,肾气立,少病,不甚有伤故出,今时嫁早,肾根未立而产,伤肾故也。是以今世少妇有病,必难治也,早嫁、早经产,虽未病亦夭也”。在《妇人大全良方》引述的南齐诸澄《褚氏遗书.求嗣门》中也提出:“合男女必当其年。男虽十六而精通,必三十而娶;女虽十四而天癸至,必二十而嫁。唐欲阴阳气完实而交合,则交而孕,孕而育,育而子坚壮强寿,今未笄之女,天癸始至,已近男色,阴气早泄.未完而伤,未实而动,是以交而不孕,孕而不育,育而子脆不寿”。这种根据妇女生长发育理论和优生观点来反对当时政府实施早婚多育的措施,表现了我国南北朝时期妇产科的进步。

五、儿科

继前代巫方及卫汛颅囟经》之后,儿科医家有“江左苏家”,其医术“传习有验,流于人间”。还有北齐医家徐之才,曾撰《小儿方》三卷。梁代关于儿科的医书有:王未钞《小儿用药本草》二卷,王未撰《疗小儿杂方》十七卷,徐叔响疗少儿药方》三十七卷。范氏《疗小儿药方》一卷,《杂汤丸散酒煎薄贴膏汤妇人少小方》二十九卷,《疗少小杂方》二十卷,又《疗少小杂方》二十九卷,均佚。从唐宋之后医籍所存佚文中,尚可窥其大略,说明三国两晋南北朝时期,有关儿科疾病的治疗经验,已经有了相当程度的积累。

天花是危害小儿健康最大的烈性传染病。晋代葛洪《肘后备急方》中最早对它的典型症状和流行作了描述,防治天花从此成为医家的重要课题。

新生儿破伤风至晋代,医家发现该病与断脐不洁,感染“风”毒有关,提出使该病概念更为明确的病名“小儿脐风”。晋代皇甫谧黄帝甲乙经》卷始载;“小儿脐风,目上插”。“口不开,善惊”,”风从头至足,痫瘛,口闭不能开,每大便腹暴满,按之下下,噫,善悲,喘。”所术多为神经系统消化系统病候,是典型的破伤风征象,说明当时医生对该病认识水平的提高。

这一时期,儿科治疗方法日渐丰富。从现存资料看出,当时儿科治疗学已渐趋完备。陈延之《小品方》中详列小儿伤寒、客杵、咳嗽身热渴利、热利、积滞、症、盗汗夜啼小便不通、丹疮、解颅、蓐内赤眼、口舌疮重舌悬痈齿不生、发不长等涉及各科病证的治疗。治法除汤药、散剂之外,还有外敷、点眼、针刺等多种。被誉为“急诊手册”的《肘后方》,也有救治小儿急证的方药,如“小儿卒死而吐利不知是何病者”方。

这一时期,医家已注意儿科医案的记录和整理。由于传世医书不多,现存《外台秘要》卷三十六中有《小品方》儿科医案二则佚文。一则为小儿误吞铁珠子,后渐瘦瘠,有时下利,恶寒发热,数医治疗无效,后医细察病由,处方施药而愈。另一医案更为详尽,有一位六七岁的女孩患腹痛,其母触摸,“觉手下有一横物在儿肉里,正平横尔。”脱衣察看,“肉完净无有刺处”,“其母即以爪甲重重介之,乃横物折爪下两段”。请医生诊治,认为“母常带针,裸抱儿体,针入儿肌肤中”,日久,针朽易折,故“令患腹痛不安”,遂令病孩“服温中汤”而治愈,并记录追访情况,“后长大嫁,因产乳,不闻道针处为患。”这一医案,从病因、症状、体征、诊断、治疗到预后等,叙述细致完备,反映了当时医家认真细致的诊疗作风。

六、口腔科

口腔卫生保健方面,西晋始见”牙签”之记载。晋.陆云在致其兄陆机书有“一日行曹公器物,有剔牙签,今以一枚寄兄”(周大成:中国口腔医学发展简史。日本齿科医史学会会志,8(3):1-9,1981)之语。其制法虽不知其详,但可看出,牙签当时尚属罕见之物。

葛洪《抱朴子》中提到叩齿健齿法,即上下齿列轻轻相互叩击,此法至今仍有人奉行,且证实有效,其机理可能是通过叩齿给予齿龈以适度的刺激,以促进牙周血液循环,长期行之,可起到预防牙周疾患的作用,达到固齿的目的。

此外,此期对齿科的医源性疾病也有所描述,《晋书.温峤传》载:“温(峤)先其齿疾,至是拔之。因中风,至镇末旬而卒”,从此例可知晋代已有以拔牙治疗牙齿病者。但联系到死因,只能说与拔牙有关,但也不能排除单因中风致死者,故单纯因拔牙之医疗事故尚难成立。

七、针灸科

魏晋南北朝时期,针灸科取得了显著进展,主要表现在针灸学科的确立。

针灸学科确立的显著标志,是针灸学大师皇甫谧根据《灵枢》、《素问》与《明堂孔穴针灸治要》三书,参考《难经》等古代医学文献,总结了春秋战国以来针灸学的经验与成就,撰成《黄帝针灸甲乙经》十二卷,一百篇,集针灸学之大成,为中国现存最早的全面系统的针灸学专著。为我国针灸学的发展奠定了坚实的基础。

其后,葛洪及其妻鲍姑,皆擅灸法,著《肘后备急方》,提倡针灸疗法,善用针灸之术抢救急证。

陈延之著《小品方》,重视灸法,提倡灵活应用,为其在针灸学上的主导思想和独到的特点。

(一)针刺治疗的成就

魏晋南北朝时期,在针刺治疗上,所取得的重大进展,以皇甫谧撰述《针灸甲乙经》(以下简称《甲乙经》)的成就,最为杰出。

在皇甫谧前,王叔和撰《脉经》,在《黄帝内经》基础上,阐述了经穴理论,以心与小肠,肺与大肠四经会于上焦神庭云门。肝与胆、脾与胃四经会于中焦胞门章门。肾与膀胱会于下焦关元等。

三焦学和病理学角度,进行分析,这是《脉经》的首创,阐述了经络藏府表里、会合部位、临证表现等各方面的密切关系。《脉经.第四》:“腰脊强痛,不可俯仰,大人癫病,小儿风痫疾”等,此方运用督脉经穴。治疗癫疾等病证,经过千百年来的反复验证,确有良效,表明了《脉经》在经络病侯上,其学术成就的现实价值和深远影响。《脉经》阐述20多个穴位。未见于前人文献记载,在针刺深度上,提出足三阳经穴可刺6~9分,足三阴经穴,可刺3~6分。《脉经》卷六以足厥阴肝经病,取大敦曲泉、太冲;手太阴肺经病,取少商太渊尺泽足少阳胆经病,取足三里足太阳膀胱经病,取委中等,无一不贯穿着循经取穴法则,并提出了远取穴与近取穴相结合,取躯干穴与四肢穴相结合的配穴规律。五藏病既可取四肢远隔的俞穴,又可取相邻近的募穴治疗。这种配穴原则的确立,为后世所遵循。

1、发展腧穴理论:皇甫谧《甲乙经》在《黄帝内经》130多个穴和《脉经》基础上,对十四经穴作了全面系统的归纳整理,增加到349个。穴位排列的次序,按头、面、耳、颈、肩、背、胸、腹、手三阴三阳、足三阴三阳经,由四肢至头面、躯干、依次向上向心排列;虽还没有完全与十四经结合起来,但却为腧穴经络相结合,开辟了新途径。

《甲乙经》记述有别名的穴位70多个。如攒竹穴,有员柱始光、夜光、明光等四个别名;石门穴利机精露丹田命门等四个别名等等,都形象而准确地概括了穴位的位置与功用的特点。

《甲乙经》对349个穴位的位置与取穴方法,都有具体准确的记叙,有的根据患者口腔活动取穴:如取下关穴。“合口有孔,张口即闭”;取率谷穴,“嚼而取之”。有的根据患者体表静脉分布取穴,如取瘛脉穴,“耳后鸣足青络脉”即本穴;按之“细脉动应手”等。这样取穴,对提高穴位定位的准确率,具有重要意义。

《甲乙经》载有80多个会穴,后世极少增减。这些会穴,大多分布于头面躯干部,而头部腹部又居其半,四肢部仅有三阴交臂臑居髎等几个穴位。交会的经脉,一般为2~3条,多者有4条,如中极、关元为足三阴与任脉之会,大椎为三阳经与督脉之会,不但能治督脉本经脊强反折”等病证,且能治疗所有三阳各经的病证,其交会穴理论,不仅为后世考察和确定穴位提供了依据,对扩大穴位的主治范围,亦有重要意义。

2、针刺操作方法:《甲乙经》对每个穴位的针刺深度,都作了说明、规定。一般头面颈部穴位,多为刺3分深;背、胸、腋、胁等部穴位,多为刺3~4分深;肩、股等部穴位,多为刺5~7分深;腹部穴位,多为刺8~10分深;其中最浅者,为刺1分深,如井穴瘛脉放血等,最深者,为刺二寸半,如水道穴等。

《甲乙经》对200个常用穴位留针时间,亦作了说明和规定:一般每次留6~7呼,短者,只留1呼如少商穴;长者,留10呼,最长者,留20呼,如环跳内庭、公孙等穴。

《甲乙经》对误刺禁针穴位所能造成的后果,作了具体阐述,对禁针穴误刺所生后果,需作具体分析。其中有的是巧合,如神庭、上关等;有的是针刺后出血过多,引起休克、昏厥、如颅息;有的是刺中颈动脉窦,引起血压突降,如人迎;有的是针刺后发生气胸,引起呼吸困难(“逆息”),如缺盆,云门;有的是针刺后引起感染,导致后果不良,如脐中;有的针刺恶性肿瘤局部,造成病灶扩散,如乳中。

3、针刺处方原则:由《甲乙经》有关章节可见,书中处方特点为针刺多有单穴,如呕血上气刺神门、暴怒不能言刺支沟之等治病多用具体穴位,很少有以经代穴者,处方内容,多不记载用针用灸,或用补泻手法等。

魏晋以后,由于封建制度的发展,技术保守日渐严重,在针灸学中家族关系显得突出。

南朝徐熙一家代,父子兄弟,针灸世家,相袭传授,成为针灸世家的典范。徐氏一家,虽徐叔响著《针灸要钞》,但久已失传,现今我们只能在李延寿《南史》中见到徐秋夫针灸治腰痛,徐文伯针泻足太阴,补手阳明下胎,及《北史》称徐之才为北魏武成帝治疗精神失常“针药所加,应时必效”等事迹片断,说明徐氏针灸学派对应用针刺治疗均较为重视。

(二)灸法的成就

魏晋南北朝时期,葛洪《肘后备急方》和陈延之《小品方》较为突出。

皇甫谧亦作出显著贡献。《甲乙经》对施灸壮数,一般每次为3~5壮,其中,头、面、颈、肩、背等处,多为灸3壮;脑、腋、腹部,多为灸5壮;最小者为井穴,只灸1壮;最多者为大椎穴等,灸9壮;个别穴位如环跳等,灸50壮。《甲乙经》第三卷,还提到“欲令灸疮发者,灸复熨之,三日即发”。说明已运用发泡化脓灸法。《甲乙经》还提出禁灸穴位,指出误灸的不良后果。灸脊中可引起痿证;耳有脓,忌灸耳门;灸乳中、渊液可引起“蚀疮”等。

葛洪倡导以针灸救治急证,为其突出特色。《肘后备急方》共收录针灸处方109首,其中,99首广泛应用于内、外、妇、儿、五宫等科,三十多种病证。对其作用、效果、操作、技巧、忌宜等,都作了全面的阐述,为记载古代针灸治疗的早期文献之一,内容丰富。

其主要成就,大致可归纳为以下三点:

(一)急证用灸:《肘后方》提出以灸法救治卒中、恶死、昏厥、寒湿霍乱、吐泻、癫狂、痈疽、狂犬咬伤、蝎螫等卒发急证,用穴较少,记忆方便,施灸方便。

(二)以灸补阳:《肘后方》以一壮、三壮、五壮、七壮为基数,然后以七为倍数加壮、为二七壮、三七仕、四七壮等。以七为阳数的代表,加倍翻番,其先阳后阴,从阴到阳,以阳治阴等治疗原则,亦无不体现了其以补阳为主的学术见解。

(三)灸不固定用艾,灸亦可隔物:《肘后方》为便于急救,除应用艾灸外,在仓卒无艾时,亦用竹茹黄蜡、纸屑等为代用品,其中,竹茹、黄蜡,既有艾炷的温熨作用,又有艾炷所没有的清热开窍通经活络等特点,所以,它们是艾炷的理想的代用品。《肘后方》还以隔蒜、隔盐、隔椒、隔面、隔瓦甄等施灸为治疗的多样化发展,开辟了新途径,成为隔物灸的最早文献。

葛洪以上建树,对后世灸治疗的发展,影响极大。

继葛洪之后,陈延之《小品方》重视灸法,并灵活应用,他认为灸具有简便易行、应用范围广泛、效果良好等优点,值得提倡与推广。从该书辑佚之部分灸处方,可反应其这方面的学术思想。

《小品方》认为,只有恰当地掌握火量,才能使火气沿着经络达到病变部位。火量过大,易烧伤机体;火量过小,火气不能抵达病变部位,不易发挥治疗效果。对用灸壮数,中有一般要求,但主张就根据地域,气候、体质的不同,分别对待。其用灸壮数,多至100,少仅14,即同一种病,也有100壮、50壮、随年壮,或一日三次用灸的区别。取穴特点是少而精,一般每次只取一穴,多的不过二、三穴,除十四经穴外,亦取经外奇穴。虽然重视灸,亦不排斥针刺治疗。

按摩疗法在秦汉的初步发展基础上,至魏晋南北朝在按摩手法上有较大发展,并已广泛应用于临床,成为治病健身的重要措施之一。

此时间,以按摩疗法用于急症和以“膏摩”应用广泛为特点,如《肘后备急方》中,即记载了许多用于急症治疗的膏摩法,如有治“中晋暴百病”的裴氏五毒神膏、“疗百病”的苍梧道士陈元膏、“疗寒时行赋风恶气”的丹参膏等,以及治中风口眼斜、治内胀、蛊、蜂、百毒、溪毒射工病的膏摩、丸(亦属药)摩法,《小品方》、《刘涓子鬼遗方》亦有多首膏摩方。

按摩手法也较以前增多,具体有按摩法、爪掐法、拍法、抓腹法,抄举法、拈脊皮法、掷背法等。《肘后备急方》之抓切人中法,至今为急救常用,而其抄举法治卒腹痛,其法“使病人伏卧,一人跨上,两手抄举其腹,……轻举抄之,令去床三尺许便放之,如此二七度止”。与现代治急腹症肠梗阻之颠波法有异曲同功之妙,葛洪在《抱朴子》中提倡“……清晨建齿三百过者,永不动摇”,是吸收导家导引、按摩术的内容用于医疗保健者。陶弘景《养主延命录》中有论述养生保健按摩法的内容,如按摩明目法:“平旦以两手掌相摩令热、熨眼三过,次又以指搔目四眦,令人目明”及摩身法病:“摩手令热雷摩身体,从上至下,名曰于浴,令人胜风寒时气、热头痛。百病皆除”。颜面保健法:“摩手令解以摩面,从上至下,去邪气,令人面上有光彩”,这些自我保健按摩法,一直被后人所效法。此期亦有按摩法专著如《按摩经》、《导引经》等,惜亦已失传。

八、急救医学

随着临证医学的迅速进步与发展,本时期出现了不少有关窒息中毒急救、创伤止血、灌肠导尿、虫兽外伤救治等记载,反映出中医急救医疗技术的逐步积累与发展。

(一)窒息急救

早在汉代张仲景已采用人工呼吸法急救自缢或水溺窒息患者,两晋南北朝时期,关于窒息的救治又有所发展。《肘后方》“自溢死”“卒中恶死方”中记载。可“捧两手忽放之,须臾死人自举手捞人言痛”(葛洪:《肘后备急方.救亭中恶死方第一》成都昌福公司,1912年印版),其意为活动上肢扩胸以恢复呼吸;另一法是“以热血沥口中、并以竹筒吹其下部,极则易人,气能下即活”。《小品方》亦有数条抢救窒息的记载:“疗溺死身尚暖者方:便脱取暖釜覆之,取溺人伏上,腹中水出便活也”,这些有关溺死及窒息的治疗记载,是符合急救原则的。

(二)虫兽外伤救治和创伤止血

《肘后方》中记载有被熊、虎、狂犬、狐、蛇等许多猛兽毒虫抓伤、咬伤、螫伤的救治方法。狂犬咬伤之急救及预防已如前述,对熊虎爪牙抓伤,葛洪用“烧青布以熏疮口,毒即出。仍煮葛根令浓以洗疮,捣干葛根未以煮葛根汁,服方寸匕,日五夜一则佳”葛氏取维黄、麝香干姜等分捣碎,……,著小竹管内,随带身旁,遇有蜂螫或蛇咬伤,即傅疮上,谓其作用“神良”。这些记载中,保留下大量治疗虫兽外伤的民间医疗经验,多次提到对创口的清洗,如葛根煎汁药洗及盐水洗法等。反映出清洗伤口己成为当时创伤治疗的一种常规处理。

止血为急救医学的重要问题之一。《肘后备急方》对各种原因出血,采取了多种治疗办法,如压迫止血:“……,苦酒渍棉塞鼻孔”。烧灼(葛洪《肘后备急方.治伤寒时气温病方第十三》卷之二,第14页,成都昌福公司,1912年版)丹波康赖:《医心方》,卷五,第138页,人民卫主出版社1956年影印本。止血:“忽乱伤舌下青脉,血出不止便杀人方:可烧纺铁以灼此脉令焦。”(王焘:《外台秘要》,卷二十九,第785页,人民卫生出版社影印本,1955年),外敷及内服药物止血止痛:“《肘后方备急》疗金疮方……狼芽草茎叶熟捣,敷贴之,兼止血止痛,又方五月五日掘葛根暴干捣末,敷疮上止血止痛”(王焘:《外台秘要》,卷二十九,第785页,人民卫主出版社影印本,1955年),“续断膏方……膏成去滓,若深大疮者,但敷四边,未可使合;若浅小疮者,但通敷便相连,令止血住痛,亦可以酒服如杏子大”。这些关于创伤止血的处理原则和治法记载,反映出止血术实践经验的逐步丰富。

(三)灌肠导尿术

此期尚有关于灌肠导尿、穿刺腹水消化道异物取出等急救医疗技术的记载。据《证类本草》引葛洪《肘后备急方》称:“治小便不通及关格方,取生土瓜根捣取汁,以少水解之,简中吹下部,取通”(唐慎徽:《证类本草》,卷九,王瓜条,第220页,人民卫生出版社影印本,1957年)。古以大便不通内关,小便不通为外格,二便俱不通为关格。故此记载反映出公元四世纪可能已经运用的原始灌肠术及导尿术。《肘后备急方》未曾提出较详尽的导尿技术,但可以称得上我国医学史上最早的导尿记载。至于灌肠术,尚可上溯到东汉末年,张仲景将竹管套入猪胆囊内,把猪胆汁灌入直肠进行导泻的记载。(李经纬:“中国古代外科成就”《科学史集刊》(5):1~12.1963),对大腹水病,《肘后备急方》在提出多种内服药消腹水的办法后指出:“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,入数分,令水出孔合,须腹减乃止”(葛洪《肘后备急方.治卒大腹水病第二十五》,卷之四,第2页,成都昌福公司,1912年版)。这是继《内经》之后,我国古代腹腔穿刺术的早期记载之一。

九、法医科

三国吴国末年,我国首次进行了烧死的动物试验,发现了生前烧死与死后烧尸的初步鉴别法。“张举,吴人也,为句章令。有妻杀夫,因放火烧舍。乃诈称火烧夫死。夫家疑之,诣官诉妻。妻拒而不承,举乃取猪二口,一杀之,一活之,乃积薪烧之,察杀者口中无灰,活者口中有灰。因验夫口中,果无灰。以此鞫之,妻乃伏罪”。(《疑狱集.张举烧猪》并见《太平御览》卷267《职官.良令长》),与亲仅鉴定有关的事例最早见于三国时代。据谢承《会稽先贤传》载:“陈业之兄渡海殒命,时同死者五、六十人,尸身消烂而不可辨认。业仰皇天誓后土曰:‘闻亲者,必有异焉’。因割臂流血以洒骨上,应时沁入,余皆流出。”这是用于兄弟之间的滴骨验亲事例。父子间的滴骨验亲实例见于南朝的记载(《南史.孙法宗传》,中华书局校点本,1975年):“以父尸不测,入海寻求。闻世间论是至亲,以血沥骨,当悉凝浸。乃操刀沿海,见枯骨则刻骨灌血,如此十余年,臂胫无完全,血脉枯竭,终不能逢。”与此同时代,也有阳性结果的实例:“豫章王综,其母淑媛,自齐东昏宫得幸于高祖,七月而生综,宫中疑之。综年十四、五,恒于别室祀齐氏七庙,又徽服至曲阿拜齐明帝陵,然犹无以自信,闻俗说,以生者血,沥死者骨。渗即为父子。综乃私发齐东昏墓,出骨,沥臂血试之,既有征矣。在西州生次男,月余潜杀之。瘗后,遣人发取其骨,又试之,验,遂信以为实。”(《粱书.预章王综传》中华书局校点本,1975年)

滴骨验亲法是以生者的血滴在死人的骸骨上,看血是否入骨,入骨即认为有血统关系,不入则否。这种方法虽不科学,但是用血液进行亲权鉴定最早的方法,是现代用血型鉴定亲权的先声,因而受到中外法医学者的重视。如日本著名法医学家古(火田)种基就主张:“中国知道以血液鉴定亲权要比欧美早一千四百余年。”(吉种基日本医事新报1929:334:16~19)

32 三国两晋南北朝军事制度、医学教育和卫生保健 | 三国两晋南北朝医学理论研究与文献整理 32
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