瞀瘛

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瞀瘛是指瞀,指视物模糊昏花。瘛,指手指筋脉拘急抽搐。多由於火热上扰心神,引动肝风所致。

目录

瞀瘛的病因

本节症状“热”、“瞀”、“瘛”,病因为“火”。

热为发热;瞀,河间谓昏也,如酒醉心火热甚,神浊昧而瞀昏;瘛,动也,惕跳动瘛。

发热昏昧与抽搐症状同时存在,属于火邪所致。热者火之渐,火者热之极,热之与火,质本一体,程度不同而已。

外感温热之邪,表邪内传,陷入厥少,每每出现发热、神昏、抽搐等危症。

瞀瘛的症状

诸热瞀瘛,皆属于火。见于《素问.至真要大论》中。瞀瘛是指神志不清抽搐痉挛。诸热瞀瘛是在发热恶热瘟暑壮热过程牛,火邪伤人神志,则神志昏蒙,阳亢伤血则出现抽搐痉挛。
  
临床中发热、神昏、抽搐的患者,属火邪的居多,如《医宗金鉴儿科门中,火郁生风的急惊风,以及温病逆传心包舌绛神昏出之至宝丹牛黄丸证等,都是属于诸热瞀瘛皆属于火的一类。但并非所有瞀瘛皆属于火,如中风证的中脏,出现无热而瞀,是神机顿阻所致。慢脾风出现瘛、肢厥便溏等是因脾土虚寒不能温运四傍。宜加审别。

瞀瘛的诊断

瞀瘛的鉴别诊断

①肝受风邪所致的疾患。《素问.风论》:“肝风之状,多汗恶风善悲,色微苍,嗌干善怒,时憎女子、诊在目下,其色青。”《圣济总录》卷四十一:“若肝藏气虚,不能荣养,则为风邪所侵,搏于筋脉,荣卫凝泣,关节不通,令人筋脉抽掣疼痛,以至眩闷口眼偏斜。”《奇效良方》治风中于肝,用射干汤。《太平圣惠方》治肝风筋脉拘挛,用羚羊角散

肝风内动的病证。证见眩晕、痉厥、四肢抽搐。《素问.至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝。”《临证指南医案.肝风》华岫云按:“倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘈疭痉厥矣。”

瞀瘛的并发症

心藏神,主神明中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心,当热病(不论伤寒温病)极期发热不退,营阴内耗,正虚邪陷,热入营血,邪犯厥少,除高热不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,热伤心神,神无所主,神志昏瞀,热盛生风,风淫四末,四肢抽搐,甚者肢体僵直,角弓反张,归入痉厥范畴。

瞀瘛症状多见于外感热病的极期。

一般来说,温病初期,叶氏曰:“温邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺卫,不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。

亦有例外者,如高年营阴久虚,婴幼稚阴未充,或因所感邪热特甚,以致发病未几,随即内传,陷入心包,热扰心神,风因热起,此为逆传心包之证,属于热病之反常传变,证见高热神昏,幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。

邪陷营血逆传心胞均属重证,症状有所类同,其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别,治疗时,在祛邪与扶正的药物的应用上,孰主孰次,孰轻孰重,迥然不同。

热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候,热势已炽,热之极便是火,因此曰:“皆属于火”,这也符合五气俱从火化的道理。

瞀瘛的预防和治疗方法

(一)内服方药

1.基本方药

(1)清瘟败毒饮:本方适宜于温病过程中,温邪化毒化火,燔灼气、营、血分诸症。

(2)普济消毒饮黄芩(酒炒)15克、黄连(酒炒)6克、陈皮6克、玄参l0克、连翘10克、板蓝根12克、马勃5克、牛蒡子10克、薄荷5克、僵蚕6克、桔梗3克、升麻3克、柴胡3克、生甘草5克。本方适宜于感受风热时毒所致的大头瘟证。

以上药物研为细末,汤调,时时服之;咸拌蜜为丸,噙化;或不研细末,以水适量,煎取汁200毫升,分~3次服用,每日剂。

(3)清咽豉汤生栀子10克、豆豉10克、金银花10克、薄荷5克、牛蒡子10克、蝉衣3克、白僵蚕6克、犀角2克(磨冲)、连翘lo克、桔梗5克、马勃5克、芦根50克、灯芯6克、竹叶6克、生甘草5克。本方适宜于烂喉痧初起之证。

(4)凉营清气汤:犀角2克(磨冲)、鲜石斛25克、栀子6克、丹皮10克、鲜生地25克、薄荷5克、黄连3克、赤芍6克、玄参10克、生石膏25克、连翘10克、鲜竹叶12克、茅根50克、芦根50克、生甘草5克、金汁50克(冲服)。本方适宜于烂喉痧病中部毒化火,燔灼气血之证。

以上2方,水适量,煎取汁200毫升,分2次服用,每日~2剂。

(5)代赈普济散:金银花8克、连翘8克、玄参10克、牛蒡子8克、荆芥8克、蝉衣8克、黄芩6克、大青叶10克、白僵蚕6克、薄荷5克、人中黄5克、马勃6克、射干6克、柴胡5克、大黄5克。本方通治风温温毒喉痹、项肿、面肿斑疹病痧、麻痘、杨梅毒疮。

以上方药,加开水适量,煎3~5沸,去渣,取汁200~300毫升,热服,每日~2剂。若喉痹滴水难下咽者,咽一口,仰面浸患处,少顷有稀涎吐出,再咽再吐,至4~5次,喉自能开;取汁从鼻孔灌入亦可。

加减变化:若大头瘟初起表郁较重者,可在方(2)中加入荆芥6克、防风l0克;若兼大便秘结者,可在方(1)、(2)、(3)、(4)中酌情加入生大黄l0克、或芒硝5克(冲服);若痰多者,可在方(1)~(5)中酌情加入竹沥50克冲服;若烂喉痧病中兼见热毒内陷心包者,可用方(4)送服安宫牛黄丸、或紫雪丹; 若见大头瘟病中热毒极重者,方(2)中可去升麻,柴胡,加大青叶15克。

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2.辨证分型

肝阳化风

病机】多因肝阴亏虚,阴不潜阳,肝阳上升所致。

病理】风阳上逆,则头痛不止;风动筋挛,则肢颤;足厥阴肝脉舌本,风阳窜扰络脉,则语言蹇涩;肝阴亏损,筋脉失养,则手足麻木;风动于上,阴亏于下,上盛下虚,故步履不正,行走飘浮,摇摆不稳。若病情进一步发展,风阳暴升,气血逆乱,肝风挟痰上蒙清窍,心神昏惯,则突然昏倒,不省人事,风痰窜扰脉络,患侧气血运行不利,弛缓不用,则致半身不遂,口眼□斜,痰阻舌根,则舌体僵硬,不能语言。多见于眩晕、头痛、中风及西医的血压高、脑血栓形成、脑溢血等疾病

【治疗】以镇肝熄风为法。

方剂】常用天麻钩藤饮镇肝熄风汤之类。

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热极生风

【病机】多因温热病热邪郁狂,热盛燔灼肝经所致。

【病理】热邪亢盛,充斥肌肤,故高热灼手;热传心包,心神愦乱,则神智昏糊,躁扰不安而如同发狂;热灼肝经,津液受烁,筋脉拘急,故手足抽搐颈项强直角弓反张,两目上视牙关紧闭。热邪内犯营血,则舌色红绛;脉弦数,为肝经火热之症。多见于温热病极期及西医的脑炎脑膜炎中毒性痢疾败血症等疾患。

【治疗】以凉肝熄风为法。

【方剂】常用羚羊钩藤汤之类。

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阴虚动风

【病机】多因温热之邪久稽,耗伤阴液,或内伤久病,阴液亏损所致。

【病理】肝阴不足,虚风内旋,故头晕耳鸣;肝阴亏虚,筋脉失养,故见手足蠕动肝开窍于目,肝阴不足,目失所养,故两目干涩;阴虚则内热,虚热内蒸,则五心烦热;虚热内扰营阴,则潮热盗□。舌红少津脉细数或脉细无力,为阴虚内热之象。多见于温热病后期、眩晕、虚劳及西医的高血压等病。

【治疗】以滋阴熄风为法。

【方剂】常用大定风珠之类。

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血虚生风

【病机】多因素体血虚,或久病血虚所致。

【病理】肝主筋,血虚则筋脉失养,故肢体麻木,手足震颤;肝血不足,不能上荣头面,则眩晕耳鸣面白无华;血虚则魂无所安,故夜寐多梦;妇女肝血不足,不能充盈冲任之脉,故月经量少,甚则闭经。多见于眩晕、失眠月经不调及西医的神经官能症、高血压等病。

【治疗】以养血熄风为法。

【方剂】常用四物汤之类。

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(二)外敷药物

本证中若有表现为局部红肿热痛的,可配合外敷法、以利于缓解局部的疼痛

1.三黄二香散:黄连30克、黄柏30克、生大黄30克、乳香l2克、没药12克。

研极细末,初用细茶叶汁调敷,干则易之,继用香油调敷。本方法适宜于大头瘟、痄腮病

2.水仙膏水仙花根不拘量,剥去老赤皮与根须,放入石臼中捣如膏状,取适量敷肿处,中留一孔出热气,干则易之,以肌肤上生黍米大小之黄疱疮为度。本方法适宜于大头瘟、痄腮病。

3.如意金黄散:生南星、陈皮、苍术各二斤、黄柏五斤、姜黄五斤、白芷五斤、甘草二斤、厚朴二斤、大黄五斤、天花粉十斤,研磨成粉末,用细绢箩筛,贮磁罐中,用时以醋调之敷肿处,干则再以醋润之。本方法适宜于大头瘟病。

(三)药物吹喉

1.玉钥匙:焰硝75克、硼砂25克、冰片5克、僵蚕5克,研极细末,调匀,以竹

管吹1.5克入喉中。本方法适宜于烂喉痧初起,咽喉红肿而未糜烂者。

2.锡类散象牙屑1克(焙)、珍珠1克(制)、青黛2克(飞)、冰片1克;西牛黄1克、焙指甲l克、壁钱20个。共研细末,密装瓷瓶中,每用少许吹患处。本方适宜

于烂喉痧病热毒壅盛,咽喉糜烂者。

(四)含漱探吐

大头瘟之咽痛喉痹者,急用生桐油皂荚末少许,白鹅翎(或棉纤)蘸以扫喉,探

吐痰涎以开痹,继以加味冰硼散以退肿,终用土牛膝根捣汁2瓢,开水1碗,调入制月石6克、紫雪丹l克,烊化之,频频含漱以祛腐。

瞀瘛的护理

语出《素问.至真要大论》。前人把疾病某些类同的症候,归纳於 某一病因或某一肺的范围内,作为辨证求因依据,列为十九条,其 中属于六淫的十三条,属于五脏的六条。掌握这些病机,对一些比 较复杂的症状起有执简驭繁的作用,但它只是一种粗略的分类归纳 ,临证必须联系具体病情,全面分析,才能切合实际。病机十九条 是:

一、诸风掉眩,皆属于肝。 本条涉及的症状为“掉眩”,病因为“风”,病位所在的脏腑是“肝”。肝属木,木生风,肝为风脏,风气通于肝,肝病可以生风,发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤,所指乃肝病生风引发的掉眩症状,属于内风范畴,如:肝热生风,肝阳化风,郁勃生风,此为肝脏本身的病证,又肾者水脏,主水藏精,真阴所寄,阴即水也,木赖水涵,精化为血,血能养肝,若肾阴内虚水不涵木则木燥而生风,精虚血少,血不养肝则血虚而生风,此乃病在肾而证在肝,乙癸同源肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风疏肝平肝养血柔肝滋阴平肝,或参介类以潜,石类以镇,或佐通络治掉等治法,俱按上述不同的证候与病机辨证以进,肝病如此,他脏之病亦如此,推此及彼,举一反三,细细推敲,必有所获。掉眩也有病不在肝者,如《内经.素问》有上气不足,头为之苦晕,目为之眩的记载,在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面,上气不足所致眩晕,我常用黄风汤、补中益气汤为主方,至于郁冒证,《金匮要略》已有泽泻汤成法。

二、诸寒收引,皆属于肾 本节致病之因为“寒”,出现的症状是“收引”,病在五脏之“肾”。肾主北,在天为寒,在地为水,属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢.本脏篇》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节”。《灵枢.调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。经脉喜温而恶寒,血气在经脉中,寒者泣涩,温者通利。若肾中元阳不足,内生阴寒,不能正常地温煦经脉,则经脉不利,气血行泣而失其畅行。同时“正气存内,邪不可干”,阳气既虚,血行不畅,局部经脉缺少血气的正常涵养,则寒邪乘隙袭入,寒主收引,寒邪痹阻经脉,初则关节疼痛,活动不利,久而出现经脉挛急,关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析,本节所病之寒邪,既有阳虚之内寒,又有外寒之袭入,正虚邪客,内外合邪虚实夹杂。如若病程冗长,除了阳气之虚,还有气血之损,以及久病所生之瘀,寒郁所酿之痰,陈寒不除,痰瘀难消,寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾,已不能单纯应用温肾祛寒为治,宜以化瘀祛痰为主,佐入温经补虚,也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急,关节曲伸不利为主症,临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者,如常见的腓肠肌痉挛中医称之为转筋证,同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃,必须活解,要结合临床去思考、去理解、去引伸,否则,真所谓:尽信书,则不如无书。

三、诸气膹(fèn)郁,皆属于肺 张景岳解释:“月贲,喘急也。郁,痞闷也。” 肺主气,司呼吸,主肃降,因多种不同的原因造成肃降无权,肺气上逆气结胸中,则出现胸部塞闷、呼吸急促病症,故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证,若兼有咳嗽痰多则为肺胀,伴以胸痛则与胸痹相近,兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚,气无所主,或如痰浊壅肺,气降受阻,均可出现呼吸失常,胸闷喘息的临床症状,皆属病在于肺之例。又肾为气之根,肾主纳气,大凡肾气大虚者肺气亦虚,下则摄纳无权,气不归根,上则肺气耗散,主气无力,以致气浮于上,胸闷喘息,肢冷汗泄,其病在肾,由肾及肺,此为虚喘之重者。尚有病起大怒,怒者气上,肝气迫肺而致胸闷喘息者,其病在肝,由肝及肺,这是实喘之一。所以出现月贲郁症状,除了肺脏本身以外,涉及肝肾二脏,病在的脏腑不同,病因病机亦不同,还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别,治法迥异,必须详为辨析。

四、诸湿肿满,皆属于脾  本节病证的症状是“肿满”,“肿”在全身皮肤,“满”为腹内胀满,肿者现于外而医者可见,满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”,病在的脏腑是“脾”。脾属太阴,为卑滥之湿土,属阴中之至阴,性喜温燥而恶寒湿,号称阴土,脾居人体之中,转运上下,又称枢轴。但坤轴之旋运,赖阳气之温煦。如若脾阳内虚,一则土德不振,旋运失职,水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺,二则土不生金,肺虚则无力行其通调水道,下输膀胱之职能,于是水津不能四布,五经焉得并行,揆度失其常态,导致清者难升,浊者失降,水谷之湿郁而不化,积于腹中则气行受阻而发为胀满,外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿,这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金,肺虚卫失固密,外邪乘隙袭入,邪郁肌腠,肺失宣达,三焦失利,水道不通,以致水湿泛滥,发为浮肿,湿乘于脾,而致胀满,此属《金匮要略》之风水证,其病在肺,但细究病机,脾病亦包括在内,故立方用越婢加术汤黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳,元阳即真阳,亦称少火少火生气脾土有赖肾阳之温煦,肾阳不足,脾阳亦虚,旋运随之失职,脾不制水,肾难主水,气不化水,水湿停滞,溢于外则浮肿,郁于内则中满,治用《金匮要略》八味肾气丸春泽汤之类,如若气为水阻,气水互结而水肿胀满严重者,治用实脾饮,此方以附子温肾,干姜温脾白术健脾,茯苓渗湿,草果燥湿木瓜化湿大腹皮木香厚朴行气散满,再加一味甘草调和诸药,以上二种,乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云,水湿内停而生肿满,虽首责脾土,实非局限在脾。

五、诸痛痒疮,皆属于心 本节原文应改为“诸疮痛痒,皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒,疼痛尚轻,此后迅速加重,则局部皮肤掀红灼热,疼痛日益加重,李中梓云:“热轻则痒,热重则痛”。疮疡初起病轻,病轻则热轻,热轻则痒,延久病重,病重则热炽,热炽则痛,进而热极化火,血受火灼,腐而成脓,此类病证属于阳毒热证阴疽不在其例。我治疗疮毒初起,常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方,该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成,药味少而药量大,符合《内经》“大方”的组方要求,方中忍冬藤用量特大为每剂五两(旧制),加入黄酒一碗同煎,忍冬藤与黄酒二味有清热解毒活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品,这也印证了本节心字的涵义所在,虽然个别疔疮发背重证,热毒炽盛时也可出现邪陷血分高热不退、神识不清的症状,属于邪入营血、热伤心神,这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣,必须活解。

六、诸痿喘呕,皆属于上。 病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同,只有症状,没有病因,只有上下的部位,未点明确切的脏腑,因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐,病变所在为上。上指上焦,即胸中,内藏心肺,其中的心与痿、吐二症无直接的关联,惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切,如《素问.痿论》曰:“五藏因肺热叶焦,发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降,肝气主气之升,一升降,合为和平,若其人肺虚,金不平木,以致肺降不及而肝升太过,肝逆犯胃,胃气上逆而病呕吐与喘息,此类证候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,叶香岩应用麦冬沙参枇杷叶石斛竹茹等治疗恶心呕吐佐金平木法,临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘,俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺,故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然,举痿证而言,按《内经.素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”与《素问.生气通天论》中“因于湿,首如裹湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”的理论,笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开,重点在中焦脾胃,而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者,表现为肺阴不足或肺肾阴虚肝肾阴虚者也非罕见,但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾滋补肝肾的治法,疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。

七、诸厥固泄,皆属于下 本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”,病变所在为“下”。“下”即“下焦”,五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥,轻者四肢厥冷,重者人事不省,《素问.厥论》分厥证寒厥热厥,曰:“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说,都属于因虚至厥。阳气指元阳,阴气指元阴,肾气即元气,肾阴即元阴,皆藏于肾,为生命之根,由此可见厥证与肾密切相关,故曰“皆属于下”,“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥,大怒血菀于上之薄厥,烦劳阳气内张之煎厥,以上三种厥证,大怒与烦劳皆属诱因,血气奔逆乃引发厥证的病机,肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚,水不制火,肝阳暴张,风火相煽,以致血气奔逆,升而不降,而成厥证,其病在肝,亦在乎肾,乙癸同源,肝肾同处下焦,亦符合“皆属于下”。总之,厥证从性质讲有虚寒实热之异,从标本论,有在肾、在肝之别,从致病的原因来说,主要在于下焦之肾。固是前后不通,泄为二阴不固。肾主二阴,前后二阴之不约或不利,与肾的关系密切,亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸五更泄泻半硫丸治老年虚闭右归丸缩泉丸遗尿或尿后余沥不尽,以及济生肾气丸、滋肾通关丸小便癃闭证等,都按照其病在肾,治亦在肾的机理处理。

八、诸热瞀瘛,皆属于火。 本节症状“热”、“瞀”、“瘛”,病因为“火”。热为发热;瞀,河间谓昏也,如酒醉心火热甚,神浊昧而瞀昏;瘛,动也,惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在,属于火邪所致。热者火之渐,火者热之极,热之与火,质本一体,程度不同而已。外感温热之邪,表邪内传,陷入厥少,每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心,当热病(不论伤寒温病)极期,发热不退,营阴内耗,正虚邪陷,热入营血,邪犯厥少,除高热不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,热伤心神,神无所主,神志昏瞀,热盛生风,风淫四末,四肢抽搐,甚者肢体僵直,角弓反张,归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说,温病初期,叶氏曰:“温邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺卫,不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者,如高年营阴久虚,婴幼稚阴未充,或因所感邪热特甚,以致发病未几,随即内传,陷入心包,热扰心神,风因热起,此为逆传心包之证,属于热病之反常传变,证见高热、神昏,幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血逆传心胞均属重证,症状有所类同,其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别,治疗时,在祛邪与扶正的药物的应用上,孰主孰次,孰轻孰重,迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候,热势已炽,热之极便是火,因此曰:“皆属于火”,这也符合五气俱从火化的道理。

九、诸禁鼓栗如丧神守,皆属于火。 本节症状有“禁”、“鼓”、“栗”、“如丧神守”,病因是“火”。禁与噤通,失语,不出声也;鼓者鼓颔,战齿也;栗为身体抖动,即寒战;如丧神守,即神不守舍,轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起,其邪在卫表,不致出现上述严重见症,当外感热病发病多日,高热不退,邪热炽盛,一则里热难以外达,阳郁不伸,出现真热假寒,寒战、战齿之假象,若兼见四肢厥冷,即为热深厥深,二则热伤心神,表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现,属于表邪传里,里热炽盛的外感热病的剧期。不尔,势将入营劫液,直至耗血动血,昏昧狂乱,种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外,应当与上条一样具有发热症状,在原文中没有提及,属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗,如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏(失语),前者伴有抽搐,后者兼见寒战、战齿,病因都是火邪,症状的差异,尤其后者出现了寒战、战齿的假象,只有通过病机分析,才能不为假象所惑,避免诊断与治疗失误,这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想,显示了中医学的客观与科学。

十、诸痉项强,皆属于湿。 本节症状“痉”、“项强”,病因为“湿”。痉为肢体强直,项强是颈项强直不能转侧,二者性质相同,惟有程度上的区别,以上症状由湿邪所引发。对于本节原文,先贤颇有争议。姑且存而不论。

十一、诸逆冲上,皆属于火 本条涉及症状为“逆”、“冲上”,病因是“火”。逆为上逆,应降而反升为之逆,冲上即逆上,要注意这个冲字,它含有突然与相对严重的意思,与中风证的中字相近,冲上者,突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风,风气上逆,升而不降的中风;外感风热,挟痰迫肺,肺气上逆的咳喘暑热犯胃,胃气逆上之呕吐等。火性炎上暴病多实,李士材曰:“阳邪急速,其病必暴。”以上病证发病骤急,证情相对较重,属热属实者居多,热之极谓之火,故曰“皆属于火”。治疗方法,亦以清热、泻实、降逆为法。

十二、诸腹胀大,皆属于热 本条症状“腹胀腹大”,病因为“热”。腹胀又兼腹大者,其证为臌,即现代医学的腹水征。按河间解释,“阳热气盛,则肿胀也。”李中梓曰:“大抵阳证必热,热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释,它含有阳证、实证与热证的意思,但毕竟热证与实证、阳证不同,因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌水臌、血臌、虫蛊,多属于有余之阳证与实证,有表现为热证的,也有表现为寒证的。临床中治臌胀,如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌,实脾饮、附子理中五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌,调营饮加减治血臌,以及十枣汤舟车丸之攻逐等,用药有温有凉、有峻有缓,以消实积除胀满为其共同功用。

十三、诸躁狂越,皆属于火 本节症状是“躁”、“狂越”,病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安,神志不昧,其证尚浅;狂越者,昏狂无制,或登高而歌,或弃衣而走,病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神,神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者,躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中,为热扰心神之轻者,表现为神情烦躁,躁动不安,有时谵语而问之能答,应用辛凉重剂以清热,或投通腑泻实以泄热,热清则神安,自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候,热伤营阴,邪热炽盛,内陷心包,神明被扰,神识昏昧,胡言谵语,甚者登高而歌,弃衣而走,或伴肢痉项强,治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类,以挽危急。此为热扰心神之极者,故曰“皆属于火”。

十四、诸暴强直,皆属于风 本节症状“暴”、“强直”,病因为“风”。暴,形容发病之突然与病势之危重;强直,即颈项强直,四肢僵硬,角弓反张。对于四肢强直,角弓反张症状,在《金匮》称为痉证,分刚痉柔痉,刚痉由外风所致,柔痉系内风引发,刚痉属外感,柔痉为内伤,外感之痉,起病急骤,内伤之痉,发展稍缓,但证情同样严重,而且具备风的特征。本条证候起病骤急,当属外感所致,由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风(破伤风),亦包括热病邪犯营血,病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”,正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端,具有动的特征,因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入,热病中出现之强直症状为热极生风所引发,属于内风范畴,二者治法迥异,不可同日而语。

十五、诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热 本节所述症状是,在人体的某个部位,以手鼓之有声,声如鼓音,病因为热。人体各部以手鼓之有声者,唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法,听其声音,响亮如鼓声者为无形气滞,属气臌,音低而沉闷者乃有形邪积,为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声,声如鼓音,系中空无物之特征,常见于气臌。气臌由肝失疏泄,气滞失运,结于腹中,引起腹胀,甚者腹大,病邪为郁结之气,其证为实但未必属热,治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸,药性偏于辛温,符合“藏寒生胀满”之经旨,故“皆属于热”的热字,也不宜纯作热邪、热证解释,姑且存而不论。

十六、诸病胕肿疼酸惊骇,皆属于火。 本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”,病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿,似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿,跗者足跗,即足背浮肿,比较合适。临床中出现足部浮肿,伴有酸痛,同时因此而出现惊骇不安之状者,如丹毒(急性淋巴管炎),热痹(急性痛风性关节炎急性风湿性关节炎)等,这些证候除了足部局部肿痛以外,往往兼有患处皮肤焮红,抚之灼热,由于疼痛烈剧,怕按怕碰,往往会出现惊骇不安之状。上述证候,属于阳证、实证,且为热之甚者,热之极便是火,故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读,不能被胕(跗)字印定眼目,要举一反三,不论肢体任何部位出现上述症状者,同样符合“皆属于火”的病机特点,治则亦基本类同。

十七、诸转反戾水液浑浊,皆属于热。 本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”,病因为“热”。转为扭转,反为角弓反张,戾为曲,即曲身,水液指小便。凡出现肢体扭曲,角弓反张而尿黄混浊者,由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者,有“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风”,与本条“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪,热为阳邪,风为百病之长,三者的属性不同而引发的症状相同,因此本节原文中水液浑浊的现象,是反映热邪致病的症状特点之一,也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要,必须根据细微的症状变化,通过辨证,才能进行正确的病机分析,进而确立恰当的治则方药,获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释,似乎欠妥。

十八、诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。 本节无具体症状,只指出“水液澄澈清冷”,病因为“寒”。水液,泛指人体所有的排泄物,澄澈清冷即透明稀薄,与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照,作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如:痰热咳嗽者痰稠厚,风寒咳嗽痰稀白;痈毒的脓液稠黄,阴疽的脓液清稀;经血色淡而稀多虚寒,稠厚色深为实热;腹泻之大便清稀多水为虚寒,稠厚恶臭属实热;外感鼻塞涕出稠厚者属风热,涕出清稀者多风寒;小便量多清澈为寒,量少混黄属热;带下清稀如水为虚寒,浓稠色黄为实热;呕吐物完谷不化为寒,腐浊酸臭属热等,都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别,治则方药亦迥然不同,本条所指并非一个特定的证候,而是一种辨证的方法,病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。

十九、诸呕吐酸暴注下迫,皆属于热。 本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”,病因为“热”。呕是呕吐;吐酸即呕酸,或曰泛酸;暴者形容起病急重;注,“一泻如注,”形容泻势之甚;暴注即严重的急性腹泻;下迫肛门的窘迫症状,如里急后重。急性腹泻,一泻如注,伴有里急后重,以及呕吐,泛酸者,属于实热证,如急性胃炎急性肠炎之类。胃统六腑六腑以通为用,胃气以降为顺,今热邪与宿食互结,壅积在胃,胃气不降而反上逆,遂致呕吐,吐酸。热壅肠道小肠不能受承,大肠无以化物,传导失其常度而腹泻,暴注下迫。凡此皆为实热之证,故曰皆属于热。如三黄泻心汤,既治胃家实热之呕吐、泛酸,亦可通因通用治疗实热腹泻。

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