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顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的肺系时行疾病,临床以阵发性痉挛咳嗽,咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”;因其具有传染性,故又称“天哮呛”、“疫咳”。

顿咳好发于冬春季节,以5岁以下小儿最易发病,年龄愈小,则病情大多愈重,10岁以上则较少罹患。病程愈长,对小儿身体健康影响愈大,若不及时治疗,可持续2-3个月以上。典型的顿咳与西医学百日咳相符。近年来,由于广泛开展百日咳菌苗预防接种,百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现顿咳证候者,同样可按本病辨证施治。

本病在古代医籍中有不少类似记载,如《素问.咳论》已有有关症状描述:“久咳不已,三焦受之。……此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明.秦景明《幼科金针.天哮》记载:“夫天哮者,……盖因时行传染,极难奏效。其症咳起连连,而呕吐涎沫,涕泪交流,眼胞浮肿,吐乳鼻血,呕衄睛红。”更确切地描述了本病症状表现,并指出本病的传染性。在中医学的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料,至今仍有重要的临床意义。

[病因病机

本病由外感时行邪毒侵入肺系,夹痰交结气道,导致肺失肃降,为其主要病因病机。

小儿时期肺常不足,易感时行外邪,年龄愈小,肺更娇弱,感邪机会愈多。病之初期,时行邪毒从口鼻而入,侵袭肺卫,肺卫失宣,肺气上逆,而出现形似普通感冒咳嗽症状,且有寒热之不同。继而疫邪化火,痰火胶结,气道阻塞肺失清肃,气逆上冲,而咳嗽加剧,以致痉咳阵作,痰随气升,待痰涎吐出后,气道稍得通畅,咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺,日久必殃及它脏。犯胃则胃气上逆而致呕吐;犯肝则肝气横逆而见两胁作痛;心火上炎则舌下生疮,咳则引动舌本;肺与大肠相表里,又为水之上源,肺气宣降失司,大肠膀胱随之失约,故痉咳则二便失禁;若气火上炎,肺火旺盛,引动心肝之火,损伤经络血脉,则咯血衄血;肝络损伤,可见目睛出血眼眶瘀血等。病至后期,邪气渐退,正气耗损,肺脾亏虚,多见气阴不足证候。

年幼或体弱小儿体禀不足,正气亏虚,不耐邪毒痰热之侵,在病之极期可导致邪热内陷的变证。若痰热壅盛,闭阻于肺,可并发咳喘气促之肺炎喘嗽;若痰热内陷心肝,则可致昏迷抽搐之变证。

临床诊断

一、诊断要点

1.根据流行病学资料,未接种百日咳疫苗,有百日咳接触史

2.临床表现

(1)初咳期从起病至发生痉咳,约7-10天。病情类似感冒,可有发热、咳嗽、流涕喷嚏等。2-3天后热退,鼻塞流涕渐减,而咳嗽日渐加重,由声咳渐转阵发性连续咳嗽,夜间为重。

(2)痉咳期持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽,咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复,患儿表情痛苦,颜面红紫,涕泪交加,舌向外伸,舌下破溃,最后咳出大量粘痰并吐出胃内容物,咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重,每因情绪激动、进食等因素而诱发。新生儿婴儿常无典型痉咳,而表现为窒息发作,抽痉,面唇青紫等危症。

(3)恢复期痉咳消失至咳嗽止,约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现:痉挛性咳嗽,及面目浮肿、目睛出血、舌系带溃疡。对于发病初期感冒症状逐渐减轻,而咳嗽反增,日轻夜重者,应高度怀疑本病。

3.实验室检查

(1)血象:初咳期及痉咳期白细胞总数可高达(20—40)×10的9次除以L,淋巴细胞占0.6-0.7。

(2)细菌培养鼻咽拭子培养法和咳碟法作细菌培养,有百日咳嗜血杆菌生长。

(3)血清学检查:用酶联免疫吸附试验检查血清中特异性lgM抗体,可用于早期诊断。

补体结合试验用于回顾性诊断。

二、鉴别诊断

其他细菌病毒感染可引起百日咳综合征。副百日咳杆菌腺病毒呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽,主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。

辨证论治

一、辨证要点

顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻,性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫,属表证,咳嗽痰白者为风寒;咳嗽痰黄者为风热。痉咳期邪郁肺经,属里证,痉咳痰稀为痰湿阻肺;痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤,多虚证,呛咳痰少粘稠为肺阴不足;咳而无力,痰液稀薄为肺脾气虚。

二、治疗原则

本病主要病机为痰气交阻,肺气上逆,故其治法重在化痰清火、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒宣肺疏风清热宜肺为治法;痉咳期以化痰降气、泻肺清热为治法;恢复期以养阴润肺益气健脾为治法。本病主证虽呛咳不已,但不可妄用止涩之药,以防留邪为患。痉咳期不可早用滋阴润肺之品,以防痰火不清,病程迁延难愈。

三、分证论治

1.邪犯肺卫

证候:鼻塞流涕,咳嗽阵作,咳声高亢,2-3天后咳嗽日渐加剧,日轻夜重,痰稀白,量不多,或痰稠不易咯出,苔薄白或薄黄,脉浮。此证见于初咳期,为时约1周左右。

分析:邪犯肺卫,肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵,郁于肺卫,肺气不宜,故鼻塞流涕,咳嗽阵作。2-3天后邪气内侵肺络,与痰浊郁结气道,肺气不利,上逆而咳,故见咳嗽日渐加剧;痰属阴邪,夜归阴分,故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别,夹风寒者,则痰稀白,苔薄白;夹风热者,则痰稠不易咯出,苔薄黄。邪在卫表,故脉浮。

治法:疏风祛邪,宣肺止咳

方药:三拗汤加味。常用药:麻黄辛温解表,宣肺止咳,杏仁降气化痰止咳,甘草佐麻黄,以辛甘助发散肺卫之邪。偏风寒者,加苏叶、百部、陈皮辛温发散,理气化痰;痰多色白者,加半夏胆星枳壳燥湿化痰,理气止咳;偏风热者,加桑叶黄芩生石膏清热宣肺,化痰止咳;痰黄而粘稠者,加葶苈子鲜竹沥黛蛤散清化痰热。

2.痰火阻肺

证候:以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续,日轻夜重,咳后伴有深吸气样鸡鸣声,吐出痰涎及食物后,痉咳得以暂时缓解。有些外因,如进食,用力活动,闻刺激性气味,或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5-6次,重症多达40—50次。伴有目睛红赤,两胁作痛,舌系带溃疡。舌红,苔薄黄,脉数。此期为痉咳期,从发病第2周开始,病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证:如咳嗽无力,痰鸣鼻煽憋气窒息,面唇青紫的痰热闭肺证;或神识昏糊,四肢抽搐,口吐涎沫邪陷心肝证

分析:邪郁化火,阻塞肺气。时邪郁而化火,火热熏肺,炼液为痰,阻塞气道,肺气失肃,痰气交阻,气火上逆,故痉咳频作。痉咳后骤然吸气,大量气体激动声门而发声,故咳后伴深吸气样鸡鸣声;痰涎咯出,气道暂得以通畅,故咳嗽暂得以缓解;邪痰阻肺,肺气上逆,胃失和降,故呕吐食物。某些外因,如进食、活动过度或闻刺激性气味,可使肺气失畅,宣肃失常,引动邪痰,而使痉咳发作;情绪激动,肝失疏泄,肝气犯肺,亦可使痉咳加重。肺病及肝,肝火随之上逆,故目睛出血;肝气横逆则胁痛呕吐;肺病及心,心火上炎,故舌系带溃疡。舌红,苔黄,脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱,痰热犯肺,气道壅阻;肺气郁闭,故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽;痰堵气道,呼吸不利,气滞血瘀,故见憋气、窒息、紫绀。如邪热过盛,内陷厥阴,痰热蒙心,肝风内动,则见神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法:泻肺清热,涤痰镇咳

方药:桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药:桑白皮、黄芩、浙贝母清泄肺热,化痰止咳,葶苈子、苏子、杏仁、半夏降逆化痰止咳,黄连山栀泻火泄热。

痉咳频作者,加僵蚕蜈蚣解痉镇咳;呕吐频频,影响进食者,加代赭石枇杷叶紫石英镇逆降气;两目红赤者,加龙胆草清泄肝火;胁痛者,加柴胡郁金桃仁疏肝活血咳血、衄血者加白茅根侧柏叶三七凉血止血;呛咳少痰,舌红少苔者,加沙参麦冬润肺止咳

邪盛正虚,发生变证时,则随证论治。痰热闭肺证,治宜开肺清热、涤痰定喘,选用麻杏石甘汤加味,窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝证,治宜泻火化痰,熄风开窍,选用牛黄清心丸羚角钩藤汤等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。

3.气阴耗伤

证候:痉咳缓解,仍有干咳无痰,或痰少而稠,声音嘶哑,伴低热,午后颧红、烦躁,夜寐不宁盗汗,舌红,苔少或无苔,脉细数。或表现为:咳声无力,痰白清稀,神倦乏力气短懒言纳差食少,自汗或盗汗,大便不实,舌淡,苔薄白,脉细弱。

分析:邪退正虚,气阴耗伤。肺阴亏损者,多由痉咳期邪热痰火熏肺,肺之阴津耗伤,阴虚则肺燥,咽喉失于津液濡养,故干咳少痰,声音嘶哑;阴虚则内热,故午后颧红,盗汗;阴虚火旺,虚火扰心,故烦躁,夜寐不宁;舌红,苔少,脉细数,为肺阴不足之象。肺气不足者,多由脾气素虚,痰浊阻肺,痉咳日久,耗散正气,导致肺脾两虚。肺气亏虚,气不布津,停聚成痰,故咳嗽无力,痰白清稀;肺气不足,营虚卫弱,津液不固,故自汗盗汗;脾气亏虚,运化无权,故神倦乏力,纳差食少,大便不实;舌淡,苔薄白,脉细弱为脾肺气虚之象。

治法:养阴润肺,益气健脾。

方药:沙参麦冬汤人参五味子汤加减。

沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉生甘草养肺润肺,生津润燥。咳嗽时作,加桔梗、杏仁清肃肺气,化痰止咳;干咳无痰,加百合款冬花生地润肺止咳;盗汗甚者,加地骨皮浮小麦牡蛎清热敛汗;声音嘶哑者,加木蝴蝶胖大海凤凰衣清咽开音;大便干结者,加麻仁全瓜蒌润燥通便

人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药:党参茯苓白术、甘草、生姜、红枣补中益气健脾养胃五味子收敛肺气,纳气益肾;麦冬甘润养肺。咳嗽痰多者,力口川贝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思饮食者,加砂仁神曲鸡内金助运开胃

[其他疗法

一、中成药

1.鹭鸶咳丸每次丸,1日—3次。用于邪犯肺卫及痰火阻肺证。

2.冬膏每次-log,1日2次。用于恢复期肺阴不足证。

二、单方验方

1.胆汁疗法新鲜鸡胆汁,加白糖适量,调成糊状,蒸熟服。每日每岁/2只,最多不超过3只,分两次服。连服5-7日。用于痰火阻肺证。

2.大蒜疗法紫皮大蒜制成50%糖浆。5岁以内每次-lOmL,5岁以上每次—20mL,每日3次,连服7日。用于痉咳期。

3.蜈蚣、甘草等分为末。每次I—2g,每日3次,蜜水调服。用于痉咳期。

4.百部、白前各log,白梨(清水洗净,连皮切碎)1个。同煮,加少量白糖,去渣饮汤,1日—3次,连服5-6天。用于痉咳期。

三、针灸疗法

1.刺四缝常规消毒点刺出粘液,左右手交替,治疗7-14日。用于痉咳期及恢复期。

2.主穴取合谷尺泽肺俞,配穴取曲池丰隆内关。泻法,不留针,1日1次,5次为1疗程。用于痉咳期。

四、推拿疗法

逆运/\卦10分钟,退六腑10分钟,推脾经5分钟,揉小横纹10分钟。1日1次,10次为1疗程。用于痉咳期。

[预防护理]

一、预防

按时接种白百破三联疫苗。易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。发现百日咳患儿,及时隔离4-7周。与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周,并服中药预防,如鱼腥草鹅不食草,任选一种,15-20g,水煎,连服5天。

二、护理

患儿居室空气新鲜,但又要防止受凉,避免烟尘、异味刺激,诱发痉咳。患儿要注意休息,保证充足睡眠,保持心情愉快,防止精神刺激、情绪波动。饮食富营养易消化,避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐,防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛人气管,避免引起窒息。

[文献摘要]

诸病源候论,咳嗽候》:“肺咳,咳而引颈项而唾涎沫是也。……厥阴咳,咳而引舌本是也。”

《本草纲目拾遗.禽部》:“治肾咳,俗呼顿咳,从小腹下逆上而咳,连咳数十声,少住又作,甚则咳发必呕,牵掣两胁,涕泪皆出,连月不愈者,用鸬鹚涎,滚水冲服,下咽即止。”。

《幼科七种大全.治验顿嗽》:“顿咳一症,古无是名,由《金镜录》捷法歌中,有连声顿咳,粘痰至之一语。俗从而呼为顿咳,其嗽亦能传染,感之则发作无时,面赤腰曲,涕泪交流,每顿嗽至百声,必咳出大痰乃住,或所食乳食,尽皆吐出乃止。咳之至久,面目浮肿,或目如拳伤,或咯血,或鼻衄,时医到此,束手无策。遂以为此症最难速愈,必待百日后可痊。”

《医学真传.咳嗽》:“咳嗽俗名曰呛,连咳不已,谓之顿呛。顿呛者,一气连呛二三十声,少者十数声,呛则头倾胸曲,甚则手足拘挛,痰从口入,涕泣相随,从膺胸而下应于少腹。大人患之,如同哮喘,小儿患之,谓之时行顿呛。……不与之药,亦不丧身。若人过爱其子,频频服药,医者但治其气不治其血,但理其肺不理其肝,顿呛未已,又增它病。”

[现代研究]

陈庚玲.中药治疗百日咳162例.陕西中医1988;9(8):342

中药治疗组162例,根据年龄大小,用地龙2-6g,全蝎0.3-1g,百部、僵蚕各3-6g,蝉蜕3-4g,甘草3So每日煎服1剂,连服7-10天。少数合并肺部感染者用抗生素治疗。结果:痊愈157例,好转5例;对照组147例用西药治疗,痊愈74例,好转36例,无效37例。治疗组多于服药2-3剂后痉咳明显减轻或消失,未发现任何毒副作用。对照组有效者7天后才见效,无效者改用中药治疗后均于2-7天内痊愈。

姜润林.解痉止咳汤治疗百日咳124例.北京中医1990;(3):15

本组124例用解痉止咳汤:紫菀、百部、杏仁、半夏各log,代赭石(先煎)30g,橘红6g,蜈蚣、甘草各3g。痰多气逆加葶苈子、制枇杷叶各log;痰粘咳吐不爽加麦冬log,制胆星6g;目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g,侧柏叶log。<3岁用量酌减,疗程10天。西药组112例用红霉素氯霉素25-50me/ks/日口服,胃肠道反应严重或口服难度大者,用庆大霉素3-6mg/kg/日或链霉素15-30mg/kg/日肌注,佐以镇静止咳祛痰剂,疗程同上。结果:本组与西药组分别痊愈102、47例,好转13、”例,总有效率92.7%、66.1%。两组比较有显著差异(P<0.05),两组平均治疗时间4.4日、7.7日(P<0.01)。

顾为政.越婢加半夏汤治疗百日咳50例.江苏中医1995;16(1):15

本方含麻黄2-5g,生石膏15-30g,制半夏5-8g,甘草、生姜各5g,大枣5枚,痰粘稠或色黄加黄芩、赤芍、鲜竹沥(冲服),咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蚕。日1-2剂,水煎服。结果:治愈43例(86%),好转4例,无效3例,总有效率94%。

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32 痄腮 | 小儿暑温 32
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