器质性精神障碍

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器质性精神障碍—organic mental disorder

基于可证实的大脑疾病、脑损伤或其他损害为病因而归于一组的精神障碍。其精神紊乱可以是原发性的,如直接而且选择性地影响大脑的疾病、损伤和损害;也可以是继发性的,如某些全身性疾病和障碍,脑只是多个受损害的器官或系统之一。症状性精神障碍一词指的是后一亚组。见:器质性精神综合征

一、概论

1. 定义

2. 分类

(1) 脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍;

(2) 与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍

(3) 与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的精神障碍

3. 影响精神症状的因素

(1) 病变发展的速度、损害部位、广泛程度

(2) 年龄

(3) 病前素质、人格特征

二、常见脑器质性综合症

1. 谵妄综合征

2. 痴呆综合征

3. 器质性遗忘综合征

4. 器质性幻觉症

5. 器质性妄想症

6. 器质性人格综合征

三、谵妄

1. 定义

2. 流行学

3. 病因、易感因素、诱因

4. 病理机制

5. 临床表现

6. 病程与预后

7. 诊断与鉴别诊断

8. 治疗

四、痴呆

1. 概念

2. 流行学

3. 病因

4. 临床表现

5. 诊断

6. 鉴别诊断

7. 治疗原则

五、其它器质性精神障碍综合征

1. 器质性遗忘综合征

2. 器质性幻觉症

3. 器质性妄想症

4. 器质性人格综合征

六、药物依赖所致的精神障碍

七、酒精中毒性精神障碍

八、器质性精神障碍诊断原则

1. 区分是“功能性”还是“器质性”

2. 区别“功能性”与“器质性”

3. 急性与慢性器质性脑病的区别

4. 区别弥漫与局恨性脑损害

器质性精神障碍

organic mental disorders

因脑结构损害(如脑炎、脑寄生虫病、脑损伤、脑血管病脑肿瘤、脑变性等),以及脑外各种躯体疾病(如全身性感染,中毒,心、肺、肝、肾功能不全内分泌障碍,营养、代谢障碍结缔组织病等)引起脑功能失调而出现的精神障碍。脑结构损害所致的精神障碍又称为脑器质性精神障碍,习惯上包括癫痫性精神障碍,而不包括精神发育迟滞。脑外躯体疾病导致的精神障碍又称为症状性精神障碍。器质性精神障碍临床表现复杂,且涉及广泛的社会、经济、医疗保健等问题。随着医学水平的提高,因传染病、中毒等引致者已很少见,但随着寿命的延长,与老龄有关者发病率上升。

临床表现 多种多样,主要决定于:起病缓急;病变部位及范围和脑功能损害的广泛程度,而不取决于病因的特异性。有以下几种主要临床类型

急性器质性精神综合征 其基本特征为迅速发生的意识障碍,多由感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调引起。由于意识障碍程度和伴随症状的不同,又可区分为下列几种表现形式。

谵妄状态。为这一综合征的典型表现。主要特征为:起病急骤,意识模糊,常有定向障碍;意识清晰程度一天之内常有波动,白天可出现意识比较清晰的短暂间歇,入夜意识障碍往往加重;常伴有丰富、生动的错觉和幻觉体验,以幻视多见,具恐怖性;情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定;注意涣散,联想困难,理解力下降;可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋。这一状态一般仅持续几小时或数天,恢复后对病中经历多不能记忆。有的病例精神运动性兴奋不显,而表现安静、思睡、喃喃自语,称衰弱性谵妄。

亚急性谵妄。为谵妄状态的不典型表现,较谵妄更为常见。患者意识障碍较轻,定向障碍可不明显;其突出表现为迷惘,构思困难,思维不连贯,言语重复而缺乏内容,动作缺乏目的和意义,可有幻觉和妄想,病程可达数周或数月之久。

③朦胧状态。主要特征为意识范围狭窄,患者可进行一系列目的性活动,但外界很难与之接触,似沉湎于梦境体验之中;有时突然情绪暴发,以致伤人毁物。病程一般仅数小时或1~2天;清醒后对病中经历大部或完全遗忘。典型的器质性朦胧状态见于癫痫

④混浊状态。主要特征为意识清晰程度显著降低,感知阈值升高,精神活动全面减弱;患者情感迟钝,言语减少、行动缓慢,联想困难,常有定向障碍;吐词含糊,或有持续言语。如果进一步发展,可进入昏睡或昏迷状态。

急性器质性精神综合征可见于颅内或全身感染,中毒,颅脑损伤,颅内占位病变,颅内压增高,癫痫,心、肺、肝、肾功能不全,维生素B族等营养缺乏,电解质紊乱,内分泌障碍,酒或药物突然停用等。

慢性器质性精神综合征 基本特征为逐渐发展的智能全面减退、记忆缺失、情感障碍人格改变。多源于颅内弥散性病变,也可由慢性躯体疾病长期影响脑功能所致。常见临床类型有三:

①痴呆状态。为这一综合征的典型表现。其主要特征为智能全面减退而无意识障碍。一般起病隐渐,病程进展缓慢;少数病例可在环境突然改变或一次躯体病后症状迅速加剧,而有短暂的意识模糊。病初起近事遗忘颇常见,工作能力下降,常出差错;随着记忆缺损加重,可有错构或虚构记忆;进而人格发生改变,生活懒散,不爱清洁,不修边幅,自我控制能力减弱,情绪易激惹,不顾羞耻,不负责任,可出现偷窃或性攻击行为;认识功能减弱,领悟困难,理解和判断常有障碍,好收集破旧物品珍藏起来;少数患者可有幻觉或荒谬的妄想。早期患者情绪表现焦虑、抑郁或不稳定,逐步变得心钝、淡漠;有时无明显外界诱因突然暴怒。晚期患者思维贫乏,兴趣减少,反应迟钝,言语零乱,有持续言语或失语记忆障碍严重时,定向能力也丧失,生活完全不能自理,可有大、小便失禁

②衰弱综合征。为慢性器质性精神综合征中较轻的、也是较常见的表现形式。可单独存在,也可以是痴呆状态的早期表现。其临床症状包括:头昏、头痛、注意不集中、记忆减退睡眠障碍、疲乏无力、焦虑、抑郁、疑病或易激惹等情绪障碍,以及植物神经功能紊乱等类似神经衰弱的表现。

③器质性人格改变。可以单独存在,或为痴呆状态症状的一部分。临床表现颇不一致。有的表现欢欣、诙诣,言语动作较多,但往往很不适合当时情境;有的患者淡漠少动,对外界活动缺乏兴趣;还有一些患者情绪很易激惹,可突然激动或暴发冲动行为。一般说来,都有明显社会适应障碍

慢性器质性精神综合征可见于颅内感染酒精或重金属中毒、严重或反复的颅脑损伤、颅内占位病变、脑退行性病变、脑血管病、缺氧性脑病、代谢障碍和维生素缺乏症等。

局灶性器质性精神综合征 表现为部分心理功能受损,有的病例可证实有局灶性脑损害存在,常见的临床类型有:

①遗忘综合征。主要特征为突出的近记忆障碍,而无智能全面减退。患者对当即发生的事件可以回忆,但数小时或数分钟之后则遗忘,为了填补失去的记忆,患者往往虚构生动的经历;常同时伴有时间定向障碍。多由下丘脑后部或靠近中线的脑结构病变所致;偶可由双侧海马病变引起。

俄国神经精神病学家C.C.科尔萨科夫(1889)曾描述一种慢性综合征,其特点为记忆缺失伴有虚构记忆,易激惹和周围神经炎;常见于酗酒的人,也可见于产后败血症或传染病引致持续呕吐之后;可能因维生素B1缺乏引起。曾命名为科尔萨科夫氏精神病;也有人称之为韦尼克-科尔萨科夫二氏综合征。其后观察到,周围神经炎并非遗忘综合征所必有,而维生素B1缺乏也不是其唯一原因。

额叶综合征。主要特征为人格改变。患者表情欣快,兴奋话多,好开玩笑,其一般智能无明显损害,但主动和被动注意均减弱,判断常发生错误,抽象推理能力不佳,自制力缺乏。如果额叶病变侵及运动皮质或深部放射纤维,可伴有对侧轻瘫构音困难;额叶眶面病变时可出现同侧视神经萎缩嗅觉缺失;额叶病变时还可见强握反射;双侧额叶病变时可有尿失禁

顶叶症状。顶叶病变较少导致精神障碍,但引起的各种神经心理障碍易误认为癔病

颞叶症状。优势侧颞叶病变可导致智能障碍,并伴有类似额叶病变的人格改变。慢性额叶病变所致人格改变则表现为情绪不稳和攻击行为。颞叶病变所致癫痫,常表现为短暂的意识障碍或梦样体验,伴有咀嚼等不自主动作;也可引起类分裂性精神病表现。双侧颞叶内侧面病变则可引起遗忘综合征。

枕叶症状。枕叶病变可引起幻视或复杂的视认知障碍

胼胝体症状。胼胝体病变常两侧延伸而致精神障碍,可引起严重而迅速发展的智能衰退。

间脑脑干症状。中线结构病变可引起嗜睡、无动性缄默、贪食、遗忘综合征、进行性痴呆、情绪不稳和欣快,或有情绪暴发。

类分裂综合征和类情感综合征 不论是脑内器质性病变或脑外躯体疾病均可引起类似精神分裂症或类似躁狂、抑郁症的精神障碍,往往造成诊断困难。类似精神分裂症者,可有幻听和被害妄想等阳性症状,以及思想内容贫乏、情感淡漠、意志缺乏、脱离现实等阴性症状;器质性症状和体征可能被掩盖或忽视。类似躁狂症者,除情绪兴奋、言语动作增多外,可同时有联想紊乱。类似抑郁症者严重时可产生自杀行为。类情感性障碍的患者均可伴有幻觉、妄想等精神病性症状,而往往没有周期性病程或躁郁症状交替呈现的现象。少数器质性精神障碍的患者以幻觉或妄想最为突出,而无意识障碍或智能障碍,这称为器质性幻觉症或器质性妄想综合征。

诊断 器质性精神障碍的诊断包括两个主要步骤,首先应判明精神障碍是否为器质性,然后进一步查明其病因。凡精神障碍首次发生在45岁以后,有明显意识障碍,记忆缺损或进行性智能减退者均应首先考虑器质性病变存在。应仔细追问病史,作系统而细致的体格检查,包括神经系统检查,凡发现有脑器质性症状和体征,或有躯体疾病足以引起脑功能障碍者,均提示有器质性精神障碍的可能。进一步检查包括常规实验室检查,与可疑病因有关的特殊检查,如脑电图超声脑扫描、颅骨X射线摄影、计算机断层脑扫描、头部磁共振等。智力测验神经心理测验对确定痴呆程度,揭示神经心理损害的性质和程度,均有帮助。

治疗 包括病因治疗和对症处理两方面。已明确病因者,应尽早采取措施,去除病因。如抗感染、清除进入体内的毒物、颅内占位病变的去除、补充缺乏的维生素和营养物质等。病因已不存在或无法去除者,则宜采取有效措施,维持正常生理功能,消除精神障碍。急性器质性精神障碍的患者,常有精神运动性兴奋,可选用氟哌啶醇氯丙嗪控制其兴奋躁动。氟哌啶醇较少引起低血压副作用,用于有躯体疾病的患者比较安全;但口服镇静作用较好,可加用肌肉注射。氯丙嗪的镇静作用较强,但可引起体位性低血压;对年老、血压偏低或有呼吸功能衰竭的患者应特别慎用。为了促进患者睡眠,可选用苯二氮类。对慢性器质性精神综合征患者,主要是生活照顾。伴有兴奋症状或幻觉、妄想者,可选用吩噻嗪类药物,以控制其兴奋;但这类患者对药物较敏感,初用剂量宜小。焦虑症状明显者,可选用苯二氮类以减轻焦虑;抑郁症状突出者,可采用三环类抗抑郁药物。局限性器质性精神综合征,病因治疗往往有困难,多采用对症处理,如颞叶癫痫应采用酰胺咪嗪苯妥英钠以控制癫痫。类分裂或类躁郁症综合征则主要采用抗精神病药、抗躁狂或抗抑郁药分别予以对症治疗。不论哪一类器质性精神障碍,都应特别加强护理,预防意外事故的发生。

预后 急性意识障碍一般病程短,如果及时、正确处理,预后良好。慢性痴呆状态病程持续较久,预后往往不佳;但应注意与假性痴呆状态鉴别。假性器质性痴呆经过适当治疗可以恢复正常。

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