普通外科/肝脓肿

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一、病因病理

全身性细菌感染,特别是腹腔内感染时,细菌侵入肝脏,如果病人抵抗力弱,可发生肝脓肿。细菌可以下列途径进入肝脏:①胆道:胆道蛔虫症,胆管结石等并发化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行,是引起细菌性肝脓肿的主要原因;②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变,如骨髓炎中耳炎、痈等,特别在发生脓毒血症时,细菌可经肝动脉进入肝脏;③门静脉:已较少见,如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等,引起门静脉属支的血栓性静脉炎:脓毒栓子脱落进入肝内,即可引起脓肿。④肝外伤:特别是肝的贯通伤闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。

细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌金黄色葡萄球菌等,单发性肝脓肿脓腔有时可以很大,多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间,数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

二、临床表现

细菌性肝脓肿多为继发病变,其临床表现受原发疾病的影响,多系在原发病病程中骤起寒战高热、大汗,肝区或右上腹痛并伴有厌食乏力体重减轻症状,多发性肝脓肿症状最重,单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季肋区呈饱满状态,有时甚至可见局限性隆起,右下胸及肝区叩击痛,肋间有压痛皮肤可出现凹陷性水肿;肝脏常肿大,有明显触痛,严重时,由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸腹水。化验检查白细胞计数中性粒细胞增多,有时出现贫血肝功能试验可出现不同程度的损害,X线胸部透视:右叶脓肿可见右膈肌升高,运动受限;肝影增大或局限性隆起;有时伴有反应性胸膜腔积液左叶脓肿,X线钡餐检查常有胃小弯受压,推移征象。超声波检查在肝内可显示液平段。肝扫描,CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。

细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下,腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。

三、诊断及鉴别诊断

(一)诊断方法:根据病史,临床上的寒战高热,肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定,常有胸腔积液肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置。大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。诊断性肝穿刺抽脓,是确诊的重要手段,应在超声波探查引导下进行。阳性的穿刺结果,为治疗提供了依据。

(二)鉴别诊断:

1.阿米巴性肝脓肿 见表:2-7

表2-7 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿
病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾
病 程 病情急骤严重,全身脓毒血症状明显 起病较缓慢,病程较长,症状较轻
血液化验 白细胞计数增加,中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性 白细胞计数可增加,血液细菌培养阴性
粪便检查 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体
脓肿穿刺 多为黄白色脓液,涂片和培养可发现细菌 大多为棕褐色脓液,镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染,涂片和培养无细菌
诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转

2.右膈下脓肿 多继发于化脓性腹膜炎上腹部大手术后。全身反应如寒战,发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部牵涉性痛较著,深吸气时尤重。X线检查右膈下常有气液面出现,右侧横膈升高,膈肌运动受限。

3.肝癌:与脓肿相比,病程较慢,无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。血清甲胎蛋白测定常呈阳性,超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时,可导致误诊。

四、治疗

细菌性肝脓肿是一种严重的疾病,必须早期诊断,早期治疗。

(一)全身支持疗法:给予充分营养,纠正水和电解质及酸碱平衡失调,必要时多次小量输血血浆以增强机体抵抗力。

(二)抗生素治疗:应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见,在未确定病原菌之前,可首选对此两种细菌有效的抗菌素,然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。

(三)手术治疗:对于较大的单个脓肿,应施行切开引流,病程长的慢性局限性厚壁脓肿,也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗,但对其中较大的脓肿,也可行切开引流,常用的手术途径为:

1.经腹腔切开引流:适用于多数病人,但术中应注意避免脓液污染腹腔,保证引流通畅。

2.经腹膜外切开引流:主要用于右肝叶后侧脓肿,可经右侧第十一肋骨床或切除其小段肋骨,在腹膜外用手指钝性分离至脓肿,行切开引流,但应注意勿损伤胸膜

手术治疗中应注意:①脓肿已破入胸腔者,应同时引流胸腔;②胆道感染引起的肝脓肿,应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流。③血源性肝脓肿,应积极治疗原发感染灶。

(四)中医中药治疗:多与抗生素和手术治疗配合应用,以清热解毒为主,可根据病情选用五味消毒饮或紫胡解毒汤(紫胡、黄芩金银花连翘紫花地丁赤芍丹皮白芍甘草)等方剂加减。

参看

32 肝棘球蚴病 | 腹部创伤 32
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