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小儿暑温是感受暑温邪毒引起的时行疾病。临床以高热抽风昏迷为主症,发病急骤,变化迅速,易出现内闭外脱呼吸障碍等危象,重症病例往往留有后遗症,导致终生残疾。根据临床表现的不同,本病尚有“暑风”、“暑痉”、“暑厥”之名,“暑风”者手足搐搦而动;“暑痉”以项强角弓反张为名;“暑厥”则必见手足逆冷。本病主要指西医学的流行性乙型脑炎

本病发病季节多在7、8、9月盛夏时节;有明显的季节性。发病年龄自幼儿至老年都可感染,多见于10岁以下儿童,尤以2-6岁儿童发病率高,且有较强传染性。近二十年来,由于大规模推行接种流行性乙型脑炎疫苗,本病发病率明显下降,已消灭了流行趋势,仅见少数散发病例,发病症状也有所减轻。’

[病因病机

本病系感染暑温邪毒而发病。夏季暑气当令,暑温邪毒易于流行,其邪伤人最速,特别是小儿时期神怯气弱,气血未充,脏腑未坚,一旦被暑温邪毒所侵,正不胜邪,则卒然发病。

本病属温病范畴,其病理机转不越卫、气、营、血之间的传变规律。暑邪入侵,犯“卫”则发热头痛无汗,头项强直;人“气”则高热口渴,有汗热不解,头痛剧烈,神倦或烦躁不安;人“营”则心肝俱病,神昏痉厥;人“血”则伤津劫液,耗血动血,吐出咖啡血液,以及由此而出现呼吸不整,内闭外脱。然暑为阳邪,易化热化火,伤人最速,且小儿患病,易虚易实,传变迅速。正如《温病条辨.解儿难》指出:“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”故不少暑温患儿起病急暴,病变迅速,往往卫分未解,已传气分,出现卫气同病,气分热未解,又窜营分,而致气营两燔,甚至营病及血,营血同病。本病临床表现为高热、抽风、昏迷三大主症,其突出的病理演变是:高热可引起抽风,抽风促使生痰,痰盛可致抽风和昏迷,故其病理转归为热生风,风生痰,热、痰、风相互转化,互为因果,形成恶性循环。若邪甚正虚,则致内闭外脱,热、痰、风三者充斥三焦,正不胜邪,极易出现呼吸不整,气息断续,脉微肢厥等危象。若暑邪夹湿,湿性粘滞,暑湿熏蒸,内困中焦,蒙蔽清阳,可出现头痛如裹,热势不扬,胸闷呕吐昏迷不醒等症。

本病后期,由于长期高热、抽风、昏迷,导致伤气耗阴,病久则气血营卫失调,筋脉失养。或余邪未清,风痰留阻络道,而产生不规则的发热,肢体震颤,神识不慧,痴呆失语吞咽困难,四肢强直瘫痪等症状。若日久不愈,脏腑、经络难以恢复功能,延至终身病残的后遗症。

综合病机,本病为暑温邪毒内犯肺胃心肝,热痰风弥漫三焦、脏腑经络。在急性期出现热、痰、风证,以实证为主,关键在于热;恢复期及后遗症期出现热、痰、风证,则以痰、风为多,且以虚为主或虚中夹实。

临床诊断

一、诊断要点

1.有明显季节性,多发生于盛夏季节。

2.临床表现

(1)初热期:病程第1-3天,有发热、头痛、嗜睡、呕吐,可有脑膜刺激征

(2)极期:病程第4—10天,持续高热,意识障碍加深,甚则昏迷、抽风,或反射消失,肌张力增强,脑膜刺激征。重症者可出现脑疝呼吸衰竭

(3)恢复期:病程第7—u天起,体温渐降,神志渐清,多数患者逐渐康复。部分严重病例恢复较慢。

(4)后遗症期:少数重症病人在起病6个月后仍留有神经精神症状,如瘫痪、痴呆等,为后遗症。

3.实验室检查

(1)血象:白细胞总数升高,一般在(10-凹)X10空格几左右,中性粒细胞增至80%以上。

(2)脑脊液:压力增高,白细胞计数多在(0.05-0.5)X10空格,早期以中性粒细胞为主,蛋白轻度增高,糖与氯化物正常。

(3)补体结合试验病后2-3周内阳性;血凝抑制试验病后5天出现阳性,第2周达高峰。

二、鉴别诊断

应与疫毒痢鉴别。疫毒痢起病急,突然高热、神昏、惊厥肛门指诊或盐水灌肠检查大便可见脓血,培养可见痢疾杆菌

辨证论治

一、辨证要点

根据本病发病情况和传变过程多迅速,一般可按温病卫、气、营、血的规律进行辨证。

由于发病急暴,传变迅速,如初现卫分证,迅即传人气分营分,甚则径人营血,其界限较难辨析。因此,可依据本病临床所见发热、神昏、抽风等三大主症,结合小儿惊风热、痰、风的病机转归,掌握其相互之间的联系和区别,作出正确的辨证论治。

按本病的传变规律,急性期一般2周左右,初期约1-3天,可见高热无汗等卫气症状;3-7天进入极期,此时邪在气营,热、痰、风三证俱全。也有病情急暴者,起病即见抽风、昏迷、内闭外脱之象,则属险证、危证。本病后期,邪去正伤,多见虚证或虚中夹实,所见热证,则为余邪不清,阴虚内热;痰证,则为痰阻经络,内蒙清窍;风证,则为肝肾亏虚,虚风内动。

二、治疗原则

本病治疗原则以清热豁痰、开窍、熄风为主。急性期以解热为关键,热在表者,宜清暑透表,使邪从外泄;在里者,宜甘寒清热或通腑泄热;邪郁化火,人营人血,则苦寒或咸寒清营泻火。结合痰、风之证,分别施以开窍豁痰,镇惊熄风等法。后期以扶正祛邪为原则。余邪未尽,虚热不退者,以养阴清热为法;痰蒙清窍,神识痴呆者,以宣窍豁痰为法;虚风内动,肝肾不足者以养阴熄风为法。

三、分证论治

1.邪犯卫气

证候:突然发热,微恶风寒或但热不寒,头痛无汗或少汗,口渴引饮,常伴恶心、呕吐,神烦或嗜睡,舌红苔薄白或黄,脉浮数或滑数。

分析:外感暑温,邪犯卫气。发热为小儿暑温的必有症状,暑邪愈重,发热愈高。由于病变迅速,初起虽有壮热,烦躁,口渴等气分证候,但邪在卫表为主,故有微恶风寒,皮肤灼热无汗等症。暑邪郁表,上扰清空,故头痛,嗜睡,颈强。热犯阳明,胃失和降,或暑邪夹湿内阻,胃气上逆,故呕吐、恶心。邪在卫气,属热证实证,故苔薄白或黄,脉浮数或滑数。

治法:清热解毒,辛凉透表。

方药:新加香薷饮白虎汤加减。

新加香薷饮适用于暑邪偏在表者。常用药:香薷为解表透暑要药,配以连翘银花清热解毒,厚朴、鲜扁豆花化湿解暑。如有胸闷作吐,舌苔腻者,加用白蔻仁藿香化湿和胃;卫表症状明显者,加用豆豉荆芥、鲜荷叶西瓜翠衣、甘菊花解暑透热;颈强者,加葛根僵蚕、豆卷解痉撤邪。

白虎汤适用于暑邪偏在里者,主证为高热有汗口渴。常用药:石膏清阳明之热为主药,知母协石膏清热而滋燥。如毒热明显者,加大青叶、拳参清热解毒;有汗热不解,嗜睡身重,此属暑邪夹湿,轻者加藿香、佩兰滑石清暑化湿,重者加苍术、厚朴燥湿除满;腹满便秘,邪热壅结者,加大黄、全瓜蒌通腑泄热,或用凉膈散表里双解。

2.热迫气营

证候:高热持续不退,颈项强直,神识昏糊或昏迷不醒,烦躁不安,或见谵语,四肢抽搐,甚则喉间痰鸣辘辘,呼吸不利,口渴引饮,大便秘结小便短赤,舌红或舌尖生刺,舌苔多见黄糙或灰黄,脉洪数或弦大。

分析:暑邪化火,燔灼气营。暑邪热毒蕴结气分不解,化火内窜营分,形成气营两燔之证。气分热盛,表现为高热不退,烦渴引饮;邪人营分,内犯心肝,蒙蔽心窍则神识昏糊,烦躁谵语;热引肝风则颈项强直,四肢抽搐。热盛生风,风火相煽,炼液为痰,痰随风动,阻塞肺之气道,则喉间痰鸣辘辘,呼吸不利。此即热、痰、风三证的典型表现。大便秘结,小便黄赤,为气分热盛,脏腑燥结津液被灼之候。舌红绛起刺,苔黄灰腻,则为邪热入营,燥热内结之象。…

治法:清气凉营,泻火涤痰。

方药:清瘟败毒饮加减。常用药:生石膏、知母大清气分热,水牛角生地芍药丹皮清解营分毒,黄连黄芩栀子大青叶清心泻火。

如高热不退,四肢抽搐不止,热动肝风者,可加羚羊角粉钩藤平肝熄风;神情烦躁,昏糊谵语者,加紫雪丹牛黄清心丸清心开窍;深度昏迷,舌苔浊腻者,加胆星天竺黄菖蒲开窍泄浊;喉间痰鸣者,加礞石滚痰丸鲜竹沥以涤痰。若高热、抽风、昏迷三症同时并存,舌苔黄糙或灰腻,舌红绛起刺,脉大有力者,则为毒火已成燎原之势,热、痰、风充斥肆逆,如使用一般清热、凉营、熄风等常法难济其危,宜用大剂调胃承气汤或凉膈散,以泄火通腑,釜底抽薪。若口干唇燥,小便短赤者,加用鲜生地、西瓜汁清暑护阴。

3.邪入营血

证候:热来起伏,朝轻暮重,尤以夜间为重,昏迷加深,瞳孔无明显反应,时而双目上翻,牙关紧闭,颈项强直,四肢抽动,胸腹灼热,肢端逆冷,面色灰暗,皮肤斑疹,或有衄血,二便失禁,唇舌紫暗焦干,舌质紫绛,或光滑少津,甚则舌体卷缩僵硬,脉见沉伏而细。

分析:邪入营血,伤阴动血。暑邪深入心肝肾三经,损伤真阴,热伏血分,气阴两衰。

热犯阴分,阴血亏耗,故发热起伏,朝轻暮重,夜间为甚。心神被蒙,神无所主,则昏迷加深。瞳孔属肾,五脏六腑之精气皆上注于目,肝肾真阴内亏,精气耗散,故瞳孔无反应,甚则两侧大小不等,散大无光,此为内闭外脱之征象。肝主筋,开窍于目,阴血亏耗,肝之经脉失于濡养,阴伤血燥则风动,故双目上翻,牙关紧闭,颈项强直,四肢抽搐。痰热内闭,气机被遏,阳气不能达于四末,故胸腹灼热,而肢端厥冷。热伏营血,血热妄行,故衄血,皮肤斑疹显现;心开窍于舌,心阴亏损,或血瘀内著,阻于舌根,可见舌体僵硬卷缩,舌质紫绛。肾司二便,肾之精气衰竭,则二便为之失禁。营血干涸,不荣于面,故面呈灰暗。舌绛,光滑少津,脉沉伏而细,则为病人营血之征。

治法:凉血清心,增液潜阳

方药:犀角地黄汤增液汤。常用药:水牛角、鲜生地清解血分热毒,丹皮、赤芍清热凉血活血散瘀玄参麦冬合生地增液养阴。此时苦寒药物需慎用,以防苦燥伤阴;纯用滋阴也在所不宜,以防留邪之弊。

若抽搐不止者,加牡蛎珍珠母、钩藤潜阳熄风;昏迷不醒者,加安宫牛黄丸开闭醒神,或用醒脑静清开灵注射液静脉滴注;如突然出现面色灰白发绀,大汗淋漓,四肢厥冷,脉细微欲绝,则为气阳外脱之征,急以独参汤鼻饲,加用参附龙牡救逆汤以回阳益气,扶正救逆;如有衄血,呕吐咖啡样物,以云南白药少量多次灌服止血;如呼吸断续不匀,浅促低微,为肾气衰微,其气欲绝,加用五味子生脉饮注射液静脉滴注,以摄纳肾气,养阴固脱。本证为病之极期,病情危重阶段,若救治不及,每易导致死亡,在治疗和护理上应采取中西医综合抢救措施。

4.邪恋正虚-

小儿暑温急性期一般2周左右可趋康复。病至后期,若由于邪热深重,热病之后气阴耗伤,余邪不清,往往会出现一些恢复期症状,特别是一些病重患儿,多留有阴虚邪恋,痰蒙清窍、内风扰动的证候,须继续积极治疗。

(1)余热未尽

证候:低热或不规则发热,面赤颧红,心烦不宁,口干喜饮,小便短少,偶有惊惕,舌红,苔光净,脉细数。或汗出不温,面色光白,精神萎软,小便清长,大便稀溏舌淡嫩,苔薄,脉细而数。

分析:暑热伤阴,气阴亏虚。暑邪伤阴,阴虚内热,故低热不清;阴虚阳亢,故面赤颧红,心烦不宁;阴虚津液不足,故口干喜饮,小便短少;肝肾阴亏,经脉失养,故有惊惕;舌红苔光,脉细数,为阴虚之征。暑必伤气,气阳不足,营卫不和,也可见不规则发热,汗出不温;肺脾气虚,故面色觥白,精神萎软;舌淡嫩,脉细数为气阴不足之征。

治法:养阴清热,调和营卫。

方药:青蒿鳖甲汤黄芪桂枝五物汤加减。

青蒿鳖甲汤适用于阴虚发热证。常用药;青蒿地骨皮清虚热祛余邪;鳖甲养阴潜阳;生地、知母清热养阴。佐以石斛、鲜荷叶、丝瓜络养阴清暑。惊惕抽动加珍珠母、钩藤平肝熄风;便秘加全瓜蒌清热润肠

黄芪桂枝五物汤适用于营卫不和有汗为主证的发热。常用药:黄芪补益肺脾之气,桂枝白芍甘草生姜、红枣调和营卫。佐以龙骨、牡蛎潜阳敛阴。汗多加糯稻根浮小麦收敛止汗;食欲不振,大便溏薄,加太子参、山药健脾益气

(2)痰蒙清窍

证候:意识不清,或痴呆,失语,失聪,吞咽困难,喉间痰鸣;或狂躁不宁,嚎叫哭闹,舌苔黄或无苔,舌质红绛。

分析:痰浊内阻,蒙蔽清窍。本病之痰,由热病生痰,风动生痰,表现有无形之痰和有形之痰之分,辨证有痰浊、痰火之别。若因痰浊内蒙心包者,可出现意识不清,昏迷、痴呆、失聪;痰阻舌根,则失语,吞咽困难;若痰火内扰心肝者,心肝火旺,故见狂躁不宁,嚎叫哭闹,此属无形之痰。若痰随气逆,阻于气道,肺气不利,故见喉间痰鸣,舌苔厚腻,属有形之痰。舌苔黄或无苔,舌质红绛,为痰热阴伤之征。

方药:苏合香丸龙胆泻肝汤加减。

苏合香丸适用于痰浊内蒙证,具有芳香泄浊开窍作用。喉间痰多者,加礞石滚痰丸化痰泄浊;吞咽困难者,加止痉散半夏、胆星搜风化痰。

龙胆泻肝汤适用于痰火内扰证。常用药:龙胆草、栀子清泻心肝之痰火,生地、当归清热养阴,黄芩清热燥湿化痰,泽泻车前子利尿清心,渗湿化痰。如虚烦不宁,舌绛无苔,为阴虚火旺,可加黄连、阿胶鸡子黄磁石清热滋阴,潜阳除烦。

(3)内风扰动

证候:肢体震颤,不自主动作,或强直性瘫痪,或癫痫样发作,舌红,苔薄白,脉细弦

分析:风窜络脉,气血痹阻。本证见于病后肝肾不足,筋脉失养,风痰阻络。虚风夹痰,内窜络脉,可见强直性瘫痪;风胜痰动,则癫痫样发作;阴血不足,血燥风动,故肢体震颤,不自主动作。舌绛苔薄,脉弦细,为肝风内扰之征。”

治法:搜风通络,养阴熄风。

方药:止痉散或大定风珠加减。止痉散适用于络中之风证。常用药:全蝎蜈蚣蕲蛇地龙、僵蚕等搜风通络;生地、当归、红花养血润燥,并制虫类药温燥辛窜,易耗伤气血之弊。肢体僵直不用,可加木瓜鸡血藤舒筋活络

大定风珠适用于真阴不足,水不涵木,阴虚风动证。常用药:龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风;生地、玄参、麦冬、白芍、鸡子黄育阴养肝。若体弱多汗,食少形瘦者,可配黄芪、党参核桃肉、枣仁,益脾胃之气,养肝肾之阴。

[其他疗法

一、中成药

1.清开灵注射液每次-20mL,加入10%葡萄糖液中静脉滴注。1日1次。用于邪炽气营证。

2.生脉饮注射液每次—20mL,加入10%葡萄糖液中静脉滴注。1日1次。用于邪人营血、气阴虚衰证。

3.脉络宁注射液每次—20mL,加入10%葡萄糖液中静脉滴注。1日1次。用于痰蒙清窍和内风扰动证。

二、单方验方

1.大青叶log,板蓝根20g,甘草6g。1日剂,水煎服。用于邪犯卫气证。

2.礞石粉2份,月石、芒硝各1份,用鲜竹沥拌和喂服。每次—3g,1日3次,2周为1疗程。用于痰蒙清窍证。

3.蕲蛇粉,每次g,1日3次。开水化服,连服15天。用于内风扰动证。

三、针灸疗法

1.取风池风府下关颊车,强刺激不留针。1日或隔日1次。用于痰蒙清窍之失语症

2.取曲池、肩盂、外关大椎,针刺,1日1次。用于内风扰动之上肢瘫痪;取阳陵泉血海风市足三里绝骨,针刺,1日1次。用于内风扰动之瘫痪。

3.针刺天突廉泉、内庭、合谷。1日1次。用于痰蒙清窍之吞咽困难。

4.针刺廉泉、哑门照海通里、合谷、涌泉。1日1次。用于痰蒙清窍之语言障碍症。

四、推拿疗法

用滚、揉、搓、摇等手法,对肢体瘫痪、关节僵硬的患儿进行推拿疗法,手法要有节奏,柔和、缓慢,由远端到近端。每次-30分钟,每日-2次。

五、急重症西医处理

1.退热放置冰帽、冰袋及温水擦浴、室内空调等物理降温措施。安乃近滴鼻或肌肉注射扑热息痛口服。

2.止惊药物有安定苯巴比妥、10%水合氯醛冬眠灵等,依次选用上药一种,观察10-20分钟,抽搐不止者换另一种,惊止者根据情况用维持剂量。

3.降低颅内压20%甘露醇速尿脱水静脉注射或滴注,防治脑水肿、脑疝。

4.纠正呼吸衰竭应用东莨菪碱洛贝林尼可刹米等肌肉注射或静脉滴注。如重症:呼吸衰竭药物难以控制,即行气管切开术,应用人工呼吸器

5.惊厥、面唇青绀者及时予以吸氧;喉间痰多不能咯吐者,及时吸痰,保持呼吸道通畅。

[预防护理]

一、预防

蚊子是传播乙脑病毒的主要中间宿主。广泛开展爱国卫生运动,积极防蚊灭蚊是预防乙脑的重要措施。及时接种乙脑疫苗

二、护理

盛夏季节发现高热、抽痉、昏迷病人需密切观察,及时采取诊断、治疗措施,力求早期诊断,早期治疗,避免产生严重后遗症或生命危险。病室应保持通风凉爽,严密观察病儿体温、脉搏、呼吸、神识、血压等情况,高热病儿应及时予以退热降温,昏迷、抽风病儿及时予以吸氧、吸痰、止惊处理。昏迷病儿要经常翻身,变换体位,清洁皮肤,防止褥疮。注意补充营养,急性期宜给清淡而富营养的流汁食物,如豆浆、牛奶、西瓜水、绿豆汤、稀米汤等,水分必须充足,对不能进食者应用鼻饲,或静脉滴注营养要素。

[文献摘要]

素问.热论》:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出,勿止。”

《温病条辨.解儿难》:“暑痉,按俗名小儿急惊风者,惟暑月最多,而兼证最杂。……如夏月小儿身热头痛,颈项无汗,此暑兼风寒者也,宜新加香薷饮;有汗则仍用银翘散,重用桑叶咳嗽则用桑菊饮;汗多则用白虎;脉芤而喘,则用人参白虎;身重汗少,则用苍术白虎;脉芤面赤多言,喘喝欲脱者,即用生脉散;神识不清者,即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角;神昏者,兼用紫雪丹、牛黄丸等;.病势轻微者,用清络饮之类。方法悉载上焦篇,学者当与前三焦篇暑门中细心求之。”

《温病条辨.伏暑》:“小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。”

[现代研究]

夏翔.中医治疗小儿乙型脑炎78例临床分析.中医杂志1987;28(4):34

将78例小儿乙型脑炎分为三期辨证治疗。初期,相当于卫分及邪入卫气阶段,与西医轻型相似,治法清热解表,予乙脑一方:石膏、寒水石芦根各60g,蝉蜕、大青叶各9g,炙甘草6so中期相当于气分及邪人气营阶段,与西医普通型相似,治法清营透气,予乙脑二方:鲜生地、石膏各60g,丹皮、赤芍、知母、黄芩、龙胆草、蝉蜕各9g,银花、连翘、大青叶各12g,芦茅根各驸s,益元散15g,黄连、玉枢丹各3g。极期相当于邪入营分或逆传心包的证候,与西医重型和重暴型相似,治法清营泻热,豁痰开窍,予乙脑三方:水牛角、鲜生地、石膏各60g,丹皮、赤芍、龙胆草、蝉蜕、淡竹叶各9g,知母、大青叶、石菖蒲各12g,黄连3g,竹沥30g。后期或后遗症期,治法补气益元,佐以养血通络,予乙脑五方:炙黄芪60g,当归、玄参各15g,红花、桃仁各12g,赤芍、地龙、党参各9g。经治疗后获痊愈67例(85.9%),留有后遗症7例(9%),死亡4例(5.1%)。

朱恒兴,周昌明.下法为主治疗流行性乙型脑炎83例.江苏中医1994;15(7):11

收治气营型(相当于普通型、重型及部分极重型)乙脑147例,随机分A、B两组。A组83例为治疗组,应用中药乙脑Ⅱ号:生石膏、板蓝根各150g,金银花、拳参、竹叶、钩藤、生大黄(后下)各15g,菖蒲、竹沥、半夏各log,玄明粉(冲服)8g,全蝎3g,每剂浓缩成160ral,3岁以内30ral,3-5岁rtl,6-15岁mL,成人80mL,每日3次口服。喉中痰鸣者加鲜竹沥30mL;四肢厥冷,热深厥深者,加羚羊角粉2soB组64例为对照组。两组西医治疗、护理方法相同。治疗结果:A、B两组体温复常平均分别为5.6、7.4天,抽搐停止平均分别为3.2、4.9天,神志转清平均分别为4.5、6.2天;治愈率:A组83.1%,B组68.9%;死亡率:A组3.6%,B组9%。两组疗效有明显差异(P<0.01)。

参看

32 顿咳 | 夏季热 32
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