毒蛇咬伤

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竹叶青

全世界共有蛇类2500种,其中毒蛇约650余种,威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率约为10%。中国两广地区蛇害严重,每年蛇咬伤发病率约为万分之二十五。

蛇分无毒(普通)蛇和毒蛇两类。普通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕,轻度刺痛,有的可起小水疤,无全身性反应。可用70%酒精消毒,外加于纱布包扎,一般无不良后果。除了一些巨大的蛇类(如蟒蛇蚺蛇)外,大多数无毒的蛇类都不会为人类带来威胁。毒蛇咬伤在伤处可留一对较深的齿痕,固有蛇毒进入组织、并进入淋巴和血流,可引起严重的中毒,必须急救治疗。

中国蛇类有160余种,其中毒蛇约有50余种,有剧毒、危害巨大的有10种,如大眼镜蛇金环蛇眼镜蛇五步蛇银环蛇蝰蛇腹蛇竹叶青烙铁头海蛇等,咬伤后能致人于死亡。这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现,当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。毒蛇的头多呈三角形,颈部较细,尾部短粗,色斑较艳,咬人时嘴张得很大,牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇蛟伤时,按毒蛇咬伤急救。 

目录

毒蛇的分类

五步蛇

中国的毒蛇约有50种,分布有地区性。例如:蛙蛇多在闽、粤、台诸省;眼镜蛇类也多在南方;五步蛇竹叶青等多在长江流域和渐、闽;而蝗蛇分布广。蛇毒含有毒性蛋白质多肽和酶类,按其对人体的作用可归纳为三类:

蛇毒的毒性强度

各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的,有的毒蛇伤人后死亡率高;有的仅引起症状。  

毒蛇咬伤临床表现

小女孩被三跳毒蛇

被毒蛇咬伤后,病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时,排毒量大,后果严重。   

神经毒致伤的表现

伤口局部出现麻木,知觉丧失,或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显,出血不多,约在伤后半小时后,觉头昏嗜睡恶心呕吐乏力。重者出现吞咽困难声嘶失语眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克,致使机体缺氧发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭,病人可迅速死亡。神经毒吸收快,危险性大,又因局部症状轻,常被人忽略。伤合的第1-2天为危险期,一旦渡此期,症状就能很快好转,而且治愈后不留任何后遗症。  

血液毒致伤的表现

咬伤的局部迅速肿胀,并不断向近侧发展,伤口剧痛,流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡,皮下瘀斑,组织坏死。严重时全身广泛性出血,如结膜下瘀血、鼻衄呕血咳血尿血等。个别病人还会出现胸腔腹腔出血颅内出血,最后导致出血性休克。病人何伴头尾 、恶心、呕吐及腹泻关节疼痛及高热。由于症状出现较早,一般救治较为及时,故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急,病程较持久,所以危险期也较长,治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。

混合毒致伤的表现

兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤,如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看,又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。  

诊断

是否为蛇咬伤

牙痕

道先必须明确除外蛇咬伤的可能性,其它动物也能使人致伤,如蜈蚣咬伤黄蜂螯伤,但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕,且留有各自的特点:如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕,黄蜂蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下,蜈蚣等致伤后,伤口较小,且无明显的全身症状。  

是否为毒蛇咬伤

主要靠特殊的、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后,伤口局部常留有一对或3~ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感,局部有瘀斑水泡或血泡,全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后,局部可留两排锯齿形牙痕。  

是哪种毒蛇咬伤

准确判断何种毒蛇致伤比较困难,从局部伤口的特点,可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态,可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小,蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿蝮蛇咬伤后可出现复视

大多毒蛇头部略成三角形,身上有色彩鲜明的花纹,上颌长有成对的毒牙,可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通,当包在腺体外的肌肉收缩时,将蛇毒导管排于毒牙,注入被咬伤的人和动物体内。  

毒蛇咬伤急救措施

毒蛇咬伤后现场急救很重要,应采取各种措施,迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后,应继续采取综合措施,如彻底清创,内服及外敷有效的蛇药片,抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。  

现场急救

  1. 一旦被蛇咬伤,首先坐下,尽量减少运动,避免血液循环加速。
  2. 尽量辨认蛇的类型。如果确信是毒蛇咬伤,且咬伤时间在5分钟以内,并且医务人员要30分钟以上才能赶到,应切开伤口并吸出毒液。
  3. 轻轻地用肥皂和水洗伤口。不要擦伤口,应用布轻拍,以使其干燥。如果需移动病人,应抬着他,而不要让他自己走动。
  4. 在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体,如足部咬伤者在踝部和小腿绑扎两道,松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。将伤处浸入凉水中.逆行椎挤使部分毒液排出。也可啜吸伤口(吸者无口腔病变),随吸随漱口。在运送途中,仍用凉水湿敷伤口,绑扎应每20分钟松开2-3分钟(以免肢端淤血时间过长)。
  5. 到达医疗单位后,先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口;拔出残留的毒蛇牙;伤口较深者切开真皮层少许,或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层,接着用拨罐法或吸乳器抽吸,促使部分毒液排出;胰蛋自酶有直接解蛇毒作用,可取2000-6000U加于0.05%普鲁卡因注射用水10-20ml,封闭伤口外周或近侧,需要时隔12-24小时可重复。

治疗

  1. 蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药,有南通(季德胜)蛇药上海蛇药广州(何晓生)蛇药等;可以口服或敷贴局部,有的还有注射剂,用法见说明书。此外还有一部分新鲜草药也对毒蛇咬伤有疗效,如七叶一枝花八角莲半边莲、田薹黄、白花蛇舌草等。
  2. 抗蛇毒血清有单价的和多价的两种,单价抗毒血清对已知的蛇类咬伤有较好的效果。用前须作过敏试验,结果阳性应用脱敏注射法。
  3. 防治合并感染可用抗菌药。
  4. 对各种器官功能不全或休克,必须采取相应的治疗措施。此外,治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌松弛剂:肾上腺素和抗凝剂。  

阻止毒液吸收

被咬伤后,蛇毒在3-5分钟内就迅速进入体内,应尽早的采取有效措施,防止毒液的吸收。

  1. 绑扎法:是一种简便而有效的方法,也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后,立即用布条类、手巾或绷带等物,在伤肢近侧5-10公分处或在伤指(趾)根部予以绑扎,以减少静脉淋巴液的回流,从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次,每次-2分钟,以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3-4小时后,才能解除绑带。

2.用肥皂水和清水清洗伤口周围皮肤,再用温开水或0.02%高锰酸钾反复冲洗伤口,洗去粘附的蛇毒液。沿毒蛇牙痕作“+”形切口,进行冲洗和排毒。以后的措施由就近医院继续治疗。

3.冰敷法:有条件时,在绑扎的同时用冰块敷于伤肢,使血管淋巴管收缩,减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入4-7摄氏度的冷水中,3-4小时后再改用冰袋冷敷,持续24-36小时即可,但局部降温的同时要注意全身的保暖。 在运送途中,仍用凉水湿敷伤口。

4.伤肢制动:受伤后走动要缓慢,不能奔跑,以减少毒素的吸收,最好是将伤肢临时制动后放于低位,送往医疗站。必要时可给适量 的镇静,使病人保持安静。 

促进蛇毒的排出及破坏

存留在伤口局部的蛇毒,应采取相应措施,促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮,每吸一次后要作清水漱口。当然吸吮者腔粘膜及唇部不应有溃破之处,不然毒液会进入吸吮者身体。也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出伤口内之蛇毒。

伤口较深并有污染者,应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心,将伤口作“+”或“++”形切开,使残存的蛇毒便于流出,但切口不宜过深,以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时,也可用三棱针或刀尖在八邪穴八风穴,向近侧皮下刺入一厘米后,由近向远轻轻按摩,加速蛇毒的排出。伤口扩大后,还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗,以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30%盐水或明矾水,用于伤口冲洗的外用药有1:5000的高锰酸钾溶液及5%-10%的盐水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用,它能本分解和破坏蛇毒,从而减轻或抑制病人的中毒症状,用法是用生理盐水2-4毫升溶解胰蛋白酶后,在伤口基底层及周围进行注射,12-24小时后可重复注射。注射速尿利尿酸钠或甘露醇等,可加速蛇毒从泌尿系的排出。  

抑制蛇毒作用

主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片,达到解毒消炎止血、强心和利尿作用,抗蛇毒血清已广泛用于临床,对同种毒蛇咬伤效果较好。

1.各种蛇药片:目前用于临床的蛇药片已有十余种,使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效,其次是用药要早,剂量要大,疗程要长。最后,必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片(又称季德胜蛇药片),伤后应立即服20片,以后每隔6小时服10片,持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状,涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3-4公分处,广州蛇药片何晓生蛇药片)疗效也较好,伤后立即服5片,以后每3小时服5片,重症者药量加倍。另外,上海蛇药片主治蝮蛇咬伤,蛇三满蛇药片主治金环蛇银环蛇咬伤。

2.中草药单方:可用新鲜半边莲(全草)30-60克,捣烂后取其汁内服,有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克,捣烂取汁内服,药渣外敷,可预防蛇毒攻心。

3.血清治疗:抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效,单价血清疗效可高达90%,但多价血清疗效仅为50%。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清抗五步蛇毒血清抗银环蛇毒血清等,有的已精制成粉剂,便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验。   

全身支持疗法

毒蛇咬伤后的数日内病情较重,中毒症状有明显,常伴有不同程度的水电解质紊乱休克,严重者会出现呼吸衰竭心力衰竭急性肾功能衰竭溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血补液,抗休克治疗,呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧,必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素抗组织胺类药物的应用,对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物,对防治局部组织的坏死是重要的,常规注射破伤风抗毒素以预防破伤风的发生。

抗蛇毒血清

参看:抗蛇毒血清
医治蛇咬的方法种类繁多,最典型及常用的方法是运用由蛇毒本身制炼的抗毒血清。一些抗毒血清是专为个别及少数近类蛇种而用的(例如在美国当地,基本上除了珊瑚蛇外,所有毒蛇都属于蝮亚科的),而另一种能治疗多种蛇毒的血清是“蛇毒血清”(antivenin polyvalent)。制作蛇毒血清时,研究者会把多种毒蛇的毒素同时注入一匹马的体内,剂量由轻至重逐步提升,直至马匹能对毒素免疫为止;接着便从马匹身上抽取血液,再以净水加以稀释,并冷冻贮存,最后成功制造血清。可是亦因为这个原因,一些对马匹过敏的人便不能使用这些血清。在印度、南非及澳大利亚等地,当地人亦针对较为危险的蛇类(如曼巴蛇、太攀蛇及眼镜蛇),以同样手法制作特种抗毒血清。  

预防

搞好住宅周围的环境卫生,彻底产除杂草,清理乱石,堵塞洞穴,消灭毒蛇的隐蔽场所。在野外从事劳动生产的人员,进入草丛前,应先用棍棒驱赶毒蛇,在深山丛林中作业与执勤时,要随时注意观察周围情况,及时排除隐患,应穿好长袖上衣,长裤及鞋袜,必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措,应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇,或是站在原处,面向毒蛇,注意来势左右避开,寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片,均能起到预防蛇伤的作用。

蛇类一般不会视人类为猎物,多数蛇类都不会主动攻击人类,除非它受到惊吓或伤害,它才会发动攻势,否则一般而言蛇类都会避免与人类发生接触。

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