中医疾病预测/闭证先兆

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闭证属危重急症,由于五脏六腑皆能导致闭证,故先兆信号多先披露于相应的脏腑……

第一节 概述

闭证属危重急症,包括内窍闭及外窍闭两大类,内窍闭属于脏窍闭,外窍闭则包括腑窍闭及五官九窍闭。

第二节 闭证先兆及其临床意义

一、心闭先兆

心闭指心窍闭阻,心主神明,《素问.灵兰秘典论》说:“心者,君主之官神明出焉。”心又为血府,营血内盛,故心窍闭证多实,心窍闭证主要表现为神昏,包括痰迷心窍热邪内陷心包痰火扰心。上述三种心窍闭皆各有先兆可见:

(一)痰迷心窍先兆

痰迷心窍又称痰蒙心包痰阻心窍,为湿浊酿痰或气郁生痰上迷心窍所致。主要见证为身热或无热,神识模糊,喉有痰声,舌苔白腻。其中,湿热酿痰、痰浊蒙闭心包主要见于湿温病,其先兆症为神识半明半昧,口粘痰多。

阻截治则 豁痰开窍,方宜菖蒲郁金汤:鲜石菖蒲广郁金、炒山栀连翘菊花滑石竹叶丹皮牛蒡子竹茹姜汁玉枢丹末5分冲服。出现神识不清、喉中痰鸣则为痰迷心窍典型征兆,又当送服至宝丹苏合香丸以加强涤痰开窍作用。属气郁生痰的则多见于癔病,其先兆为表情淡漠、神识迷惘、咽中如堵。纠正原则为解郁化痰开窍,方宜柴芍温胆汤柴胡白芍茯苓法半夏枳实、竹茹、生姜甘草。如出现语无伦次,喜怒无常的典型症状,又当以涤痰汤:法半夏、胆星橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、生姜合甘麦大枣汤炙甘草淮小麦大枣以解郁豁痰开窍。

(二)热陷心包先兆

热陷心包为温邪内陷、邪闭心包,主要见证为高热、昏愦不语、舌蹇肢厥。本证多见于温病逆传邪热内闭、陷于心包。早期先兆为言语不利、手足渐凉。

阻截治则 清心开窍,方宜清宫汤玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。出现神识昏愦、舌蹇肢厥、陷入昏迷时,则为热陷心包典型征兆,又当送服安宫牛黄丸紫雪丹、至宝丹等,急开心窍以护神明。

(三)痰火扰心先兆

痰火扰心为热痰化火内炽或气郁痰火内盛,皆上扰神明致心窍内闭,主要见证为高热或无热、神昏谵语发热气粗、腹满大便闭结,或言语错乱、狂言叫骂、不避亲疏,多见于外感热病阳明腑实证内科狂病。腑实先兆症为微喘直视,乃腑实气逆及目睛失养所致。

阻截治则 攻腑泄热开窍,方宜调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草。如出现神昏谵语,痰食炽火扰闭心窍,则当用大承气汤:大黄、芒硝、枳实、厚朴,釜底抽薪以救上急。癫狂则以情绪易两极转化,时喜时悲为先兆,正如《灵枢.癫狂》曰:“癫疾始生,先不乐……狂始生,先自悲也。”临床上多见于癫狂病。阻截治疗为豁痰宣窍,方宜消遥散:柴胡、白芍、当归薄荷、生姜、白术、大枣、甘草,加白矾、郁金、菖蒲。重则用苏合香丸、控涎丹甘遂大戟白芥子。如失治痰郁化火,扰闭心窍,症见神昏志乱者,又当泻火逐痰、急开心窍,以至宝丹,遂服礞石滚痰丸:大黄、黄芩礞石沉香,或生铁落饮天冬、麦冬、贝母、胆星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤丹参辰砂生铁落

(四)浊闭心窍

浊闭心窍为阴浊恶毒内壅心包、遏阻心窍,大多陷于昏迷,症情险恶。凡肝、脾、肾脏阴阳失调、升降失司,致浊阴不降清浊相干,皆可致秽毒内壅、于犯心包而心窍内闭。可出现于肾病导致的关格(尿中毒),肝病形成的肝昏迷酸中毒)、急黄,以及消渴后期的酮中毒等。主要病机为严浊攻心,故见证为头昏头痛恶心欲呕,口出秽气,嗜睡,神识昏冒,皮肤瘙痒,溺短,舌苔厚腻,甚而昏迷不醒神志丧失。其先兆特点为恶心嗜睡及头痛。

阻截治则 或通腑泻浊,或退黄化浊或解毒祛浊。关格用温脾汤黄疸神昏也宜通腑导泻以祛其毒,或用甘露消毒饮:滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、贝母、射干、连翘、薄荷、蔻仁、藿香消渴病酮症酸中毒黄连温胆汤苏叶黄连饮。总之,浊闭心窍应配合西医抢救,一旦人事不醒,陷入昏迷状态,可辅以至宝丹、安宫牛黄丸、紫雪丹之类,以开窍雇护神明。

(五)心腑窍闭

心与小肠表里,小肠为心腑,故小肠闭又称心腑窍闭,产生原因多为心移热于小肠,临床称小肠热淋,见证为尿少灼痛。先兆症为口舌生疮(因心开窍于舌)、尿短黄。

阻截治则 清心利湿热,方宜导赤散生地、木通、甘草梢小便出现灼痛则可酌加黄连、车前草,或用八正散:车前草、木通、瞿麦扁蓄、滑石、栀子、大黄、甘草。

二、肾闭先兆

肾闭为肾窍闭阻,肾藏精主水,职司开阖,肾又司气化功能,肾阳虚三焦膀胱气化不行,决凟失职致水湿运化失常,由于水浊不泄,内攻脏腑,闭阻肾窍而产生诸病。临床上如水肿、关格、癃闭皆是。《内经》称之为“肾满”,指肾为邪气壅滞而出现水肿的病证,如《素问.大奇论》曰:“肾满……皆实,即为肿”。

见证为水浊迫肺则喘逆,水浊犯脾则呕恶,水浊壅肾则尿闭,严重则水浊冒肝而抽搐,水浊内陷心包而现昏迷,如是由脏窍闭发展至全身阴阳闭绝,而致生命濒危。其先兆症为尿少呕恶。

阻截治则 降逆化浊,以黄连温胆汤合苏叶黄连饮:黄连、枳实、茯苓、法半夏、陈皮、竹茹、生姜、苏叶。尿少则导泻大肠以通腑泻浊,方用千金温脾汤:生大黄、附子干姜、人参、甘草。如发展下去,出现尿闭、抽搐、昏迷等典型征兆时,则除予至宝丹、安宫牛黄丸等开窍救急外,应配合西医抢救,包括降浊灌肠直肠透析等法,如命火衰竭则用四逆汤一类以抢救残阳。

肾腑闭证

肾之腑为膀胱,膀胱窍闭临证称为癃闭,可因湿热闭阻,也可源于肺热内壅,失于清肃,不能通调水道下输膀胱所致。其先兆症为属湿热闭阻膀胱的,则报标症为尿少而热赤。

阻截治则 清利湿,用导赤散:生地、竹叶、木通、草梢或八正散:车前、木通、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子、大黄、甘草。属肺热气壅的,报标症为烦渴、气粗、小便短少宜清肺利水,方用桑菊饮桑叶、菊花、桔梗杏仁、薄荷、苇根、连翘或麻杏石甘汤麻黄、杏仁、生石膏、甘草酌加车前草、木通。属命火衰微的报标症为神疲乏力、腰凉畏寒、尿冷而少、排尿无力,阻截治则温肾通窍,方宜四逆白通汤:附子、干姜、甘草、葱白加上肉桂、茯苓。如属血瘀阻闭者,其先兆为尿细时断,舌质紫暗,或有瘀点,阻截治则为化瘀利窍,方用四物汤桃仁牛膝、甲珠,其余参看本书第六十四章第四节癃闭先兆。

三、肺闭先兆

肺主气,司呼吸,肺主宣发与肃降,并通调水道,如外邪干肺、热毒内攻,致肺失清肃气机不利,则壅遏作喘。《金匮要略》称为肺胀,见证为喘促气粗、烦躁、目如脱状、咳嗽痰少、脉浮大、喉间痰鸣,多为实喘。产生机制为风热犯肺,热盛气壅,或痰浊上壅,气道被阻,如《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰:“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”咳嗽上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”又曰:“肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”甚则痰浊胶结难解,或水饮内结停胸,或痰热挟瘀壅阻肺络,皆可引起肺胀。

其先兆特点为胸闷气粗,喀痰不爽,继而喘促胸高,甚至张口抬肩鼻翼煽动口唇发紫,重则导致心阳暴虚危及生命。

阻截治则 宣肺豁痰开窍,或辅以温肺化饮,或清热开闭,或涤痰开窍,则据辨证而定。其中,属寒饮聚肺的用小青龙汤:麻黄、桂枝细辛、法半夏、干姜、五味子。属热邪闭肺的用麻杏石甘汤:麻黄、杏仁、生石膏、甘草。属痰瘀交阻的又当用涤痰汤:半夏、胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草加丹参、桃仁。痰块胶结难吐的用礞石滚痰丸:大黄、黄芩、礞石、沉香及苏合香丸(其余参看本书第六十三章第三节肺胀先兆)。

肺腑窍闭

肺之腑为大肠,大肠为传化之府,泻而不藏,肺气不降或大肠传导失职,皆可导致大肠腑闭。大肠腑闭分为阴结阳结,《金匮要略》称为脾约。实际上大肠虽为肺之腑,其功能却和五脏相关连。即大肠的传导和肛门的启闭,都受着五脏的制约,所谓“魄门亦为五脏使”,故大肠腑窍的启闭正常与否反映着五脏的虚实状况。大肠腑闭有热结冷秘、阴亏、气虚之异,其先兆首先表现为脏腑的异常,如热结的报标症为腹热肛灼。

阻截治则 清热润燥,方宜麻子仁丸:麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁,甚则用调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草。冷秘的报标症为腹冷尿清,阻截治则为温阳润肠,方用半硫丸:半夏、硫黄,甚者用温脾汤:附子、干姜、大黄、甘草。阴虚的报标症为口干心烦,阻截治则为养血生津,方用玄麦甘桔汤或沈氏润肠丸:当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳酌加胖大海。气虚的报标症为乏力短气。宜益气润肠,方用《金匮翼黄芪、陈皮、麻仁、白蜜。总之,大肠为肺之腑,大肠闭无论何种类型皆与肺有关,故均应酌加润肺生津,或补肺益气,或宣肺降腑之品以启下窍

四、肝闭先窍

肝主疏泄,调达气血,肝郁失于疏泄则气血不畅变生郁证。肝又为刚脏,性急主升主动,肝气升发太过则血随气逆而暴厥不知人。总之,肝为风阳之脏,阳气易亢,肝风易动,如肝阳暴张,阳升风动,致气血上逆、上蒙清窍,则卒然仆倒不醒人事。如中风闭证,实属风阳升动,闭阻肝窍。此外,肝主筋,邪热内传易引起肝风发痉,故郁证、中风闭证、气厥、肝风发痉等,皆属肝闭实证

先兆特点 为郁证初起皆有忧郁寡欢先兆,正如《灵枢.癫狂》篇所言:“癫疾始生,先不乐”“狂始生,先自悲”。气厥先兆为暴怒后颈项青筋直冒,牙关紧闭、目直不转,继则突然昏仆不省人事,口噤拳握,呼吸气粗,四肢厥冷。痉闭先兆为齘齿、咬牙、继之则口噤目直、项强,甚至角弓反张,手足抽搐。中风闭证先兆见本书第六十一章第三节中风先兆。

阻截治则 因郁而闭者,多为痰气郁结,治宜解郁蠲痰开闭,方宜柴芍温胆汤:柴胡、白芍、茯苓、法夏、枳实、竹茹加胆星、竹沥,或予逍遥散:柴胡、白芍、薄荷、当归、白术、茯苓、生姜、大枣、甘草。属气厥的则宜顺气降逆,体虚的用人参、槟榔、沉香、乌药。体壮实者予五磨饮子木香、沉香、枳实、乌药、槟榔,以防暴厥。痉闭的报标症为目直口噤,属风毒的宜驱风解毒,以玉真散防风南星白芷天麻白附子羌活僵蚕。热甚的宜泄热救阴增液承气汤:玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝,风湿所致者宜疏风散湿,以葛根汤葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其余参看本书第八十一章厥证先兆,第八十四章抽搐先兆。

肝腑窍闭

肝之腑名曰胆,胆为“中精之府”,《内经》称之为“奇恒之府”,职司藏泄胆汁,胆之腑闭,称为胆胀。为胆汁壅聚,因胆道梗阻胆囊收缩无力所致,其先兆症为进食油腻后胁胀、欲呕、厌油,典型征兆 为胁肋痛胀、恶心呕吐、大便淡黄或时白、黄疸,甚至寒战高热

阻截治则 总原则为疏肝利胆,其中属胆汁壅聚的、应清热利胆,方用大柴胡汤:柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣,酌加龙胆草、郁金、虎杖等。属结石梗阻的,应逐石利胆,方用四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草酌加大黄、玄明粉、郁金、海金砂金钱草鸡内金等,并配合针灸、西医进行排石总攻,排石后应常服化石汤:柴胡、白芍、枳壳、甘草酌加海金砂、郁金、白矾、鸡内金、石苇、金钱草,以防结石再生。或用白矾、鸡内金、郁金,制为散剂装入胶囊常服。

五、脾闭先兆

脾主运化,职司水液的转输,如脾受损运化失职,则水湿停滞而导致肿胀。故《素问.至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾闭的主要病理脾胀,以水胀为主要表现形式,如《灵枢.五津液别》说:“邪气内逆,则气为之闭塞而不行,不行则为水胀。”由于水胀的病机为水、气互结,气病及水,故其先兆特点必以气病为先。如《灵枢.胀论》:“脾胀者善哕,四肢烦悗,体重不能胜衣,卧不安。”即指出先有气逆、善哕、四肢苦烦,继而才出现体重不能胜衣等水湿内停的征兆。

阻截治则 为调脾运气,如由于脾虚气滞的,则以健脾益气为主,方宜香砂六君汤化裁:木香、砂仁党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、甘草,酌加大腹皮车前子阳虚者酌用桂附。如属于湿热壅滞又当清热利气为主,方宜连夏平胃散现明显水肿征兆时,则根据辨证选用实脾饮:附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、草果大腹子、木瓜、生姜、大枣、甘草,或疏凿饮子商陆泽泻赤小豆椒目、木通、茯苓皮、槟榔、生姜、羌活、秦艽方剂,又当以利水为主。

脾腑窍闭

脾之腑为胃,胃主受纳腐熟水谷,又主通降。如邪热壅滞,致胃失和降,腑气不通,临床上则导致阳明实热证。出现痞、满、燥、实、坚。甚则邪热鸱张,热迫神明而出现神昏谵语。或引动肝风而见抽搐、惊厥。如痰、食互结于胃腑的结胸痞满,则导致胃腑闭引起胸痞腹胀,如《伤寒论》149条所说:“……心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。”此外,痰瘀互结填塞阻隔心下,致饮食隔塞不下形成噎膈。亦属胃窍闭证,其先兆症为吞咽不适,胸中如堵(详见肿瘤先兆食道癌先兆部分)。继则吞咽梗阻,食不能下,甚而胸膈心痛,目黯体羸,肌肤甲错,舌质紫黯,脉细涩等瘀阻晚期征象。

阻截治则 通腑降浊,具体如属阳明腑结的用承气汤辈:大黄、芒硝、枳实、厚朴,属结胸痞证的用泻心汤一类:选用半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣。属结胸的用陷胸汤一类:黄连、半夏、栝蒌实。属噎膈的用通幽汤:生地、熟地、桃仁、红花、当归、甘草或启膈散:沙参、茯苓、丹参、川贝、郁金、砂仁壳荷叶蒂、杵头糠等,又当临证辨用。

32 急症先兆学(包括内科急症及急腹症先兆) | 脱证先兆 32
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