胆胀

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胆胀,证名。因寒邪犯胆或气郁不舒所致胁下痛胀、口苦、善太息之证。《灵枢.胀论》:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”《医醇剩义.胀》:“胆气血皆少,为清静之腑,寒气干之,故胁痛口苦;气郁不舒,故善太息也。当轻扬和解,后辛汤主之。”参见胀病条。胆胀是指胆腑气郁,胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病

胆胀多发生于40岁至65岁年龄组,女性多于男性,且以偏肥胖体型为多见。当今胆胀的发病率呈上升趋势,其原因可能与人们饮食结构的变化有关。中医药治疗本病效果较好,远期疗效尤其是减少复发的疗效更为显着。

胆胀病始见于《内经》。《灵枢.胀论》载:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”不仅提出了病名,而且对症状描述也很准确。《伤寒论》中虽无胆胀之名,但其所论述的一些症状,如《辨太阳病脉证并治》中的“呕不止,心下急郁郁微烦者”,《辨少阳病脉证并治》中的“本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热”等都类似本病,该书中所立的大柴胡汤大陷胸汤茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。其后《症因脉治》治疗胆胀的柴胡疏肝饮,《柳州医话》所创的一贯煎也属临床治疗胆胀习用的效方,叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案,为后世临床辨证治疗积累了经验。近年来,在辨证治疗胆胀方面取得了不少经验,同时也在古方的基础上创建了一些有效方剂,既往多主张用外科手术治疗的病例,现在也可用中医药综合治疗,取得成功。

胆胀为肝胆系病证中常见的疾病。其临床表现与西医学所称的慢性胆囊炎慢性胆管炎胆石症等相似,临床上见有以右胁胀痛、反复发作为主症的疾病,均可参考本节辨证论治

【病因病机

胆腑内藏精汁。若胆道通降功能正常,在肝胆疏泄作用下,胆液经胆道排人肠中,助脾胃腐熟消化水谷。若因饮食偏嗜,忧思暴怒,外感湿热,虚损劳倦,胆石等原因导致胆腑气机郁滞,或郁而化火,胆液失于通降即可发生胆胀。

1.胆腑气郁忧思暴怒,情志不遂,肝脏疏泄失常,累及胆腑,气机郁滞,或郁而化火,胆液通达降泄失常,郁滞于胆,则发为胆胀。

2.湿热蕴结饮食偏嗜,过食肥甘厚腻,久则生湿蕴热,或邪热外袭,或感受湿邪化热,或湿热内侵,蕴结胆腑,气机郁滞,胆液通降失常而为之郁滞,气郁胆郁则引起胀痛,痛胀发于右胁,而为胆胀。

3.胆石阻滞湿热久蕴,煎熬胆液,聚而为石,阻滞胆道,胆腑气郁,胆液通降失常,郁滞则胀,不通则痛,形成胆胀。

此外,也有由瘀血积块阻滞胆道而致者,其机理同胆石阻滞。

胆胀病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁,胆液失于通降。病位在胆腑,与肝胃关系最为密切。日久不愈,反复发作,邪伤正气,正气日虚,加之邪恋不去,痰浊湿热,损伤脾胃,脾胃生化不足,正气愈虚,最后可致肝肾阴虚脾肾阳虚的正虚邪实之候。

【临床表现】

本病以右胁胀痛为主,也可兼有刺痛、灼热痛,久病者也可表现为隐痛,常伴有脘腹胀满恶心口苦嗳气,善太息等胆胃气逆之症,病情重者可伴往来寒热,呕吐,右胁剧烈胀痛,痛引肩背等症。本病一般起病缓慢,多反复发作,时作时止,部分病例为急性起病。复发者多有诸如过食油腻,恼怒,劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。

【诊断】

1.以右胁胀痛为主症。

2.常伴有脘腹胀满,恶心口苦,嗳气,善太息等胆胃气逆之症。

3.起病缓慢,多反复发作,时作时止,复发者多有诸如过食油腻,恼怒,劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。

4。十二指肠引流、B超检查、腹部X线平片、Cr等理化检查,有助于诊断和鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1.胁痛胆胀实为一种特殊类型的胁痛,以胆腑气郁,胆失通降而致的右胁胀痛为特征,伴有恶心口苦,嗳气等胆失通降,胆胃气逆之症,常因过食肥腻迅即引起发作,病位局限于胆腑。其余的胁肋疼痛,则为一般的胁痛,病变以肝病为主。

2.胃痛胆胀与胃痛因其疼痛位置相近,症状互兼,常致诊断混淆。胃痛在上腹中部胃脘部;胆胀位于右上腹胁肋部。胃痛常伴嘈杂吞酸,胆胀常伴恶心口苦。胃痛常因暴饮暴食,过食生冷、辛辣而诱发,胆胀常为肥腻饮食而诱发。胃痛任何年龄皆可发病,胆胀多在40岁以上发病。纤维胃镜等检查发现胃的病变,有助于胃痛的诊断;B超等检查发现胆囊病变,则有助于胆胀的诊断。

3.真心痛胆胀与真心痛,二者皆可突然发生,疼痛剧烈,而真心痛则预后凶险,故需仔细鉴别。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸,疼痛突然发生而剧烈,且痛引肩背及手少阴循行部位,可由饮酒饱食诱发,常伴有心悸,短气,汗出,身寒肢冷,“手足青至节”,脉结代等心脏病症状,心电图心脏检查异常;胆胀疼痛则在右胁,痛势多较轻,可由过食肥腻诱发,常伴恶心口苦,嗳气等胆胃气逆之症,B超等胆系检查可见异常。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨虚实起病较急,病程较短,或病程虽长而属急性发作,胀痛持续不解,痛处拒按,口苦发热,苔厚脉实者,多属实。起病较缓,病程较长,胁痛隐隐,胀而不甚,时作时止,或绵绵不休,遇劳则发,苔少脉虚者,多属虚。

2.辨缓急右胁胀痛,痛势剧烈,甚或绞痛,辗转反侧,呻吟不止,往来寒热,呕吐频繁,苔黄脉数者,则为急证;痛势较缓,无发热呕吐及黄疸者,则病情较缓。

治疗原则

胆胀的治疗原则为疏肝利胆,和降通腑。临床当据虚实而施治,实证宜疏肝利胆通腑,根据病情的不同,分别合用理气化瘀清热、利湿、排石等法;虚证宜补中疏通,根据虚损的差异,合用滋阴益气温阳等法,以扶正祛邪

分证论治

.肝胆气郁

症状:右胁胀满疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸闷脘胀,善太息,嗳气频作,吞酸嗳腐,苔白腻,脉弦大。

治法:疏肝利胆,理气通降。

方药:柴胡疏肝散

本方以柴胡白芍川芎疏肝利胆,枳壳香附陈皮理气通降止痛,甘草调和诸药。应用时以方中四逆散为主,可加苏梗青皮郁金木香行气止痛。若大便于结,加大黄、槟榔腹部胀满,加川朴草蔻;口苦心烦,加黄芩栀子;嗳气,呕吐,加代赭石炒莱菔子;伴胆石加鸡内金金钱草海金沙

.气滞血瘀

症状:右胁刺痛较剧,痛有定处而拒按,面色晦暗,口干口苦,舌质紫暗或舌边有瘀斑,脉弦细涩。

治法:疏肝利胆,理气活血

方药:四逆散合失笑散

方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆,理气止痛,炒五灵脂生蒲黄活血化瘀。可酌加郁金、延胡索川楝子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。口苦心烦者,加龙胆草、黄芩;脘腹胀甚者,加枳壳、木香;恶心呕吐者,加半夏竹茹

.胆腑郁热

症状:右胁灼热疼痛,口苦咽于,面红目赤,大便秘结小便短赤,心烦失眠易怒,舌红,苔黄厚而干,脉弦数。

治法:清泻肝胆之火,解郁通腑。

方药:清胆汤。

方中栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、瓜蒌清泻肝火,郁金、延胡索、川楝子理气解郁止痛,大黄利胆通腑泻热。心烦失眠者,加丹参炒枣仁;黄疽加茵陈、枳壳;口渴喜饮者,加天花粉麦冬;恶心呕吐者,加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大,可用30-60g。

.肝胆湿热

症状:右胁胀满疼痛,胸闷纳呆,恶心呕吐,口苦心烦,大便粘滞,或见黄疸,舌红苔黄腻脉弦滑

治法:清热利湿,疏肝利胆。

方药:茵陈蒿汤。

方中茵陈、栀子、大黄清热利湿,疏通胆腑,疏肝利胆。可加柴胡、黄芩、半夏、郁金疏肝利胆而止痛,或与大柴胡汤同用。胆石者,加鸡内金、金钱草、海金沙、穿山甲利胆排石;小便黄赤者,加滑石车前子、白通草;苔白腻而湿重者,去大黄、栀子,加茯苓白蔻仁砂仁;若痛势较剧,或持续性疼痛阵发性加剧,往来寒热者,加黄连、金银花、蒲公英,重用大黄。

.阴虚郁滞

症状:右胁隐隐作痛,或略有灼热感,口燥咽干急躁易怒,胸中烦热,头晕目眩,午后低热,舌红少苔脉细数

治法:滋阴清热,疏肝利胆。

方药:一贯煎。

方中生地黄北沙参、麦冬、当归身、枸杞子滋阴,川楝子疏肝理气止痛。心烦失眠者,加柏子仁夜交藤、枣仁;兼灼痛者,加白芍、甘草;急躁易怒者,加栀子、青皮、珍珠母;胀痛者加佛手香橼

.阳虚郁滞

症状:右胁隐隐胀痛,时作时止,脘腹胀痛,呕吐清涎,畏寒肢凉神疲乏力气短懒言舌淡苔白,脉弦弱无力

治法:温阳益气,疏肝利胆。;

方药:理中汤加味。

方中党参白术、茯苓、甘草温阳益气。可加干姜制附子温阳,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利胆之力。腹中冷痛者,加吴茱萸乌药;胆石者,加金钱草、鸡内金。气血两亏者可选用八珍汤化裁。

【转归预后】

本病的转归主要为实证向虚证转化,而成虚实夹杂之证。实证之初多为气郁,在外邪侵袭,饮食不节等条件下可转为郁热或湿热,久则由实转虚,郁热不解,灼耗阴津,致肝肾阴虚,可转化为阴虚郁滞;过服寒凉,过劳伤气,又可转化为气虚郁滞,进而转化为阳虚郁滞,形成虚实并见的证候。若失治误治,可致阴液耗损,阴损及阳导致厥脱。本病久延不愈,胆木克土,还可引起胃痛等病证。

胆胀病患者,如正气充足,一般预后良好,若迁延不愈,则反复发作,殊难根治。若急性发作之时,出现危证、坏证,则预后较差。

【预防与调摄】

积极治疗胁痛、黄疽等肝胆疾病及虫病,疗程要足,除邪务尽,病证治愈后要注重调摄,皆为预防胆胀的重要措施。

调摄包括调养心神,保持恬静愉快的心理状态;调节劳逸,做到动静适宜,以使气血流通;调剂饮食,宜清痰主,多食蔬菜、水果,如萝卜苦瓜、佛手、苹果等,有利于利胆祛湿,切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味,勿酗酒、贪凉、饮冷。注意保暖。

【结语】

胆胀是指胆腑气郁,胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种胆病,为临床常见证候之一。本病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁,胆失通降。病位在胆腑,与肝胃关系最为密切。临床上应与胃痛、真心痛等病证相鉴别。辨证上以辨虚实和缓急为要点。胆胀的治疗原则为疏肝利胆、和降通腑。临床当据虚实而施治,实证宜疏肝利胆通腑,根据病情的不同,分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法;虚证宜补中疏通,根据虚损的差异,合用滋阴或益气温阳等法,以扶正祛邪。应注意疗程要足,除邪务尽。

【文献摘要】

素问.热论篇》:“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”

《症因脉治.腹胀》:“胁肋作痛,口苦太息,胆胀也。胆胀者,柴胡清肝饮。”

【现代研究】

.胆囊炎治疗的研究

张氏用中药治疗慢性胆囊炎200例,取得较好疗效。方法是按辨证论治原则,根据临床症状将其分为两型进行治疗。症见右胁下或右上腹疼痛,胀满,脘闷,食欲不振,嗳气恶心,胸骨后灼热感,舌苔淡黄或黄腻,脉弦数者为肝胆实热型,共103例,内服精安I号方:白术15g,元胡log,川栋子log,郁金12g,大青叶20g,金银花20g,山栀log,金钱草30g,茵陈30g,皂刺15g。症见上腹或两肋隐痛不适,食欲不振,或食后作胀更甚,胃气上逆口干舌燥,胸骨后或右肋下灼热感较重,舌质红或质暗,或有瘀斑,苔黄燥少津,脉细涩者为气滞血瘀型,共97例,内服精安Ⅱ号方:白芍15g,元胡log,乌药log,甘松20g,桃仁log,荔枝核log,鸡内金log,炒山楂30g,金钱草30g,黄连15g。将以上两方的一次量分别加工成精制粉末20g,一日2次,饭前温开水冲服。所有病例均以连续服药2个月为一疗程。治疗结果:显效者113例,好转者80例,无效者7例,总有效率96.5%。两方疗效基本一致[中医杂志1994;35(10):605]。

蔡氏等探讨了用益气升阳法治疗胆囊炎的适应证为虚证,其B超表现除具胆囊炎的一般特征外,还表现为空腹时一般张力较低,横径小,形态多呈细长型,纵径与横径之比>或=2.5,占88.33%。以脂餐试验观察胆囊收缩功能时,发现虚证患者之胆囊收缩率较正常人低,更低于胆囊炎中的实证者,认为这一结果可作为虚证的客观指标之一。益气升阳法的常用处方为补中益气汤柴芍六君子汤、逍遥散黄芪、党参等[北京中医药大学学报1994;17(4):42]。

许氏等运用中药治疗结石性胆囊炎活动期合并慢性胃炎4.5例,按肝胆湿热、肝胃不和肝郁脾虚三种证型辨证论治,以同期西药治疗的30例为对照。中药以胆胃方(柴胡、白芍、香附、茯苓、枳实、法半夏、姜竹茹、青皮、陈皮、大黄、金钱草、蒲公英)治疗,肝胃不和型用原方治疗,肝胆湿热型加茵陈、黄芩、草河车,增大大黄用量;肝郁脾虚型去大黄,加党参、白术:疗程为1个月。结果:中药治疗组近期缓解率和显效率明显高于对照组。并显示中药有一定的排石作用,能消除显性胆汁返流并能改善慢性胃炎之胃粘膜炎变[中医杂志1993;31(7):413]。

董氏等采用茵陈蒿汤为主的12味中药(茵陈、栀子、大黄、金钱草、柴胡、虎杖等)经皮给药治疗胆绞痛78例。方法是将上药水煎过滤成250ml液体再加透皮促进剂,制成亲水性乳膏剂,每次取15g,涂在敷料表面(10emXlOcm),贴于腹部右肋缘锁骨中线处。结果:经用乳膏剂贴敷后2小时内疼痛消失或明显减轻者44例,有效率为76%。并认为经皮给药的主要优点是避免了药物和胃肠道相互影响和干扰;绕过肝脏、胃肠道的“首过效应”,从而提高药物生物利用度;降低用药剂量,减少给药次数,减轻毒副作用[中华消化杂志1997;17(3):141]。

.胆石症的临床与实验研究.

胆石病在我国的治疗,不同时期有着不同的特点,50年代以前,基本上是属于外科治疗范围;60年代随着中西医结合的开展,非手术疗法的应用日益广泛,排石疗法日益成熟;70年代随着溶石疗法的发现,溶石疗法形成高潮;80年代体外冲击波碎石术治疗胭囊结石法传人,我国迅速开展;90年代形成了排、溶、碎、取四类方法并举之势,但各有褒贬,当前的问题是:第一,要掌握好四类方法的适应证,它们可互相配合,但任何方法尚不能完全取代任何一法;第二,每种方法均有其优点与缺点,在分析疗效时,应考虑这些问题;第三,各种方法均有改进与提高疗效的可能性,评价任何方法要有发展的观点,不能全盘否定[中国中西医结合杂志1992;12(1):47]。

许氏等应用活血化瘀为主对胆石症100例进行了前瞻性治疗研究,并与中医辨证治疗组和西医治疗组各30例进行随机对照。结果:活血化瘀治疗组治愈10例,显效48例,有效33例,总有效率为91%,均优于中医辨证对照组和西医对照组;活血化瘀对胆总管结石胆囊结石疗效较好,而对肝内胆管结石和多发部位结石疗效较差;对不同中医证型进行分析,其对肝胆湿热型和肝郁气滞型疗效较好,而对肝郁脾虚型则疗效较差;与中医辨证治疗组在不同证型方面进行比较,其对肝郁气滞型的疗效较好,从而表明活血化瘀不仅可以有效地治疗胆石症,并在某些方面有一定的优越性。方法是:活血化瘀为主的治疗组药用姜黄、大黄、三七三棱莪术、延胡索、川连、半夏、金钱草、乌梅、炒山栀等,每日剂。中医辨证治疗组以中医辨证论治,肝郁气滞型以柴胡疏肝散加减治之;肝胆湿热型以大柴胡汤加减治之;肝郁脾虚型以逍遥散加减治之。西医治疗组选用氟哌酸熊去氧胆酸及654-2治疗,各组均以1个月为一疗程。并提出胆石症表现为固定性右上腹疼痛,病情缠绵难愈,久病人络,久病必瘀;现代医学认为由于结石的刺激,胆囊壁充血水肿,广泛的炎性细胞浸润与纤维组织增生,胆囊壁增厚等都可认为是血瘀的特点。治疗机理是活血化瘀使胆道中的瘀血清除,就能疏通胆道,有利于胆道中湿热瘀毒的排泄,并增强胆囊的收缩和排胆效能,以达到通腑的目的[中国中西医结合脾胃杂志1996;4(3):141)。

吴氏用溶石灵治疗中老年胆系结石164例,平均服药3.5个月,结果痊愈39例(23.8%),有效50例(30.5%),无效75例(45.7%),总有效率为54.3%。对胆囊、肝管及胆总管结石均有较好疗效。豚鼠成石模型表明,溶石组的成石率为25%,成石模型组成石率达70.6%—86.7%,两组相比有显著差异(P<0.01)。溶石灵胶囊的成分有人参皂甙、绿矾、鸡内金、山楂、本黄、姜黄、元胡、陈皮、虎杖、月见草花等[中医杂志1993;34(6):352]。

大黄有致泻、收敛止血解痉利胆、利尿、健胃助消化等诸多作用,实验证明,大黄素能解除乙酰胆碱所致的痉挛,其解痉作用较罂粟碱强4倍。大黄可促进胆汁的分泌,并能使;其中的胆红素胆汁酸含量增加。对胆石症患者进行B超观察表明,生大黄有松弛括约肌,加强胆囊收缩,胆管扩张,驱除胆道异物的作用,且有抗菌作用副作用小,故为胆道疾患的首选药物[董昆山等编者,现代临床中药学.第1版.中国中医药出版社,1998.340页]。

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