脑外伤伴发的精神障碍

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由于颅脑遭受直接或间接的各种外伤,并在此基础上出现的精神障碍和后遗的综合征颅脑损伤伴发的精神障碍。诊断应标明颅脑损伤的类别和后遗的综合征的类型;如脑震荡综合征、脑挫伤所致精神病症状、脑挫伤所致人格改变痴呆遗忘综合征等。颅脑损伤所致精神障碍又分急性精神障碍和慢性精神障碍。

目录

脑外伤伴发的精神障碍的病因

(一)发病原因

颅脑损伤是否出现精神障碍以及精神障碍的表现形式,与颅脑损伤程度和部位有关。损伤越严重,部位越广泛,越容易引起精神障碍。精神症状出现的时间与外伤严重程度有直接关系。此外,与神经类型、环境因素、个体素质以及损伤前后和损伤期间的心理状态等相关因素也有一定关系。其发生机制可能为一过性脑血液循环性障碍;脑细胞紊乱致神经传导通路阻塞;中枢神经细胞膜放电致神经组织兴奋性改变;脑神经元受损引发意识障碍;脑干网状结构受损等。另外,对颅脑损伤的消极评价可能是引起心因性障碍的主要原因。

(二)发病机制

1.原发性脑损伤

(1)脑震荡:脑震荡指大脑功能在头颅遭受暴力作用后所发生的一时性障碍。它是颅脑损伤中最轻的类型,多数并无器质性损害的证据,但也有极少数致死者。

精神病学关注的主要问题是脑震荡后综合征。关于脑震荡后综合征的发生机制有许多学说,但不外为器质性因素、心理社会因素、二者混合机制以及一些修正的见解。脑震荡的即刻因素显然是暴力对头颅的作用,而脑震荡后综合征一旦发生往往迁延甚久,显然已不单单是创伤的影响。

①病因研究:

A.心理机制(psychogenesis):Lidvall等(1974)发现妇女和非技术性工人易患脑震荡后综合征,这些人在颅脑外伤早期即存在心理应激,所表现出的症状反映他们对意外的焦虑,对疾病以及对脑结构可能遭受损伤的恐惧。

B.生理机制(physiogenesis):Rutherford持器质性观点,他观察145例轻度颅脑损伤患者,事后发现74人(51%)出现脑震荡综合征的一种或多种症状,女性好发。他发现受伤后24天内,这些患者有头痛复视、失嗅等症状,并在嗣后6周中这些症状的评分均较高。Montgomery等(1991)对26例轻度外伤(外伤后遗忘不超过12天)进行追踪观察,发现半数病人在受伤后6周和6个月复查时仍存在症状,EEG中θ波有改变,脑干传导延迟,选择反应时间延长。

C.器质性因素和非器质性因素二者共同发挥作用:Keshavan等(1981)观察急诊室60例轻度颅脑损伤患者,发现脑震荡后综合征的发生与外伤后遗忘(posttraumatic amnesia,PTA)和智力损害相关,与患者病前神经质也有联系。

D.心理社会因素有影响,但器质性因素也介入:Kay等(1971)研究474例颅脑损伤患者,其中脑震荡后综合征94例,追踪3~6个月,发现心理社会因素起重要作用,提示如果脑震荡后综合征长时间存在,可继发性出现神经症症状而使病程迁延。

E.与器质性无关:Lishman(1968)观察第二次世界大战670名颅脑损伤士兵,追踪1~5年发现71人仍有脑震荡后综合征,这些患者并无智力损害,认为与器质性因素无关。

F.素质因素较器质性因素明显:Denker(1958,1960)对63对单卵孪生和81对双卵孪生进行研究,发现追踪3~25年(平均10年),受伤的一方在脑震荡后综合征的发生上,素质因素所起的作用较器质因素明显。

②脑震荡后综合征的发生除涉及上述因素外,与下列情况也有关:

A.损伤前因素:年龄、脑动脉硬化酒精中毒、精神素质(遗传易伤性、既往精神疾病、人格特征)、既往存在的心理社会困难(家庭的、经济的、职业的),最近生活事件等因素对损伤后发生脑震荡后综合征均发挥作用(Lishman,1988)。

B.损伤期间因素(peritraumatic factor):受伤时意识丧失时间、外伤后遗忘情况、其他躯体损伤情况(颅骨头皮前庭装置),情绪影响和意义(害怕严重后果)、受伤环境(交通事故、工业外伤、运动场意外、家中事件)等因素在研究脑震荡后综合征的发生上也应予以考虑。受伤期间在急诊救助中也可能带来医源性影响也不容忽视。

C.创伤后因素:包括有无智力损害、躯体功能残废、畸形发展、瘢痕形成、癫痫发作等。如果受伤后存在对意外(指外伤)的情绪回击、持久的心理社会困难、赔偿和诉讼问题,则必然影响脑震荡后综合征的病程。

③脑震荡时发生意识障碍的机制:脑震荡时可发生数秒至30min的意识障碍。关于昏迷发生的机制,有许多假设,但迄今未充分阐明:

A.脑血管学说主张脑震荡是一过性脑血液循环的障碍。

B.持细胞分子紊乱学说者认为脑震荡是脑细胞分子紊乱,致神经传导径路阻塞。

C.细胞膜放电论者推测脑震荡时中枢神经细胞膜发生放电,招致神经组织兴奋性发生改变,从而出现生理和代谢紊乱。

D.脑脊液冲击学说是二次大战后形成的理论,当发生脑震荡时脑脊液在脑室系统急骤移动或形成的液波冲击脑室壁,导致第三脑室、导水管和第四脑室周围脑组织的损伤。

E.持神经元损伤学说者相信脑的中间神经元受损引起意识障碍。

F.近来被多数学者接受的机制是脑干网状结构受损,此外受伤时颅内压急剧变动和脑血管功能紊乱也起助长的作用。

(2)脑挫裂伤

①一般改变:头颅受到外力作用致脑组织发生器质损伤时,称为脑挫裂伤。这类外伤的特征是意识障碍较为严重和持久(超过半小时),临床表现除全脑症状外,可有局灶性症状,并且因脑血管损伤常伴发损伤性蛛网膜下腔出血

A.由脑损伤直接引起的精神障碍:脑挫裂伤的主要病理改变为出血水肿坏死,由于这些变化引起颅内压增高,并从而产生一系列生化、循环以及电生理改变。这些改变似可解释外伤后昏迷的发生以及从昏迷向清醒过渡的一些中间状态,如谵妄意识模糊等。

脑损伤局部可引起相应的局灶性症状,比较突出的综合征为额叶颞叶和脑底部,这些部位在颅脑外伤时容易受到冲击。

颅脑损伤一旦发生,立即引起脑功能障碍,这与其他脑器质性疾病不同,缺乏疾病发展过程。因此之故,患者事前缺乏心理准备,在功能缺陷面前不可避免地发生补偿行为。有关脑器质疾患者补偿行为的研究,大多取自颅脑外伤病例(Goldstein,1942)。

根据一些学者(Hillbom,1960;Achte,1969;Levin,1979)大宗颅脑损伤精神障碍研究的报道,精神分裂症精神病患病率为2.1%~2.6%,远远超过精神分裂症在一般人口中的患病率。这些患者一般在外伤后近期发病,家族精神史率低,半数伴有智力缺陷,1/2~1/3有脑萎缩,常伴脑衰弱和自主神经症状,提示精神分裂症样精神病直接由脑损伤引起,损伤部位在额颞叶和边缘系统

幼年颅脑外伤如波及间脑部位,则招致间脑结构缺陷(脑萎缩、脑室扩大)和功能不足,由于其时大脑处于未成熟和蛰伏阶段,尚无行为改变,及至达到青春期,内环境开始剧烈活动,间脑功能不能适应这些变化,才开始发病,临床表现为周期性病程(T.E.Cyxapeba,1958)。此类病例属于早期损害,后来发病。

颅脑损伤引起癫痫的几率较高,有的表现为精神性发作,Achte(1969)分析的3552例颅脑损伤病例中,癫痫性精神病占1.3%。

颅脑损伤也可引起其他形式的精神障碍,在Achte(1969)报道中情感性障碍占1%,偏执性精神病为2%,幻觉症为0.1%。疑病性精神病和“迁延性脑震荡性精神病”也可发生。

B.对颅脑损伤的态度所引起的心因性精神障碍:在这类心因性精神障碍的发生上,外伤、个体素质和环境因素三者综合发生影响。Achte(1969)报道颅脑损伤时心因性精神障碍的发生率为0.2%。另外,无论是脑震荡或脑挫裂伤后,随着时间推移,赔偿和诉讼问题未得到解决,在素质和处境因素交互作用下可发生神经症,如癔症强迫症疑病症神经衰弱焦虑症等。

2.继发性脑损伤——颅内血肿 颅脑损伤时颅内出血如聚集于颅腔内的一定部位并达到相当体积,对脑组织产生压迫并引起相应临床症状时,称之为“颅内血肿”。精神科临床遇及的颅内血肿多属硬膜下,患者往往已忘记头外伤的过程,血肿在不知不觉中发展。据称颅脑外伤后硬膜下血肿的出现率为10%。在一组3100例精神病患者尸解中,发现8%存在硬膜下血肿(Kolb,1973)。硬膜下血肿可伴发种种精神病状态,特别易发于老年人、癫痫、酒精中毒和麻痹性痴呆患者,因为这些人容易发生头外伤。

在颅脑损伤后,硬膜下血肿可急剧出现或稍晚发生。头痛是必然存在的,然而更加重要的是意识状态改变,患者可自急性脑外伤昏迷中恢复,其时患者表现易激惹或混乱,精神状态因日,甚至因时而异。最为常见的征象为偏瘫或中枢性面瘫慢性硬膜下血肿的症状是类似的,但可出现轻度到重度的智力损害。患者对最初的损伤可不被记忆。

脑外伤伴发的精神障碍的症状

1.颅脑损伤伴发的急性精神障碍 颅脑损伤后急性精神障碍包括脑震荡昏迷谵妄遗忘综合征,以意识障碍为主。24h内以谵妄多见,随之多为意识模糊,72h以上者则出现健忘综合征。早期精神障碍持续时间与意识障碍持续时间可能呈正相关

(1)脑震荡综合征:脑震荡综合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大脑遭受暴力作用后脑功能所发生的一过性障碍,出现短暂意识丧失,随即可恢复。恢复清醒后一般对受伤当时情景和受伤前片刻不能回忆。其时可伴有头痛呕吐眩晕易激惹,情绪不稳定,缺乏自信,注意力集中困难和自主神经症状(皮肤苍白冷汗血压下降脉缓且微,呼吸浅慢等)等表现。

(2)外伤性昏迷:严重脑震荡以及脑挫裂伤均可发生对刺激的反应完全丧失,进入较为持久的昏迷,昏迷后可出现一段时间的迷睡、不安、意识混浊等表现。接下来有两种转归:即意识完全恢复或转入外伤性谵妄。

(3)外伤性谵妄:谵妄一般由昏迷或昏睡演变而来,其内在脑损伤可为震荡或挫裂伤出血。在大多数病例,谵妄是轻微的,表现为意识模糊,易激惹,梦样状态夸张,不安,定向障碍,困惑,恐惧,害怕等。有的在谵妄时表现的行为反映出病前职业特点。部分则表现抵抗,喧闹,不合作,辱骂;另一些则是好斗的、令人生厌的和攻击性的。如有幻觉,常常为丰富的视幻觉形象。严重的病例可处于混乱性兴奋状态,企图外出。强烈冲动性暴力行为对自己和周围均具有危险性。随着喧闹性谵妄的改善,一些患者仍然保持话多而且赋予持续性刻板言语特点。易激惹阶段之后,患者表现幼稚性兴奋和愉快。有时谵妄被朦胧状态或梦样状态所取代。

谵妄持续时间有助于判断脑损伤的严重程度,如超过1个月则意味着有严重的组织破坏病情严重。

(4)外伤性遗忘-虚构综合征:脑外伤病人大多有不同程度的意识障碍,因而都会有损伤前后一段经历的遗忘,如顺行的和(或)逆行的遗忘。急性精神障碍中的遗忘,一般持续时间较短。这里主要指脑外伤急性期过去后,仍然长期存在的以记忆障碍为临床特征的器质性障碍。此种障碍是由于颞叶内侧面或间脑中部与记忆有关的区域,如乳头体海马复合区、穹隆、丘脑背内侧核等部位受损的结果;临床上,因其遗忘常与虚构同时存在,也可称为遗忘-虚构综合征。此综合征最显著的表现是虚构,同时也存在记忆障碍。近记忆、远记忆均有缺损,以近记忆尤为显著。意识清楚,其他认知活动无损害。遗忘与虚构大多同时出现,虚构可以是真实与杜撰事件的混合,也可是一个完整的虚构。并常以此代替遗忘的事实,伴有相应的情感反应。启发性提问可引起相互矛盾的陈述。从外表看患者似乎是警觉的,如仔细检查将发现他们的知觉是扰乱的。许多患者显示宁静和轻度欣快或甚至是滑稽的,然而在提问时往往变得易激惹。外伤性遗忘-虚构综合征持续时间较酒精中毒性病例要短。

(5)硬膜下血肿:本症可急起或迟发,故列入急性期介绍。受伤后即出现头痛和嗜睡,但也可在数周或数月后发生,头痛呈波动性,时轻时重。可出现痴呆症状。迟发病例的特征是嗜睡、迟钝、记忆缺损和意识模糊。硬膜下血肿可出现痴呆的全部症状,偶尔呈现伴有运动性兴奋的急性谵妄状态。头痛常很严重,但也具有波动性,时轻时重。患者可以缺乏神经系统体征,仅表现轻度的头痛和波动性的精神紊乱。约有半数患者检出视盘水肿脑脊液压力有轻度增高,蛋白定量增加,外观呈黄色,但脑脊液压力也可正常或低于正常。

2.颅脑损伤伴发的慢性精神障碍 颅脑损伤伴发的慢性精神障碍以记忆障碍、思维障碍人格障碍为主。出现精神障碍的受损部位依次是颞叶、额叶顶叶

(1)对颅脑损伤后果建立新的适应需求所产生的症状:面对损伤可表现出灾难性反应。随后可出现职业性谵妄、回避等。病人脑功能缺陷表现为兴奋性减低,注意力涣散,对外界刺激感受性增强。患者对普通事物难以理解和接受,由此产生疑虑和焦虑,解决问题能力受损。颅脑损伤所造成的功能障碍类型无差异,病人对某一刺激一旦产生反应,兴奋易扩散,且持久。这类症状分为3种类型:

①面对颅脑损伤的行为表现:患者面对颅脑损伤伴发的脑功能缺陷常表现为灾祸反应。由于事先缺乏心理准备,当他们面对无法解决的问题时,颅脑损伤的患者变得突然焦虑、激动和茫然失措,有的愤怒、抑郁和情绪不稳。其时脉搏呼吸增加,表现不宁和胆怯,甚至突然流泪。灾祸反应可能并非患者意识到自己不能胜任工作所发生的反应,因为这种反应是当患者企图执行任务时发生的,而不是不能执行任务以后发生的(Mayer-Gross等,1963),而且患者也说不出他仍焦虑和抑郁的原因。原来是性格温和的人,此时变得难以捉摸、愠怒、易生气甚至是攻击性的。灾祸反应带来的后果是患者变得孤独与退缩,目的是回避接触使他感到恐惧的环境。有时患者采取听不懂指令的方式来回避作业。为了防止发生或加重焦虑,患者不停地活动,使人觉得他们忙碌不休,不可能也没有时间对工作采取深思熟虑的态度,从而不交给他任务,而让他做一个孤立的旁观者。这种以无目的地过分活动来求得关注的现象见诸痴呆病例,通常称之为“职业性谵妄”。实质上患者回避作业是他们担心一旦接触作业会促发不愉快的灾祸反应。患者常常保持刻板的和谨慎的态度,这属于过分的秩序性,患者通过这一途径来适应他们自己。

②建立替代的行为以适应环境的需要:颅脑损伤患者为了回避灾祸反应,他们的脑功能缺陷具体反映在兴奋性减低,即只有较强烈的刺激才能产生反应。另外,由于他们注意力涣散,他们似乎对各种外界刺激又有着不寻常高的易感受性。与此同时,由于他们难以区分他们所面对的事物和事物出现的背景或场合,颅脑损伤患者对在寻常环境出现的普通事物难以理解和感受,从而产生疑虑和焦躁。因为他们感知能力不足,故解决问题的能力受损。

颅脑损伤往往抑制他们对残废的领会。这种抑制似乎在患者的某些功能受到部分破坏时比完全破坏时更易发生,这种情况也见于感官缺陷和瘫痪的病例,因为在部分功能损害的情况下,为了适应环境而寻求新的平衡是相当困难的。

病变损害不仅造成个别能力的丧失,而且尽管功能障碍的类型不同,均出现一些共同的症状,其基础是病理惰性。病人对某一刺激一旦发生反应,兴奋极易扩散,并较久持续下去。对这类患者如果要求他们指出知觉中图像与背景间区别,他们往往难以进行。因此当患者企图去解决问题时,即使在正常的环境下,患者的体验犹如正常人面对一张模糊的画片一样,感到模糊不能肯定。

③抽象态度和具体态度:Goldstein(1942)曾描述这类患者对世界看法的两种态度,即抽象态度和具体态度。

A.抽象态度:抽象态度表现为患者有随意采取一种精神态度的能力;自处境的一方面转移到另一方;同时掌握一个处境的几个方面;可抓住事物的主要部分并将整个事物予以隔离和分解为其组成部分;对常见的特征予以抽象,在观念形成前即已着手进行;行为和思维象征化;从外界事物中将自我分离出来。他们是与现实体验分离的,其思维和行为是由概括处境中同一属性的一般概念所支配的。

Goldstein指出抽象态度的特征不如一般人能根据客观环境需要,灵活运用抽象和具体态度二者,而是一成不变的。如顶叶损伤的患者能够使用剪刀和钥匙,但是要求患者模仿去完成这些操作的动作时,就会完全失败。

B.具体态度:是一种形式的固定思维,而且不能迟于即刻体验或当前事物的刺激而进行。颅脑损伤病例抽象的能力受损,而且难以自抽象转变为具体。

(2)脑震荡后综合征:是由脑震荡引起的后遗神经症样精神障碍,有的书中称为脑损伤(脑挫伤)后综合征,但因为轻度颅脑损伤也可发生,故通常被称为脑震荡后综合征。本征是颅脑损伤后常见的并发症,约有55%的颅脑损伤后病人在脑震荡恢复期出现,头痛、疲乏、焦虑、失眠感觉过敏、注意力集中困难、易激惹、抑郁等症群,其中以头痛、头晕、焦虑、疲乏最多见。而且20%~30%的患者可迁延呈慢性状态。Aubrey Lewis(1942)指出,脑震荡后综合征是一“暧昧的精神病理状态,使医生和律师感到头痛之事”,他对本综合征的疾病分类学位置和发病机制提出质疑。迄今关于这一综合征的本质尚无定论。

根据出现的频度次序,患者可有头痛、头晕、疲乏、焦虑、失眠、对声光敏感、集中困难、易激惹、主观感觉不良、心绪抑郁等表现,前四种症状最为多见,但都是主观感受到的,而非观察者能够直接测量。Mittenberg等(1992)对轻度头外伤后1~7年的患者用30项症状清单进行研究,症状包括情感、躯体和记忆等几大类,最常见的症状依次为易激惹、疲乏、集中困难、焦虑、抑郁、头痛和思维吃力等。头痛为搏动性,平卧、体力和脑力劳动、紧张激动、兴奋及用酒后加重,经休息和安静后可得到缓解。头晕并非真正的眩晕,并无主观旋转感,仅仅是头昏和不稳感,且在改变体位和头位时加重。有时伴有眼前发黑、短暂的视力模糊和心神不定。四肢乏力易于疲劳,不能坚持较久的劳动,因此影响工作。情绪焦虑、抑郁,且波动较大。微小的紧张也会使之心绪不良。睡眠障碍可表现为入睡困难、经常早醒、梦多。对声、光敏感,不能耐受强烈的声音和光线,感到无器质性根据的躯体不适。集中注意力困难,记忆减退,易怒,性急,易激惹,好争吵等。有诸多证据表明,脑震荡后综合征患者有明显的神经症素质倾向,心理社会因素在病程迁延上发挥重要作用(Lishmen,1988)。脑震荡后综合征与外伤后遗忘症比较,后者易于治愈。

Lewis(1942)将脑震荡后综合征与一般神经质比较,结果发现两者的临床表现非常相似。有些患者在受伤前即存在一些困难处境,致使其适应环境的负荷增加。颅脑损伤削弱其适应功能,从而使神经症症状的愈加明显。另外,某些患者受所谓“头部意识”的影响,认为头部在生命中至关紧要,一旦受伤必将带来严重后果,从而产生恐惧心理,并在后来精神病态和神经质反应中表现出这种恐惧。因此在处理这类病人时,要避免暗示他们已遭受严重损伤的概念,而且不建议长期休息和进行过多的检查,以免给患者增添一些医源性症状。

虽然素质及心理因素在病因中起着主导作用,在大多数病人仍可发现一定器质性变化:①早期出现症状丛集(头痛、头晕、疲乏、焦虑等),这些在轻度颅脑外伤较之矫形(骨科)手术多见(McMillian和Gulcksman,1987);②脑干和脑底部损伤可引起本综合征,而且发现早期听功能不良与后来发生头晕相关;症状出现频度与早期头痛、复视或失嗅症相关;症状与损伤后遗忘和智力损害相关;③应用实验室技术发现此类患者受伤后4~8周脑血流减慢(Taylor和Bell,1966);脑干诱发电位反应延迟,甚至外伤轻微无其他神经系统不正常亦然(Rowe和Carlson,1980);外伤后1~3周对光耐受阈降低(Waddell和Gronwall,1984);受伤后完成连续加法测验不良(Gronwall等,1974);受伤后24h和4~6周选择反应时间延迟(Montgomery等,1991);信息处理受损。上述结果表明,外伤后不久存在一些微小的脑功能改变,而且于后来(6周或6个月后或更久)仍然可以检出。必须指出,这些微小的改变基本上是可逆的。至于病程的长短及其严重程度,则在较大程度上取决于患者的素质和心理社会影响。Montgomery等(1991)报道轻度脑外伤后病例,症状和实验室不正常半数在6周内恢复;少数在6周后症状仍持续,脑干功能仍属不良;不足1/3在追踪时症状恶化,却无脑干功能不良,这种恶化可能是心理和社会因素作用的结果。

(3)外伤后人格改变:指颅脑外伤后,患者的行为模式和人际关系发生显著而持久的改变,这种人格改变的发生并非仅仅外伤一个原因,外伤前的人格特征和心理因素对其也有影响,是有重要作用的相关因素。人格改变指患者行为的习惯态度与习惯方式的改变,因而对客观事物和人的反应与过去不同。人格改变程度有着很大的差异,或者非常显著或者轻微到只有与他很熟悉的人才能发现。其本人对人格的改变可能觉知也可能未意识到。

通常临床表现为:孤僻、固执、以自我为中心,偏执、多疑、多虑、易激惹、易与人争吵和行为不检点;认知缺陷,常有遗忘,注意力集中困难和随意性思维减退而丢三落四,不知外出的目的,不能进行工作与学习;幼稚夸张性言语增多,而难以控制。有时常表现出迟钝、淡漠和嗜睡,对周围事物漠不关心;时有发作性暴怒、冲动与攻击行为,自控力减弱;儿童患者,破坏和反社会行为及对抗性攻击行为比较突出;年龄因素左右人格改变的表现形式;人格改变较轻的并非是器质性损伤的原因,而是损伤后的心理反应所致。这种改变是损伤前人格特征的失控性强化,造成家庭和人际关系的紧张。有的可同时存在认知障碍,常表现为遗忘、注意困难、思维迟缓、不知读何书、不知将要干什么等。其中额叶损伤可显示特殊的人格改变,即不能客观对待问题,缺乏预见性和灵活性,不能预见自我行为的后果及无根据的欣快感,言语增多、幼稚且夸张,独处时表现迟钝、淡漠、思睡。有易激惹人格改变的患者可表现违法乱纪行为,富有攻击性。

Lishman(1978)将外伤后人格改变区分为脑损伤伴发人格改变和与脑损伤无关的人格变化两类。

①脑损伤伴发人格改变:这类人格改变是颅脑损伤后整个痴呆病象的一个侧面。一些患者同时也有认知缺陷,故这种人格改变可理解为对外伤后脑缺陷所产生的情绪反应。另外,一些患者的人格改变是由于相应(有关人格整合的大脑部位)脑部局限性损害的结果。年龄因素也左右外伤后人格改变的表现形式。

最常见的人格改变有遗忘、注意力集中困难和随意性思维减退等,这不免反映在行为上丢三落四,不知道读什么书,不清楚出门为何,进商店不知购何物。在前面一段涉及患者对颅脑损伤后果建立新的适应需求所引起的行为改变也属于人格改变。

额叶损伤可引起特殊人格改变,这些患者表现为不能客观地看待问题,缺乏预见性和灵活性,不能预见自己行为的后果以及缺乏根据的欢乐。他们的言语增多而难以控制,而且比较幼稚和夸张。当令其独处时表现迟钝、淡漠和嗜睡,他们对周围事物漠不关心,情感平淡。

颅脑损伤人格改变的另一类型是易激惹,自控力削弱,并可表现攻击和暴怒发作,违犯社会法纪。在儿童,破坏、反社会行为和对抗性攻击性行为比较突出。

例:男,27岁,初中文化水平,未婚。因行为不端,参加斗殴行窃,曾被送劳教。在劳教农场出现毁物,在室内排便,吃牙膏,被保释回家。抵家后发呆不语,呈亚木僵状态,之后开始活动,怀疑被人跟踪,发生攻击冲动行为。1980年12月首次住院,脑电图示轻度异常,经氯丙嗪等治疗进步出院。上班后旷工,不守纪律,打架偷窃,轻浮,劳动能力下降,于1982年5月第2次住院,经氯丙嗪等治疗后获得进步,但仍一贯表现行为失控。1990年11月第3次住院,出现言语凌乱幻听幻视、行为紊乱。

1980年6月份左枕部外伤(砖头砸伤),当时耳嗡嗡响,但未倒地,诉剧烈头痛,以后即出现行为不端。CT正常,脑电图示广泛高度异常(双侧慢波,少量尖波),脑地形图示双额慢波功率增加。

第3次住院期间曾多次于晚间出现自动症发作,其时突然起床下地,目光呆滞,尚能与人进行简单对话,事后不能回忆。诊断为脑外伤后人格改变、精神分裂症样发作和自动症表现。经治疗后精神症状消失,但人格改变未获改善。

②与脑损伤无关的人格障碍:往往表现为在颅脑损伤的作用下既往人格特征突出化,大多表现为波动性的抑郁情绪,病态的焦虑,强迫性人格以及持久性易激惹。

(4)外伤性痴呆:颅脑损伤较多见,导致严重痴呆少见。脑外伤即可引起单个领域的认知功能缺损,也可引起像痴呆那样广泛的智能减退,但严重的痴呆少见。单一领域的认知功能缺损,大多因局灶性脑损伤所致,如额、颞叶损伤的遗忘、记忆障碍、注意力集中困难和随意思维减退等;优势半球损伤引起言语、理解障碍等;外伤性痴呆则是由程度较重,范围较广泛的脑损伤所致。

Frazier和Ingnam(1920)报道200例颅脑枪伤的患者,4人(2%)发生严重的衰退。Hillbom(1960)发现1505例脑穿通伤病人中2%有认知障碍;Ota(1969)对1168例闭合性颅脑损伤进行观察,其中3%有认知障碍,此类患者表现认知障碍,智能缺陷,精神迟缓,反应迟钝,情感平淡,记忆力减退,注意力降低。

损伤部位较局限或轻微的,只表现出单一领域内的功能缺陷和相对单一化的症状。如言语、计算能力下降,轻度的智能下降,工作、生活、学习能力下降。

损伤广泛或较严重的,则出现多领域的障碍或是多症状的综合。如情感淡漠、表情呆滞、缺乏主动性、思维迟钝、理解判断能力低下或丧失,记忆力明显受损,情绪不稳定等;也有的表现出欣快、自控能力缺失而致行为轻率或不检点;智力下降明显,甚至丧失工作、学习、社交能力。

少数病人则出现全面智能缺陷,生活需人照料,缺乏语言表达等,接近严重痴呆程度。

(5)外伤性脑病:通常指拳击者外伤性脑病(traumatic encephalopathy of pugilists),又称“拳击醉态(punch drunk)”。这一综合征出现于拳击者头部多年重复遭受打击所引起,其发病是大脑深部连续和积累的点状出血坏死灶。主要表现为小脑症状、锥体外系症状和智能减退。病情发展到一定程度(1年后)静止。精神衰退的程度取决于颅脑外伤的范围和程度。病人的精细技巧受到损害,肌肉动作缓慢,平衡不良,轻度混乱,注意力衰退,集中和记忆减低,讲话音重和踌躇,类似醉汉。大多数患者是多言多语和欣快的。之后混乱和记忆缺陷日显严重,智能损害可达到功能残废的程度。病情发展到一定程度,约在1年后静止。精神衰退的程度取决于颅脑损伤的范围和严重程度。

(6)外伤性癫痫:多发生于脑膜穿破的脑损伤。由于外伤后遗留的脑膜及脑实质的粘连、瘢痕牵扯及局限性萎缩所引起。闭合性脑外伤伴发的发病率为5%。外伤性癫痫的发生率在较大程度上受伤势和追踪年限的影响。硬脑膜穿破的开放性颅脑损伤癫痫发生率较高可达30%~50%,是20~35岁继发性癫痫病人的最常见的原因之一。脑外伤性癫痫可分为早发和晚发,前者在受伤后1个月内出现,占10%~15%,其中较多在意外后48h发生;晚发者多出现于受伤后2年内,占85%。颞叶病灶可引起精神性发作,患者其时表现梦样状态,阶段性遗忘,似曾相识,突然情绪暴发和幻嗅等。

(7)精神分裂症样精神病:精神分裂样障碍推测其病理损害部位在颞叶,可有智能缺陷、神经系统阳性病理征象,常伴脑衰弱和自主神经症状及人格改变,也可出现类似精神分裂症的阴性症状或阳性症状等。Achte(1969)报道3552例脑外伤复员军人,并追踪22~26年,发现精神分裂样精神病占2.6%,而过程性(进展型)精神分裂症为0.84%。这类病例的病理损害可能在颞叶(Lishman,1978),特征是:①家族精神病史低;②半数伴发智能缺陷;③神经系统阳性征象;④男多于女;⑤常伴脑衰弱和自主神经症状;⑥妄想欠系统,不恒定;⑦病人多表现阳性症状,阴性症状罕见;⑧伴发不同程度人格改变;⑨1/3急性起病;⑩CT或气脑造影脑萎缩,1/3~1/2在气脑后症状改善;⑪外伤到发病平均2年。

(8)偏执性精神病:常在脑外伤后较长时间发病,与颅脑受损程度无关,可发展为外伤性偏执性痴呆。颅脑损伤后偏执性精神病(并非精神分裂症)的发生率为2.1%。由于妄想的影响,是造成颅脑损伤后很多不幸的一个原因。在外伤后痴呆患者中这类情况并不少见,妄想内容多为被害和嫉妒观念。偏执性精神病往往在外伤较长时间后起病,其发生似乎与颅脑损伤的严重程度无关,更难归咎于某一脑局部损伤。有嫉妒妄想者1/4有阳痿表现,提示病前人格不稳定和处境因素在妄想的发生上起作用。智能缺陷基础上发生偏执症状者,称为外伤性偏执痴呆(Lewin,1979)。

(9)情感性精神病:显然颅脑损伤可对本症起诱发或促发作用,但尚无证据表明外伤后发生的病例存在器质性基础。Achte(1969)的资料中,在颅脑损伤病人中抑郁症的发生率为1.3%,躁狂症为0.1%。Montgomery等(1991)指出,2/3轻度外伤后病例出现抑郁症状,或与脑震荡后综合征相连或不相关。

(10)幼儿期颅脑损伤所致远期精神障碍:这类远期精神障碍并非颅脑损伤所特有,也见于幼儿期脑部感染中毒等疾病后,通常外伤残留间脑结构和功能不足,小儿可有智能减退,阳性神经系统体征,但并无明显行为改变。青春期到达,性腺开始剧烈活动,内环境也相应发生较大改变,已有缺陷的间脑部位不能适应和承受体内内稳态的要求而发病。精神障碍往往取周期性病程,起病急剧,患者意识模糊,定向不良,可有听视幻觉和片断妄想,无目的兴奋,持续1~2周缓解,病人表现安静如前,间歇1~2周再发,如此周期往复多次。气脑造影或CT可见脑室扩大,特别是第三脑室。抽取脑脊液可缓解病情,注入空气往往诱发发作。本症是自限性疾病,一旦内环境达到平衡,发作可中止。

急性颅脑损伤精神障碍易于识别。脑损伤所致精神障碍必然有头部外伤这一前提,精神症状或直接出自脑外伤,或肯定与其有关。一般精神障碍症状紧接外伤后引起,经历一定时程而逐渐改善,诊断一般不难。但应注意外伤的证据、程度和损伤的范围与精神症状的关系,因其精神障碍的发生、发展、病程与脑外伤密切相关。一般脑外伤越严重,损伤部位越广泛,越容易引起精神障碍。广泛损伤易引起精神功能的全面障碍;颞叶损伤出现精神障碍者最多,其次是前额叶及额叶眶部,顶叶及枕叶出现精神障碍的机会最少。颞叶损伤常引起人格障碍,表现为情绪不稳和控制障碍;前额叶引起的人格障碍,表现为情感淡漠、幼稚化、意志减退、精神运动迟缓;顶叶损伤易引起认知功能障碍;基底节损伤易引起记忆缺损等。但是,无论颅脑损伤的严重程度如何均可发生脑震荡后综合征,某些没有真正造成颅脑损伤者,或颅脑损伤程度较轻,不致引起精神障碍者,也可产生心因性颅脑损伤症状和精神症状。通常在外伤后出现脑震荡后综合征,这些症状在外伤后2周明显改善,到第4周末显著减轻,如无心理社会因素介入,一般在3个月后可望消失。如果存在素质和处境因素,则头痛、头晕、疲劳和焦虑等症状可长期存在,这就为继发性神经症症状的附加创造条件,从而具有迁延病程。因此,详细询问病史,了解当时受伤情况是很有必要的,尤其是否真正伤及头部、程度、当时有无意识障碍和持续的时间及受伤后有无记忆障碍和遗忘均是鉴别诊断的要点。

具体诊断要点如下:

1.脑震荡后综合征

(1)有明确的颅脑损伤伴短暂的意识障碍史。

(2)症状出现在颅脑损伤后,并至少持续6周以上。

(3)神经系统检查和脑CT检查不能发现弥漫性或局灶性脑器质性损害征象。

(4)社会功能下降。

2.脑外伤伴发的精神病性症状

(1)有明确的脑外伤史或存在神经系统阳性体征

(2)妄想、持久或反复出现的幻觉和错觉、紧张性兴奋和抑制症状至少具有其中之一。

(3)无阳性家族史。

(4)自知力不完整或丧失。

(5)现实检验能力受损。

(6)精神症状并非由意识障碍所引起。

(7)上述表现至少持续1周。

3.颅脑损伤伴发的人格改变

(1)有明显的颅脑外伤史。

(2)外伤后病人的行为模式和人际关系显著而持久的改变,至少下列情况之一:情绪不稳,心境由正常突然转变为抑郁、焦虑或易激惹;反复的暴怒发作或攻击行为,与诱发因素显著不相称;明显的情感淡漠,对周围事物漠不关心;社会性判断能力明显受损,如性行为轻率,行为不顾后果;偏执、多疑。

(3)病程至少2个月。

(4)年龄已满18岁(未满18岁诊断为品行障碍)。

4.外伤性痴呆

(1)痴呆发生在脑外伤后。

(2)出现下述症状:抽象概括能力明显减退;判断能力明显减退;轻度的认知障碍。

(3)不同程度的智能减退,影响社会适应能力。其中:工作、学习、社交能力下降,但可以自理生活为轻度; 中度是仅能维持基本生活的自理,如进食、大小便、穿衣等;不能自理生活者为重度。

(4)上述表现在意识清晰下也出现。

(5)病程至少4个月。

5.脑外伤后的遗忘综合征 由于起病于明显的脑外伤后,症状有明显特征,诊断一般不难,但要排除心理因素。

(1)明确的脑外伤史。

(2)以近记忆缺损为主,也可有远记忆缺损。

(3)无意识障碍和智能障碍。

(4)症状至少持续1个月。

脑外伤伴发的精神障碍的诊断

脑外伤伴发的精神障碍的检查化验

精神障碍本身目前实验尚无特异性检验指标,原发颅脑创伤实验室检查结果同原发疾病

可检出与原发颅脑创伤相关的脑电图、脑诱发电位不正常结果。头颅CT、气脑造影等依患者脑外伤不同情况有相应的改变。

脑外伤伴发的精神障碍的鉴别诊断

颅脑损伤引起或伴发的急性和慢性精神障碍的鉴别诊断问题主要反映在如何区分脑震荡后综合征神经症,以及如何判定一些慢性外伤精神障碍中的器质性和非器质性成分。

1.脑震荡后综合征与神经症的区别可参考以下几点

(1)脑震荡第三脑室第四脑室受到冲击,从而使周围的自主神经结构和前庭装置受到损害,故有头晕头痛恶心呕吐皮肤苍白出冷汗血压改变、心悸等自主神经症状。神经症虽然也可伴发自主神经症状,但较轻微。

(2)某些脑震荡后综合征患者可检出脑电图、脑诱发电位不正常,而神经症则属正常。

(3)头痛可因喧闹声、工作疲劳、精神刺激、眼部劳累、气候变化、体位和头位改变等因素的影响而加重,神经症患者无此特征,或仅受劳累、精神刺激的影响。

(4)治疗的反应二者是不同的,脑震荡后综合征对抗抑郁剂和抗焦虑剂有一定疗效;神经症则缺乏特异性,患者信任的治疗均有助于改善其病情。

(5)影像技术(CTMRI,PET,BEAM,SPECT等)问世,可检出传统检查(神经系统检查脑脊液检查,脑电图)不能发现的一些异常(Lishman,1988),今后宜在疑难病例酌情应用。脑震荡后综合征需与心理创伤后应激障碍(PTSD)区别,后者是在极端严重或灾祸性心理创伤后引起,临床以闯入性回忆(包括噩梦和梦魇),精神麻木和回避行为为特征,PTSD虽然常见于战争条件下,甚至躯体也可能受伤,但却无颅脑损伤史。

2.颅脑损伤所致慢性精神障碍需与精神分裂症和躁郁症区别。颅脑损伤可诱发或促发这2种非器质性精神障碍已无疑义,颅脑损伤后直接引起的精神分裂症样精神病已提上日程,而且也发现一些特征,但其与精神分裂症的区别仍需结合病前人格,既往精神病史,家族精神病史,临床症状,病程以及对治疗的反应,结局等方面予以探讨。

脑外伤伴发的精神障碍的并发症

参见颅脑损伤

脑外伤伴发的精神障碍的预防和治疗方法

(一)治疗

由于受伤前人格和受伤场合在外伤后精神障碍的发生上所起的作用较损伤本身的严重程度更重要,故在意外发生后医生和亲属都不要表现出恐惧。长期卧床休息意味着伤势严重,有助于外伤综合征的发展。因此患者留在医院的时间不宜过长,在可能情况下尽早返回工作岗位。颅脑损伤时有意识障碍应卧床休息1~2周,以防止脑震荡后综合征的发生。出院前应对周围做好社会干预工作,为患者创造条件提供支持性社会环境,从而有利于康复,因为家庭纠纷和关注赔偿问题可使症状持续不退。

外伤后到出现脑震荡后综合征之间有一段时间,其时可通过预防性心理治疗加以防止。外伤后不久即开始康复治疗是明智的,此时患者不仅焦虑而且有高度的暗示性,应向患者讲清损伤的本质并对疾病的预后予以解释。一旦病情允许,应有计划安排患者活动,活动量宜采取渐进式的,以不增加患者智力、体力和情绪的负荷为度。

慢性缺陷患者的康复、治疗和处理较为困难,除安排参加工疗、娱疗、体育等活动外,最主要的是要恢复患者的自信心,使他们觉察到自己尚保留完成任务的能力。

对慢性脑损伤病例宜开展再教育治疗,如那些具有抽象态度、语言障碍知觉障碍的患者。首先应对他们的缺陷进行评定,然后通过再训练使他们恢复功能。对他们存在的情绪问题应给以心理治疗,并通过社会工作员的活动为他们解决处境中存在的问题。

外伤后慢性精神障碍的处理,可根据表现的形式予以抗焦虑药抗抑郁药抗精神病药物治疗。

预防措施包括战时和和平时期两方面对策。应开展科学研究以防止军事对抗中对头颅的损伤或最大限度地减轻外力对人体的作用。和平时期交通事故和建筑工地意外是最常见的两种头颅外伤来源,应强调安全行车,安全生产,健全和提高交通管理。个人因素在和平时期头颅外伤的发生中也起一定作用,要学会在日常生活中注意安全。老年人、酒精中毒癫痫患者易于发生外伤,宜加以防范。拳击术外伤所致脑病为数虽不多,但应从人类健康出发,取消这一类竞赛项目。

1.积极抢救和治疗原发病是非常重要的,因精神症状的好转决定于此。

2.休息治疗,一般应卧床,时间依据损伤程度、类型和残存体征来定。卧床时间最好为1~2周,鼓励病人尽早恢复工作。

3.保证良好的社会家庭支持。

4.慢性缺陷病人的康复治疗,重点放在心理治疗。

5.药物治疗 针对不同的精神障碍特点适当选择。如对精神病性症状,给予抗精神病药或抗抑郁药等。神经症样症状可给予抗焦虑药、抗抑郁药并可配合心理、音乐、体育疗法等。人格障碍的病人应给予行为、心理治疗,抗精神病药和卡马西平等对冲动行为有一定疗效。智能障碍,康复训练有一定作用。昏迷者降低颅内压脱水剂选用甘露醇呋塞米等;对有颅内出血者可应用静脉给药止血谵妄状态的处理应在生命体征稳定的情况下,给予肌注或静滴地西泮(安定),也可用氯丙嗪25~50mg肌注,严重者可用10%水合氯醛直肠灌注;要预防感染电解质紊乱。癫痫治疗与原发性癫痫类似。

6.营养支持疗法 保证营养供给,补充维生素,保持水电解质平衡,及促进脑细胞功能恢复和神经营养药物如细胞色素C胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、三磷腺苷(ATP)等。

(二)预后

影响脑外伤后精神障碍预后的因素很多,既有生物——器质性的,也有心理——社会性的。包括脑外伤的程度和部位,有无神经系统并发症,原发病的治疗是否充分、恰当、及时;也包括病人的病前性格,外伤后病人和家属的态度和情绪反应等。

一般经过治疗,大多预后较好,可以完全恢复。不留长期精神缺陷,但老年期,昏迷时间长,或合并中枢神经系统体征、损伤较严重或有脑干损伤者,不易恢复。器质性损伤通常1年内可以得到恢复,因而精神症状也可相应改善,但超过1年者症状就相对固定,即不再好转也不恶化。

脑震荡后综合征患者,大多有神经症素质倾向;早期的一些轻微脑功能改变是可逆的,不宜长期休息和过多的检查,以避免病人出现医源性症状;病程的长短和严重程度,在很大程度上取决于患者的素质和心理社会影响,一般1年左右。脑痴呆属于外伤的后遗症状,一般不继续恶化,但治愈也很困难。

脑外伤伴发的精神障碍的护理

意外发生后医生和亲属都不要表现出恐惧,避免受伤场合给患者造成外伤精神障碍。轻微脑外伤患者不宜留在医院的时间过长和做过多的检查,因为这样易使患者感到伤势严重,促使外伤后综合征的发生。鼓励尽早返回工作岗位。颅脑损伤时有意识障碍应卧床休息1~2周,以防止脑震荡后综合征的发生。出院前应对周围做好社会干预工作,为患者创造条件提供支持性社会环境,从而有利于康复。不要因此家庭纠纷和关注赔偿问题,这样可使症状加重或持续不退。在日常生活中要学会注意安全,避免头颅外伤。

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