骨盆骨折

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骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症多发伤。最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率

目录

发病机理

骨盆骨折多为直接暴力撞击挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致鵻运动时突然用力过猛,起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩,亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定,治疗上相对容易但是,中、高能量损伤,特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆,在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤因此,骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%机动车创伤中有骨盆骨折者为25%~84.5%。 骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一,仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克多器官功能衰竭与感染等所致在严重的骨盆创伤的救治中防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤,是降低病死率的关键。

1.局部表现受伤部位疼痛,翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛,耻骨联合增宽髂前上棘因骨折移位而左右不对称髋关节活动受限骨盆挤压、分离试验阳性,即两手置双侧髂前上棘处鵻用力向两侧分离,或向中间挤压,引起剧痛;亦可于侧卧位挤压有腹膜后出血者,腹痛腹胀肠鸣音减弱或消失膀胱或尿道损伤可出现尿痛血尿或排尿困难直肠损伤时肛门出血,肛门指诊有血迹。神经损伤时下肢相应部位神经麻痹

2.全身情况出血多时即表现神志淡漠皮肤苍白四肢厥冷尿少脉快、血压下降等失血性休克征象,多为伴有血管损伤内出血所致。疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离。 

疾病分类

依据骨盆骨折后形态分类

骨盆骨折--影像

可分为压缩型(compressiontype)分离型(separationtype)和中间型(neutraltype。

压缩型:骨盆侧方受到撞击致伤例如机动车辆撞击骨盆侧方,或人体被摔倒侧位着地,夜间地震侧卧位被砸伤等骨盆受到侧方砸击力鵻先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折应力的继续,使髂骨翼向内压(或内翻),在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位鵻侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位髂骨翼向内翻骨盆为环状伤侧骨盆向内压、内翻使骨盆环发生向对侧扭转变形。

分离型:系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力,例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压;或俯卧床上骶后被建筑物砸压健康搜索两髂前部着地,两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻,先使前环耻坐骨支骨折或耻骨联合分离,应力的继续髂骨更向外翻,使骶髂关节或其邻近发生损伤骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转,使与对侧半骨盆分开,故称分离型或开书型由于髂骨外翻h使髋关节处于外旋位。

中间型:骨盆前后环发生骨折或脱位但骨盆无扭转变形。  

依据骨盆环稳定性分类

前环骨折如耻骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性,后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离,都破坏了骨盆的稳定性,为不稳定骨折  

依据骨折部位分类

除前述稳定骨折的部位外不稳定骨折的骨折部位和变

骨盆骨折

形如下。

①骶髂关节脱位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)鵻:骶髂关节的上半部为韧带关节,无软骨关节面,在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷互相嵌插借纤维组织相连,颇为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面小量滑膜及前后关节囊韧带,是真正的关节,比较薄弱常见骶髂关节脱位又分为3种:

A.经耳状关节与韧带关节脱位

B.经耳状关节与骶1、2侧块骨折发生脱位。

C.经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折发生脱位鵻。前者脱位的骨折线与身体长轴平行脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉向上移位很不稳定,不易保持复位,后者髂骨翼后部斜骨折线对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力。

②骶髂关节韧带损伤(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint):施加于骨盆的暴力使骨盆前环发生骨折,使骶髂关节鵻的前侧韧带或后侧韧带损伤,该关节间隙张开但由于一侧韧带尚存而未发生脱位骨盆的旋转稳定性部分破坏发生变形。

③髂骨翼后部直线骨折(straightfractureofposteriorwingilium):骨盆后环中骶髂关节保持完整,在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折,骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉向上移位。

④骶孔直线骨折(straightfracturethroughthesacralholes):骶髂关节完整在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位,由于骶1侧翼上方为第5腰椎横突,该侧骶骨翼上移的应力,可撞击第5腰椎横突发生骨折此类型损伤,骨折线与身体纵轴平行,靠近体中线向上牵拉的肌力强大,故很不稳定,该侧骨盆上移位较多可达5cm以上。复位时需要强大的牵引力。

以上4类不稳定骨盆骨折的后环损伤部位都在骶髂关节或其邻近其损伤机制及骨盆变形有共同的规律。

在骶髂关节脱位髂骨翼后部直线骨折及骶孔直线骨折中,均可见到压缩型、分离型与中间型。在骶髂关节后侧韧带损伤,前环耻、坐骨支骨折骨盆向对侧扭转变形;其分离型,骶髂关节前面韧带损伤前环耻坐骨支骨折伤侧髂骨翼外翻,骨盆向伤侧扭转变形无中间型。

⑤骶骨骨折:多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折,未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折严重者亦发生变位及前环骨折,就成为不稳定性骨盆骨折由于骶骨管中

骨盆环骨折

马尾神经存在,移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区:Ⅰ区为骶骨翼骨折,腰5神经根从其前方经过,可受到骨折的损伤;Ⅱ区为骶管孔区骶1~3孔区骨折可损伤坐骨神经,但一般无膀胱功能障碍;Ⅲ区为骶管区,骶管骨折移位可损伤马尾,其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。  

Tile分类

Tile总结了各种骨盆骨折的分类后提出了系统分类:

A型(稳定型):骨盆环骨折,移位不大未破坏骨盆环的稳定性,如耻骨支坐骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折,髂翼骨折等。

B型(旋转鵻不稳定型):骨盆的旋转稳定性遭受破坏,但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折B1①骨盆裂开<2.5cm,B1②骨盆裂开>2.5cmB2骨盆侧方压缩骨折即压缩型,受伤的同侧发生骨折B3骨盆受侧方压缩对侧发生骨折同前述压缩型骨折。

C型旋转与垂直不稳定,骨盆骨折即发生旋转移位,又发生垂直移位C1单侧骶髂关节脱位C2双侧骶髂关节脱位骶髂关节脱位并有髋臼骨折。  

临床表现

1.骨盆环骨折:骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单

骨盆骨折

发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。

2.骨盆边缘骨折:常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。

3.骨盆撕脱骨折:骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。  

并发症

1.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨,盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉丛和静脉丛,血液供应丰富,盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成,有巨大空隙可容纳出血,因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹痛腹胀肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别,可进行腹腔诊断性穿刺,但穿刺不宜过深,以免进入腹膜后血肿内,误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察,反复检查。

2.尿道膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,尿道膜部损伤的发生率较高。

3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时,直肠损伤并不是常见的合并症,直肠破裂如发生在腹膜反折以上,可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。

4.神经损伤。多在骶骨骨折时发生,组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤,可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失,但很少出现括约肌功能障碍,予后与神经损伤程度有关,轻度损伤予后好,一般一年内可望恢复。  

疾病诊断

骨盆骨折多系高能量外力所致常并发低血容量性休克和脏器伤。临床检

骨盆骨折--治疗

查首先要对患者全身情况作出判断尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态;其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环鵻是否稳定同时必须明确有无合并伤。  

骨盆骨折的临床特点

一般认为,根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛,骨盆挤压与分离试验阴性;而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时则骨盆不稳定并多有骨盆变形疼痛也广泛在急诊室,初步诊断骨盆骨折的依据是,骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史;有较广泛的局部疼痛或肿胀活动下肢时骨盆部疼痛加重,局部压痛显著,骨盆挤压与分离试验阳性不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现:(1)下肢不等长或有明显的旋转畸形

(2)两侧h的脐-髂前上棘间距不等。

(3)耻骨联合间隙显著变宽或变形。

(4)伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。

(5)骨盆有明显可见的变形。

对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者,检查要轻柔,询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免,以免加重出血和疼痛。  

放射学检查

(1)骨盆后前位X线片:X线平片检查一般可明确骨折部位骨折类型及其移位情况,亦常能提示可能发生鵻的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者,为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。(2)骨盆入口位片:患者仰卧,X射线从颅侧投向尾侧,与片盒成60°倾斜摄片本位片可显示耻骨段骨折移位;骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度;骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同样可显示坐骨棘撕脱骨折。

(3)骨盆出口位片:X线是从尾侧投向颅侧,与片盒成45°角本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折,对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的,在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

CT检查对骨盆骨折虽不属常规但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况,因此凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌,对指导骨折治疗颇有助益但应铭记对血流动力学鵻不稳定和多发伤患者,后前位全骨盆X线片是最基本和最重要鵻的放射学检查不要在拍摄特殊X线片上花费时间,更为重要的是尽快复苏。  

疾病治疗

应根据全身情况,首先对休克及各种危及生命的合并症

骨盆骨折--治疗

进行处理。

(一)休克的防治。患者因腹膜后大量出血,常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升,若经积极抢救大量输血后,血压仍继续下降,未能纠正休克,可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉,或经导管髂内动脉栓塞术

(二)膀胱破裂可进行修补,同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂,宜先放置导尿管,防止尿外渗及感染,并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时,可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术

(三)直肠损伤,应进行剖腹探查,做结肠造口术,使粪便暂时改道,缝合直肠裂口,直肠内放置肛管排气

(四)骨盆骨折的处理

1.对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位;坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3-4周即可。

2.对骨盆单环骨折有分离时,可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成,其宽度上抵髂骨翼,下达股骨大转子,悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5-6周后换用石膏短裤固定。

3.对骨盆双环骨折有纵向错位时,可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时,两下肢分别由助手把持作牵引,用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引,术者先将患侧髂骨向外轻轻推开,以松介嵌插,然后助手在牵引下将患侧下肢外展,术者用双手将髂骨嵴向远侧推压,矫正向上移位,此时可听到骨折复位的“喀嚓”声,病人改变健侧卧位,术者用手掌挤压髂骨翼,使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫,用宽15~20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引,6~8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4.对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下,用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在局部作强地松龙封闭。

5.髋关节中心性脱位,除患肢作骨牵引外,于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。

6.对累及髋臼的错位性骨折,手法不能整复时,应予以开放复位内固定,恢复髋臼的介剖关节面。  

疾病护理

急救护理措施

(1)迅速建立两条静脉通路,加压输血、输液,必要时

骨盆骨折--护理

静脉切开,确保有效的静脉通路。

(2)迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克,因此,必须有效的止血,及时进行骨折复位固定,可以减少骨折端的活动,防止血管的进一步损伤,同时可以减轻疼痛,为下步治疗提供条件。

(3)密切观察生命体征及时改善缺氧

每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次,留置导尿,详细记录,及时汇报医生,为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症,因此,应给予低流量吸氧,以改善机体缺氧状态,提高抢救成功率。  

合并尿道损伤的护理

(1)妥善固定导尿管,防止脱落。导尿管及尿袋应置于低体位,引流管及尿袋每日更换1次,防止感染,尿管每周更换1次。

(2)保持引流通畅,每日进行膀胱冲洗1次,根据病情选择不同的冲洗液,防止血块及分泌物堵塞尿管。

(3)鼓励病人多饮水,以利排尿

(4)每日用新洁尔灭棉球清洗尿道外口2次,用温水擦洗会阴部,防止感染。  

后腹膜血肿及内脏损伤的护理

在密切观察生命体征的同时,还必须观察腹部情况,注意腹肌紧张度,腹部有无压痛。反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱等,随时和医生联系。本组病人中有12例出现后腹膜血肿。后腹膜血肿常与休克同时发生,所以,在抢救时除抗休克外同时要迅速查出出血原因进行对症,处理及术前准备。在病情稳定后又出现腹胀、腹痛等症状,多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致,可通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解症状。

4 骨盆吊带及下肢牵引的护理。

骨盆牵引必须持续3周以上,由于病人长期卧床,活动受限,所以要防止并发症发生。病人床铺要保持平整、干燥、无碎屑,保护骨隆突处,定时按摩受压部位,合理使用气垫,防止褥疮的发生。吊带的宽度要适宜,牵引时必须双侧同时牵引,防止骨盆倾斜,肢体内收畸形。指导病人进行功能练习,逐渐恢复肢体的功能,早日康复。  

心理护理

骨盆骨折的病人都是在毫无思想准备的情况下意外受伤,起病急,同时病人又各有自己的特殊情况。所以,病人都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感,迫切想了解病情,担心自己会致残。我们护理人员应配合医生针对病人的具体思想动态,做好细致的思想工作,使病人了解病程的发展规律,解除思想负担,取得对我们医护人员的信任,使病人对我们无话不谈,有心理依赖,有安全感和战胜疾病的信心,使病人从思想上建立重新生活的信心。

通过临床护理实践,我们发现积极、主动、细致的护理是治疗的基础;合理科学的护理,大大提高了治疗的效率和质量,使病人早日恢复健康。  

疾病预防

骨盆骨折无特殊的预防措施主要是注意生产生活安全避免创伤

而术后的功能锻炼对病人较为重要应向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法功能锻炼方式依骨折程度而异

(1)不影响骨盆环完整的骨折:

①单纯一处骨折无合并伤又不需复位者卧床休息仰卧与侧卧交替(健侧在下)早期在床上做上肢伸展运动下肢肌肉收缩以及足踝活动

②伤后1周后半卧及坐位练习并作髋关节膝关节的伸屈运动

③伤后2-3周如全身情况尚好可下床站立并缓慢行走逐渐加大活动量

④伤后3-4周不限制活动练习正常行走及下蹲

(2)影响骨盆环完整的骨折:

①伤后无合并症者卧硬板床休息并进行上肢活动

②伤后第2周开始半坐位进行下肢肌肉收缩锻炼如股四头肌收缩踝关节背伸和跖屈足趾伸屈等活动

③伤后第3周在床上进行髋膝关节的活动先被动后主动

④伤后第6-8周(即骨折临床愈合)拆除牵引固定扶拐行走

⑤伤后第12周逐渐锻炼并弃拐负重步行

参看

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