小儿毛细支气管炎

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急性毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的以毛细支气管为主的下呼吸道急性感染,仅见于2岁以下婴幼儿,多数是1~6个月的小婴儿,发病与该年龄支气管解剖学特点有关。因微小的管腔易由黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻,并可引致肺气肿肺不张。其临床症状肺炎,且喘憋更著,以明显的喘咳缺氧症状为特征。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎,故国内认为是一种特殊类型的肺炎,实际上它与肺炎还是有区别的。本症可流行发病,有人称之为喘憋性肺炎。国内各地曾称之为:流行性毛细支气管炎(广西)、流行性喘憋型肺炎(浙江)、小儿喘憋性肺炎(上海)、流行性气喘病(广东)、流行性哮喘性肺炎(江西)等。至于在我国暴发流行的流行性喘憋性肺炎则另作叙述。

目录

小儿毛细支气管炎的病因

(一)发病原因毛细支气管炎可由不同的病毒所致。呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病原,在中国医科院儿科研究所所见病例,分离出合胞病毒者占58%。此外,副流感病毒(3型较常见)、腺病毒流感病毒、呼肠病毒鼻病毒均可引致毛细支气管炎,少数系由人肺炎支原体引起。过去,偶自本病患儿分离出流感杆菌,可能在极个别情况下为病原菌,但也可能为带菌或病毒与细菌混合感染

(二)发病机制病变主要侵及直径75~300μm的毛细支气管,黏液分泌增加,有细胞破坏物、纤维素堵塞,出现上皮细胞坏死支气管周围淋巴细胞浸润炎症可波及肺泡、肺泡壁及肺间质。肺不张肺气肿较为明显。

小儿毛细支气管炎的症状

常在上呼吸道感染以后2~3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。症状轻重不等,重者呼吸困难发展甚快,咳嗽略似百日咳,初起时呼吸症状远较中毒症状严重,出现发作性喘憋。体温高低不一,低热(甚至无热)、中等度发热高热约各占1/3。体温与一般病情并无平行关系。一般虽有呕吐,但不严重,也多无严重腹泻。由于肺气肿胸腔膨胀压迫腹部,常易影响吮奶及饮食。 喘憋发作时呼吸快而浅,常伴有呼气喘鸣,呼吸频率约60~80次/min,甚至100次/min以上,脉快而细,常达160~200次/min。有明显鼻扇三凹征,重症病儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀胸部体征常有变异叩诊每呈鼓音。每当毛细支气管接近于完全梗阻时,呼吸音明显减低,或听不见。在喘憋发作时往往听不到湿啰音,当喘憋稍缓解时,可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音,喘鸣音往往很明显,偶有笛音等干啰音。发作时每有肋间增宽、肋骨横位横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足,部分患儿可发生比较严重的脱水,在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳潴留,出现呼吸性酸中毒动脉血氧分压降低。经过正确治疗后,发展成心力衰竭者已较少见。 本症患者年龄偏小,多见于2岁以内,尤6个月内婴儿为多。发热一般不高或正常。在发病初期即可有发作性呼吸困难,喘憋明显,体检两肺满布哮鸣音,结合X线胸片检查可明确诊断。

小儿毛细支气管炎的诊断

小儿毛细支气管炎的检查化验

1.血象 白细胞总数及分类多在正常范围。中性粒细胞常在60%以下,嗜酸性细胞正常。

2.血气分析 病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒,约1/10的病例可有呼吸性酸中毒。血气检查可见血pH降低,PaO2及SaO2下降;PaC02可降低(过度换气),或增高(CO2潴留)。

3.病原学检查 病毒快速诊断用免疫荧光技术、酶标抗体染色法或ELISA等法进行,有条件的单位可进行病毒分离及双份血清检查,以确定各种病毒感染鼻咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同(二者均可有带菌情况)。

1.X线检查 可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿,摄片可显现支气管周围炎征象,或有肺纹理粗厚。不少病例肺泡亦明显受累,有小的点片状阴影,但无大片实变,与腺病毒肺炎不同。

2.心电图 心率增快,可有心肌受损表现。

3.X线胸片检查 有明显的肺气肿征象,应用抗生素治疗无效,故与其他急性肺炎较易区别。

小儿毛细支气管炎的鉴别诊断

本病有时须与以下几种疾病鉴别。

1.婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作,多数是毛细支气管炎,如有反复多次喘息发作,亲属有变态反应史,则有婴幼儿哮喘的可能。可试用肾上腺素氨茶碱药物,哮喘者可迅速有效,而本症则效果不明显。

2.哮喘性支气管炎 与轻型毛细支气管炎有时不易区别,但本症无明显肺气肿存在,因而咳喘表现不重,亦无中毒症状。且以后有反复发作为其特点。

.腺病毒肺炎 多见于6~24个月婴幼儿,发热高,热程长,有明显中毒症状,且喘憋症状出现较晚,肺炎体征较明显,在胸片检查中,多可见到大片状融合性病灶。

4.粟粒型肺结核 有时呈发作性喘憋,但一般听不到啰音。尚有其他结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见,均有助于结核的诊断。

5.其他疾病百日咳充血性心力衰竭心内膜弹力纤维增生症、硬脂酸锌(在扑粉内)吸入及异物,都可发生喘憋,有时也需鉴别。

小儿毛细支气管炎的并发症

易发生呼吸衰竭脑水肿心力衰竭等;发生脱水代谢性酸中毒

小儿毛细支气管炎的预防和治疗方法

合理喂养、良好的卫生习惯、避免感冒等病人接触小儿、不去空气流通不好的公共场所,是预防急性毛细支气管炎的基本措施。冬季气温起伏大,要预防呼吸道疾病,首先要注意保暖,同时,秋冬季十分干燥,空气粉尘含量高,人体鼻黏膜容易受损,要多喝水,保持合适的室内湿度,并适当补充维生素特别是维生素C等。

小儿毛细支气管炎的西医治疗

(一)治疗一般治疗与护理,参见支气管肺炎。本症的治疗以对症治疗为主。

1.促进排痰 增加空气内的湿度极为重要,一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助,一般雾化器可结合给氧进行雾化;超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用,每次min,3~4次/d,吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法,只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。

2.纠正缺氧 对喘憋重者首先要抬高头部胸部,以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时,最好应用雾化器给氧,应连接口罩,或用头罩;对轻度缺氧病例,有条件的地方可试用冷空气疗法,也可采用鼻管给氧,导管尖端放在鼻前庭即可。

3.止喘 在喘憋发作期间,宜用异丙嗪缓解支气管痉挛,一般口服约1mg/(kg.次),3次/d,也可应用支气管扩张雾化吸入。如烦躁明显,可与等量的氯丙嗪(冬眠灵)合用(即冬眠Ⅱ号)肌注,并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显,可以氢化可的松地塞米松静脉点滴,于数小时内输入。如喘憋非常严重,一般方法难以控制时,可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3~5ml/kg,有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明间羟胺(阿拉明)静脉滴注或缓慢静脉推入,或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注;维生素K3雾化吸入;小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作,也可审慎试用。

4.水、电解质平衡 争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分,不足时可以静脉点滴补液,一般用10%葡萄糖溶液,加入少量(约1/5容量)生理盐水;遇有代谢性酸中毒,可静脉输入1/6g分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件,可按[0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)=输给的碳酸氢钠毫当量数]的公式计算,先输给总量的1/2,视情况再输其余的1/2。

5.呼吸道通畅 对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸

6.纠正心力衰竭 并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物,对疑似心力衰竭病例,也可及早试用。

7.肾上腺素 对疑似哮喘患儿,可试用小剂量肾上腺素,无效时不再重复。

8.其他 最近有人试用干扰素雾化疗法,对本病及喘息性支气管炎均有疗效。对能服用汤药的患儿,中医治疗效果较好,一般可用射干麻黄汤定喘汤小青龙汤加减,遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒引起,故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时,可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌流感杆菌继发感染,应积极进行抗菌治疗。抗病毒治疗利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入疗效较好,国内研究证明,双黄连雾化吸入效果亦较明显,也可以加用干扰素α。可参见RSV肺炎的抗病毒治疗。

(二)预后病程一般为5~15天,平均为10天,治疗恰当时可缩短。在咳喘发生后2~3天以内病情常较为严重,经过正确治疗后大多迅速恢复,并在数天内见愈。近期预后多数良好,在住院的毛细支气管炎患者中,病死率约为1%,原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿的死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长,呼吸暂停、呼吸衰竭,非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣,长期随访观察,22.1%~53.2%患小儿哮喘

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