小儿惊风

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惊风是小儿时期常见的一种急重病证,以临床出现抽搐昏迷为主要特征。又称“惊厥”,俗名“抽风”。任何季节均可发生,一般以1—5岁的小儿为多见,年龄越小,发病率越高。其证情往往比较凶险,变化迅速,威胁小儿生命。所以,古代医家认为惊风是一种恶候。如《东医宝鉴.小儿》说:“小儿疾之最危者,无越惊风之证”。《幼科释谜.惊风》也说:“小儿之病,最重惟惊”。

惊风的症状,临床上可归纳为八候。所谓八候,即搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。八候的出现,表示惊风已在发作。但惊风发作时,不一定八候全部出现。由于惊风的发病有急有缓,证候表现有虚有实.,有寒有热,故临证常将惊风分为急惊风慢惊风。凡起病急暴,属阳属实者,统称急惊风;凡病势缓慢,属阴属虚者,统称慢惊风。

本病西医学称小儿惊厥。其中伴有发热者,多为感染性疾病所致,颅内感染疾病常见有脑膜炎脑脓肿脑炎、脑寄生虫病等;颅外感染性疾病常见有高热惊厥、各种严重感染(如中毒性菌痢、中毒性肺炎败血症等)。不伴有发热者,多为非感染性疾病所致,除常见的癫痫外,还有水及电解质紊乱低血糖药物中毒食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、脑瘤等。临证要详细询问病史,细致体格检查,并作相应实验室检查,以明确诊断,及时进行针对性治疗。

急惊风  

目录

病因病机

急惊风病因以外感六淫疫毒之邪为主,偶有暴受惊恐所致。

外感六淫,皆能致痉。尤以风邪暑邪湿热疫疠之气为主。小儿肌肤薄弱,腠理不密,极易感受时邪,由表入里,邪气枭张而壮热,热极化火,火盛生痰,甚则人营人血,内陷心包,引动肝风,出现高热神昏、抽风惊厥、发斑吐衄,或见正不胜邪,内闭外脱。若因饮食不节,或误食污染有毒之食物,郁结肠胃,痰热内伏,壅塞不消,气机不利,郁而化火。痰火湿浊,蒙蔽心包,引动肝风,则可见高热昏厥,抽风不止,呕吐腹痛,痢下秽臭。

小儿神气怯弱,元气未充,不耐意外刺激,若目触异物,耳闻巨声,或不慎跌仆,暴受惊恐,使神明受扰,肝风内动,出现惊叫惊跳,抽搐神昏。

总之,急惊风的主要病机是热、痰、惊、风的相互影响,互为因果。其主要病位在心肝两经。小儿外感时邪,易从热化,热盛生痰,热极生风,痰盛发惊,惊盛生风,则发为急惊风。  

临床诊断

1.突然发病,出现高热、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两眼上翻、凝视,或斜视,可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而危及生命。

2.可有接触传染病人或饮食不洁的病史。

3.中枢神经系统感染患儿,脑脊液检查有异常改变,神经系统检查出现病理反射

4.细菌感染性疾病,血常规检查白细胞中性粒细胞常增高。

5.必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、脑脊液等有关检查。  

辨证论治

一、辨证要点

1.辨表热里热昏迷、抽搐为一过性,热退后抽搐自止为表热;高热持续,反复抽搐、昏迷为里热。

2.辨痰热、痰火、痰浊神志昏迷,高热痰鸣,为痰热上蒙清窍;妄言谵语狂躁不宁,为痰火上扰清空;深度昏迷嗜睡不动,为痰浊内蒙心包,阻蔽心神。

3.辨外风内风外风邪在肌表,清透宣解即愈,若见高热惊厥,为一过性证候,热退惊风可止;内风病在心肝,热、痰、惊、风四证俱全,反复抽搐,神志不清,病情严重。

4.辨外感惊风,区别时令、季节与原发疾病六淫致病,春季以春温伏气为主,兼夹火热,症见高热、抽风、昏迷,伴吐衄、发斑;夏季以暑热为主,暑必夹湿,暑喜归心,其症以高热、昏迷为主,兼见抽风;若痰、热、惊、风四证俱全,伴下痢脓血,则为湿热疫毒,内陷厥阴

二、治疗原则

清热豁痰、镇惊、熄风为治疗原则。痰盛者必须豁痰,惊盛者必须镇惊,风盛者必须熄风,然热盛者皆必先解热。由于痰有痰火和痰浊的区别;热有表里的不同;风有外风、内风的差异;惊证既可出现惊跳、嚎叫的实证,亦可出现恐惧、惊惕的虚证。因此,豁痰有芳香开窍,清火化痰,涤痰通腑的区分;清热有解肌透表,清气泄热,清营凉血的不同;治风有疏风、熄风的类别,镇惊有清心定惊,养心平惊的差异。

三、分证论治

1.风热动风

证候:发热骤起,头痛身痛,咳嗽流涕烦躁不宁,四肢拘急,目睛上视,牙关紧闭,舌红苔白,脉浮数或弦数。

分析:风热之邪郁于肌表,正邪相争则发热身痛;风邪上扰清空则头痛;风邪犯肺则咳嗽流涕;风热之邪扰于心包则烦躁不宁;热盛扰动肝风则四肢拘急,目睛上视,牙关紧闭。

风热在表则舌红苔白,脉浮数;犯于心肝则脉弦数。

治法:疏风清热,熄风止痉。

方药:银翘散加减。常用药:金银花连翘、薄菏疏风清热,防风蝉蜕菊花祛风解痉僵蚕钩藤熄风定惊。另加服小儿回春丹清热定惊

喉间痰鸣者,加竹黄瓜蒌皮清化痰热;高热,便秘、乳蛾红肿者,加大黄或凉膈散釜底抽薪。以往有高热惊厥史患儿,在感冒发热初起,宜加服紫雪散以防惊厥发作。

2.气营两燔

证候:起病急骤,高热烦躁,口渴欲饮,神昏惊厥,舌苔黄糙,舌质深红或绛,脉数有力。

分析:感受疫疠之邪,邪毒传变迅速,故起病急骤;邪在气分,则高热烦渴欲饮;热迫心营,则神昏惊厥。舌绛苔糙,脉数有力为气营两燔之象。

治法:清瘟败毒饮加减。常用药:连翘、石膏黄连黄芩栀子知母清气透热,生地水牛角赤芍玄参丹皮清营凉血,羚羊角石决明、钩藤熄风平肝

神志昏迷加石菖蒲郁金,或用至宝丹紫雪丹熄风开窍;大便秘结加生大黄、芒硝通腑泄热;呕吐加半夏玉枢丹降逆止吐。

3.邪陷心肝

证候:高热烦躁,手足躁动,反复抽搐,项背强直,四肢拘急,口眼相引,神识昏迷,舌质红绛,脉弦滑

分析:邪热炽盛,故高热不退;热扰心神,则烦躁不安;内陷心包则神识昏迷;邪陷肝经,肝风内动则项背强直,四肢拘急,口眼相引。舌质红绛,脉弦滑为邪热内陷心肝之象。

治法:清心开窍,平肝熄风

方药:羚角钩藤汤加减。常用药:羚羊角、钩藤、僵蚕、菊花平肝熄风,石菖蒲、川贝母广郁金龙骨豁痰清心,竹茹、黄连清化痰热。同时,另服安宫牛黄丸清心开窍。

热盛加生石膏、知母清热泻火;便干加生大黄、玄明粉泻热通便口干舌红加生地、玄参养阴生津

4.湿热疫毒

证候;起病急骤,突然壮热,烦躁谵妄,神志昏迷,反复惊厥,呕吐腹痛,大便腥臭,或夹脓血,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

分析:饮食不洁,湿热疫毒蕴结肠腑,则见壮热烦躁,呕吐腹痛,大便脓血;邪毒迫人营血,直犯心肝,则神明无主,肝风内动,可见谵妄神昏,反复惊厥。舌红苔黄,脉滑数为湿热疫毒炽盛之象。

治法:清化湿热,解毒熄风。

方药:黄连解毒汤加味。常用药:黄芩泻上焦之火,黄连泻中焦之火,黄柏泻下焦之火,山栀通泻三焦火,导火下行,四药合用,苦寒直折,泻火解毒白头翁秦皮清肠化湿,钩藤、石决明平肝熄风。

舌苔厚腻,大便不爽加生大黄、厚朴清肠导滞,泻热化湿;窍闭神昏加安宫牛黄丸清心开窍;频繁抽风加紫雪丹平肝熄风;呕吐加玉枢丹辟秽解毒止吐。

5.惊恐惊风

证候:暴受惊恐后突然抽搐,惊跳惊叫,神志不清,四肢欠温,舌苔薄白,脉乱不齐。

分析:小儿神怯胆虚,易受惊吓。惊则气乱,恐则气下,气机逆乱,引动肝风,则神昏抽搐,四肢欠温,脉乱不齐。

治法:镇惊安神,平肝熄风。

方药:琥珀抱龙丸加减。常用药:琥珀朱砂金箔镇惊安神;胆南星天竺黄清化痰热;人参茯苓淮山药甘草益气扶正;菖蒲、钩藤、石决明平肝熄风开窍。

抽搐频作加止痉散熄风止痉;气虚血少者加黄芪当归,、白芍酸枣仁益气养血安神。  

其他疗法

一、中成药

1.小儿牛黄散1岁以下每服0.3-0.5g,2-3岁服0.9g,1日2次。乳汁或糖水送服。用于风热惊风。

2.小儿回春丹1岁以内每服1-2粒,1-3岁服3-5粒。2小时后可重复使用。用于风热惊风。

3.紫雪散(丹)每服1.5-3g,1日、3次。用于急惊风抽搐较甚者。

4.安宫牛黄丸每服1/2-1丸,1日—2次。用于急惊风高热抽搐者。

二、外治疗法

1.鲜地龙捣烂为泥,加适量蜂蜜摊于纱布上,盖贴囟门以解痉定惊。用于婴儿急惊风诸证。

2.牙关紧闭用生乌梅一个擦牙。

三、针灸疗法

1.体针惊厥取穴人中、合谷内关太冲涌泉百会印堂。高热取穴曲池大椎十宣放血,痰鸣取穴丰隆,牙关紧闭取穴下关颊车。均采用中强刺激手法。

2.耳针取穴神门皮质下。强刺激。

四、推拿疗法

高热,推三关、透六腑、清天河水;昏迷,捻耳垂,掐委中;抽痉,掐天庭、掐人中、拿曲池、拿肩井。急惊风欲作时,拿大敦穴、拿鞋带穴;惊厥身向前曲,掐委中穴;身向后仰,掐膝眼穴;牙关不利,神昏窍闭,掐合谷穴

五、西医处理

1.退热物理降温可用头枕冰袋,温湿毛巾擦身,40%-50%酒精擦浴。药物降温可用安乃近滴鼻或肌肉注射

2.止惊首选安定,0.3-0.5mg/LS,最大量不超过10mg,稀释后缓慢静脉注射。亦可用苯巴比妥8-lOmg/kS肌肉注射或5%水合氯醛50rog/kS保留灌肠

3.降低颅内压抽搐时间持续15分钟以上或反复惊厥患儿,可发生脑水肿。常用20%甘露醇1—26/ks,于20-30分钟内快速静脉滴注或静脉注射。6-8小时重复1次。  

小儿惊风急救

无论什么原因引起,未到医院前,都应尽快地控制惊厥,因为惊厥会引起脑组织损伤。

1.使病儿在平板床上侧卧,以免气道阻塞,防止任何刺激。如有窒息,立即口对口鼻呼吸

2.可用手巾包住筷子或勺柄垫在上下牙齿间以防咬伤舌。可用针刺或手导引人中、内关等穴。

3.发热时用冰块或冷水毛巾敷头和前额。

4.抽风时切忌喂食物,以免呛入呼吸道

5.缺氧时立即吸氧。控制惊厥首选安定。静脉慢注0.1~0.3mg/公斤/次,1~3分钟见效。最好分秒必争送医院查明原因,控制惊厥、抗感染和退热三者同时进行。  

预防护理

一、预防

1.平时加强体育锻炼,提高抗病能力。

2.避免时邪感染。注意饮食卫生,不吃腐败及变质食物。

3.按时预防接种,避免跌仆惊骇。

4.有高热惊厥史患儿,在外感发热初起时,要及时降温,服用止痉药物。

二、护理

1.抽搐时,切勿用力强制,以免扭伤骨折。将患儿头部歪向一侧,防止呕吐物吸入。将纱布包裹压舌板,放在上下牙齿之间,防止咬伤舌体

2.保持安静,避免刺激。密切注意病情变化。  

慢惊风

病因病机

慢惊风多见于大病久病之后,气血阴阳俱伤;或因急惊未愈,正虚邪恋,虚风内动;或先天不足,后天失调,脾肾两虚,筋脉失养,风邪人络。

由于暴吐暴泻,久吐久泻,或因急惊反复发作,过用峻利之品,以及它病误汗误下,以致脾阳不振,木旺生风。或因禀赋不足,脾肾素亏,长期腹泻,阳气外泄,先则脾阳受损,继则伤及肾阳,而致脾肾阳虚,虚极生风,即所谓“纯阴无阳”之慢脾风证。急惊风或温热病后,迁延未愈,耗伤阴津,肾阴亏损,肝木失于滋养,肝血不足,筋失濡养,可致水不涵木,阴虚风动。

总之,慢惊风病位在肝、脾、肾,病理性质以虚为主。多系脾胃受损,土虚木旺化风;或脾肾阳虚,虚极生风;或肝肾阴虚,筋脉失养生风。  

临床诊断

1.具有呕吐、腹泻、脑积水佝偻病等病史。

2.起病缓慢,病程较长。面色苍白,嗜睡无神,抽搐无力,时作时止,或两于颤动,筋惕肉瞬,脉细无力。

3.根据患儿临床表现,结合血液生化脑电图、脑脊液、头颅Cr等检查,以明确诊断原发疾病。  

辨证论治

一、辨证要点

1.辨寒热虚实凡面色苍白或萎黄,精神萎倦,嗜睡,四肢发冷舌淡苔薄者为虚寒;虚烦疲惫,面色潮红,身热消瘦手足心热,舌红苔少者为虚热;肢体颤振,手足搐搦血虚;身热起伏不定,口渴心烦胸闷气粗,泛吐痰涎,苔黄腻者,为虚中夹实。

2.辨脏腑仅有形神疲惫,面色萎黄,肢体抽搐,大便稀溏,四肢不温,为病在肝脾;若面色苍白,囟门低陷,四肢厥冷,手足蠕动,大便清稀、舌淡、脉细无力,为病在肝脾肾。

二、治疗原则

慢惊风的治疗,以补虚治本为主。土虚木旺,治以健脾平肝;脾肾阳虚,治以温补脾肾;阴虚风动,治以育阴潜阳。治疗过程中,可结合活血通络,化痰行瘀之法。

三、分证论治

1.土虚木亢

证候:形神疲惫,面色萎黄,嗜睡露睛,四肢不温,足跗及面部轻度浮肿,神志不清,阵阵抽搐,大便稀薄,色带青绿,时有肠鸣舌淡苔白,脉细弱。

分析:久泻伤阳,脾阳伤则形神疲惫,面色萎黄;阳衰则寒湿内生,故大便稀薄,色见青绿,腹中鸣响,甚则肢冷浮肿;土弱木乘,木旺化风,故时作抽搐,嗜睡露睛。舌淡苔白,脉细弱为脾阳虚弱之象。

治法:温运脾阳,扶土抑木。

方药:缓肝理脾汤加减。常用药:党参、茯苓、白术、山药、扁豆炙甘草健脾益气,煨姜、桂枝温运脾阳,白芍、钩藤平肝熄风。

阳虚寒盛去桂枝,加附子肉桂温补脾肾;腹泻不已加诃子肉豆蔻乌梅炭敛肠止泻;方颅发稀,夜寐哭闹不安,加生牡蛎生龙骨平肝潜阳。

2.脾肾阳虚

证候:面色苍白或灰滞,囟门低陷,精神极度萎顿,沉睡昏迷,口鼻气冷,额汗涔涔,四肢厥冷,手足蠕蠕震颤,大便澄澈清冷,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。

分析:脾肾阳虚,寒水上泛,则面色苍白或灰滞,囟门低陷,精神极度萎顿;阳气不运,阴寒内盛,故口鼻气冷,四肢厥冷,额汗涔涔,大便澄澈清冷,甚至沉睡昏迷,阳气衰微,虚极生风,则手足蠕蠕震颤。舌淡苔白,脉沉细无力为脾肾阳衰之象。此证即所谓“纯阴无阳”的慢脾风证。其实质是阴盛阳衰,属于慢惊风后期,气阳衰竭的危重阶段。

治法:温补脾肾,回阳救逆

方药:固真汤合逐寒荡惊汤加减。常用药:党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草温补脾气,炮附子、肉桂、川椒炮姜灶心土温阳救逆

抽搐频频加龙齿、钩藤平肝熄风;阳气回复后改用理中地黄汤或可保立苏汤,以阳中求阴,使阴阳维系,阳生阴长而搐定。

3.阴虚风动

证候:虚烦疲惫,面色潮红、低热消瘦、震颤瘛疚,或肢体拘挛,手足心热,大便干结,舌光无苔,质绛少津,脉细数

分析:肝肾之阴亏损,阴虚生内热,则虚烦疲惫,面色潮红,低热消瘦,手足心热,大便干结;水不涵木,筋脉失养,则震颤瘛疚,肢体拘挛。舌红绛,无苔少津,脉细数为肝肾阴虚之象。

治法:育阴潜阳,滋水涵木。

方药:大定风珠加减。常用药:鸡子黄阿胶、地黄、石斛麦冬滋阴养血龟板鳖甲牡蛎潜阳熄风。

阴虚潮热银柴胡青蒿地骨皮清虚热;搐搦不止者,吞服止痉散熄风止痉;强直瘫痪者,加全蝎蕲蛇乌梢蛇、地龙、白僵蚕搜风剔邪,但风药多燥,故宜佐养血润燥之品。  

其他疗法

一、经验方

1.蕲蛇,研细末,吞服。每服1.5g,1日2次。用于土虚木亢证。

2.地龙、僵蚕、乌梢蛇、当归、木瓜鸡血藤各15g。水煎服。用于慢惊风肢体强直性瘫痪。

二、外治疗法

1.党参、黄芪、白术、甘草、白芍、陈皮、半夏、天麻川乌、全蝎、天南星丁香各6g,朱砂1g,生姜3g,红枣5枚。炒热,熨脐部,1日1次。用于土虚木亢证。

2.全蝎5个,蜈蚣1条,僵蚕5条,蝉蜕7个。研为细末,敷脐,1日1次。用于慢惊风强直性瘫痪者。

三、针灸疗法

1.针刺上肢取穴:内关、曲池、合谷。下肢取穴:承山、太冲。牙关紧闭取穴:下关、颊车。

2.灸治取穴大椎、脾俞命门关元气海、百会、足三里。用于脾肾阳虚证

四、推拿疗法

运五经,推脾土,揉五指节,运内八卦,分阴阳,推上三关,揉涌泉,揉足三里。  

预防护理

一、预防

1.积极治疗原发疾病。

2.做好小儿保健工作,调节精神情绪,加强体格锻炼,提高抗病能力。

3.注意饮食卫生,宜吃营养丰富易消化的食物。

二、护理

1.保持病室安静,减少刺激,保证患儿安静休息。

2.抽搐时,切忌强行牵拉,以免拉伤筋骨。.

3.对长期卧床的患儿,要经常改变体位,必要时可垫海绵垫褥或气垫褥等,经常用温水擦澡、擦背或用温热毛巾行局部按摩,避免发生褥疮

4.昏迷、抽搐、痰多的患儿,应注意保持呼吸道通畅,肪止窒息。

5.注意加强营养,不会吞咽者给予鼻饲。  

文献摘要

小儿药证直诀.急惊证治》:“小儿急惊者,本因热生于心;身热面赤引饮,口中气热,大小便黄赤,剧则搐也,盖热甚则风生,风属肝,此阳盛阴虚也。”慢惊“因病后或吐泻,脾胃虚损遍身冷,口鼻气出亦冷,手足时瘛疚,昏睡,睡露惊,此无阳也。”“急惊合凉泻,慢惊合温补。”

《幼幼新编》:“风搐频者,风在表也,易治,易发之。搐稀者,风在脏也,难治,宜补脾。”

景岳全书.小儿则.惊风》:“惊风之要领有二:一日实证、一日虚证而尽之矣。盖急惊者阳证也,实证也,乃肝邪有余而风生热,热生痰,痰生客于心膈间则风火相搏,故其形证急暴而痰火壮热者是为急惊,此当先治其标,后治其本。慢惊者阴证也,虚证也,此脾肺俱虚,肝邪无制,因而侮脾生风,无阳之证也,故其形气病气俱不足者是为慢惊,此当专顾脾胃以救元气。虽二者俱名惊风而虚实之有不同,所以急慢之名亦异。凡治此者不可不顾其名以思其义。”  

现代研究

伍鸿基.针刺治疗小儿高热惊厥的临床观察.浙江中医杂志1996;(8):373

将小儿高热惊厥28例分为2组,治疗组21例,对照组7例。两组患儿在高热惊厥时,即给予安乃近10mg/kg肌肉注射,酒精擦浴降温,吸氧。治疗组再给予针刺疗法:首先取人中穴向上斜刺2-3分,稍捻转至患儿苏醒有刺激反应,如哭声等即起针。再点刺双侧中冲穴约1分,提捻泻法强刺激,每隔半分钟左右起针,再放血1-3滴;直刺双侧合谷穴3-5分,提捻泻法中等刺激,每穴各行针1—2分钟后起针。对照组再予安定0.3mg/kg肌肉注射。治疗结果:治疗组患儿在20秒至2分钟内痉止苏醒,体温下降,平均1分2秒;对照组患儿在2-5分钟内痉止,平均3分2秒,疗效有非常显著性差异(p<0.001)。

王清涛,高树堂.冰散治疗小儿高热惊厥43例.吉林中医药1993年;(1):25

麝香1份,冰片50份,姜黄刃份,郁金如份,巴豆30份,血竭50份,金箔10份,全蝎50份,研成细末。使用时将药粉兑入等渗溶剂(生理盐水等)内即可,按每次.2s/ks给药,必要时可加倍,2小时后可重复给药。治疗小儿高热惊厥43例,其中治愈25例,显效11例,有效5例,无效2例,总有效率为96%。

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