中医外科学/毒蛇咬伤

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我国的蛇类约有160余种,其中毒蛇约占1/3,华南地区较多,而危害较大且能致人死亡的剧毒蛇约有10种。具有神经毒的有银环蛇、金环蛇、海蛇,血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇,混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。各种毒蛇形态不同,但也有外形相似的,有的与某些无毒蛇容易混淆。一般来说,毒蛇的体表特征是头呈三角形,尾短而钝,身体魔纹色彩鲜明,毒蛇的唇腭上有一对毒牙和毒腺,被毒蛇咬伤时,毒液从其腺体内排出,沿毒牙的小管或沟进人伤口,引起中毒

[常见毒蛇生态简介]

一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、金钱白花蛇。头比甄大,呈椭圆形,蛇体有黑白相间的横纹带,但腹侧中断,背脊微隆起,尾末端尖细,全长约60—120crn,属前沟牙毒蛇。

栖于平原及山脚多水之处,常在晚上活动。

二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。头比颈大,稍呈黑色椭圆形,蛇体有黄黑相间的横纹带,尾末端钝圆而扁,全长约lOOcm左右,属前沟牙毒蛇。栖于山地或水边,多在晚上活动。

三、海蛇我国有15种海蛇,形态斑纹各异,但都有侧扁如桨的尾巴,躯干后部亦略侧扁,以便于在水中活动,属前沟牙毒蛇,栖居于浅海中。

四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。头背均为起棱小鳞,吻端圆宽,鼻孔大,体粗尾短,全长约90—120cm。背部棕褐色,头部有“X”形浅色纹。躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑,腹面灰白,属管牙毒蛇。多栖于平原、丘陵或山区的田野中。

五、竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼青蜒,头呈三角形,眼睛外突,瞳孔色红,颈细,全身鲜绿色,尾尖焦红色,全长约70—90crn,属管牙毒蛇。多栖于山林、菜地中。常在早晨及晚间活动。

六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇白花蛇,头大呈三角形,吻端有一翘起的吻突,头背棕黑,头侧土黄色,二色截然分明,体背棕褐色为主或稍带绿色,背面有20个左右规则的大方斑,属管牙毒蛇。多栖于山地森林、溪间、岩石下或杂草中。阴雨天,早晨及傍晚时活动。有扑火性,见到火光时主动进攻。

七、烙铁头蛇别名龟壳花蛇,头呈三角形,头长为宽的1。5倍,颈细,背面呈棕褐色,杂有灰褐色小点,中间夹有50个以上镶有浅黄边的紫棕色斑块,腹呈黑褐色,全长70~l00cm,尾有缠绕性,属管牙毒蛇。多栖于山林、溪边及住宅附近,常在夜晚活动。

八、眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇、蝙蝠蛇、饭铲头,头部椭圆形如匙状,背面棕褐色或黑褐色,颈部背面有白色圈纹,状如眼镜,当颈部扁平扩展时更加明显,故称眼镜蛇。属前沟牙毒蛇,全长约100—200cm,栖于乎原、丘陵的灌木丛中、溪沟鱼塘边、稻田、路边等,白天活动。眼镜蛇有一突出的活动方式,当它受到激惹时,体前段1/4至1/3竖起,略向后仰,头平直向前,随竖起的躯干前部摆动,发出“呼呼”声,有时毒液可喷射达1—2m远,如果喷出的毒液射人眼内或体表破损处,也会引起中毒,应加注意。

九、眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山标、过山风,颈部扁而宽,颈、腹黄色,背呈灰褐色或黑褐色,有“八”形横纹,全长约300—400cra。多栖于山溪旁、水塘边,或岩缝树洞内。性凶猛,为毒蛇中体型最大的一种。

十、蝮蛇别名土公蛇、土虺蛇,头呈三角形,吻端圆,背面为灰褐或深褐色,腹面灰白,头背有一深色的“八”形斑,尾圆而钝,全长约40—60crn,生活在平原、丘陵、山区的田野,溪沟边或杂草中,多在早,晚活动。

[病因病机

蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物.含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体,呈弱酸性,透明或淡蓝色,含水量约65%,比重1。030—1.080,加热65℃以上容易破坏,新鲜蛇毒,与空气接触易起泡沫,在常温下易变性腐败,丧失其毒性,冰箱内冷藏15—20天毒性不变,经真空千燥,或冷冻干燥处理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼镜蛇毒虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力,非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为,人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒,人体肝脏有解毒作用,而且可以从小便排出约70%。

蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶,各种成分的多少或有无,因蛇种而异。

一、神经毒(风毒)主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹,终致周围性呼吸衰竭,引起缺氧脑病肺部感染循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。

神经毒作用有两种表现,一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位,主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体,使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用,从而导致横纹肌松弛,呼吸麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒,对乙酰胆碱受体的功能无影响,但有抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人,用新斯的明有一定疗效。

神经毒主要是产生肌肉运动障碍,如语言困难吞咽困难复视。严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等,从中医角度看,属风邪阻络所致,故中医将神经毒命名为“风毒”。

二、血循毒(火毒)主要是对心血管血液系统产生多方面的毒性作用。

(一)心脏毒素毒性极强,可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳,低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月,发生短暂兴奋后转入抑制,心搏动障碍,心室纤颤心肌坏死,最后死于心衰

(二)出血毒素是一种血管毒,使血管通透性增加,而形态仍然完整,没有损害细胞作用,如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素,可以引起广泛性血液外渗,导致显著的全身性出血,甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。

(三)溶血毒素含有直接或间接溶血因子,间接溶血因子为磷脂酶A,能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的,直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明,直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。

三、酶蛇毒含有多种酶,使蛇毒的致病机理更为复杂,其毒性较大的主要有以下几种:

(一)蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶,它能溶解肌肉组织和损害血管壁,引起蛇伤局部组织的坏死、出血,甚至深部组织溃烂。

(二)磷脂酶A主要是间接溶血作用,它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂,导致溶血,使毛细血管通透性增加而引起出血,使组织释放组织胺、5-羟色胺肾上腺素、缓动素等,间接影响心血管及神经系统的功能。

(三)透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。

(四)三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给,影响体内神经递质、蛋白质的合成,导致各系统生理功能障碍

中医认为,蛇毒系风、火二毒,风者善行数变,火者生风动血,耗伤阴津。风毒偏盛,每多火化;火毒炽盛,极易生风。风火相煽,则毒邪鸱张,必内客营血或内陷厥阴。毒蛇咬伤后,风邪入侵,经络阻塞,则麻木微痛;风邪内动,则吞咽不利,视物模糊;风人厥阴,则牙关紧闭,呼吸微弱,甚则死亡。火邪入侵,气血壅滞,迫血妄行,则患部肿胀、出血;热盛肉腐,则肌肉溃烂;热人营血,则寒战高热神昏谵语,甚则死亡。

[诊断]

一、局部表现被毒蛇咬伤后,患部一般都有较大如针戳伤的毒牙痕,而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。患部如被污染或经处理,则牙痕难以辨认。

神经毒毒蛇咬伤后,局部不红不肿,无渗液、麻木,不痛或微痛,常被忽视而不及时处理,但所回流的淋巴结有肿大和触痛。

血循毒毒蛇咬伤后,伤口剧痛,肿胀明显,渗血,周围起水疱,严重者整个肢体肿胀,伤口溃烂坏死,所回流的淋巴结肿大压痛

混合毒毒蛇咬伤后局部即具有以上两种表现。

二、全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害,多在咬伤后1—6小时出现症状,轻者头晕,汗出,胸闷四肢无力;严重者出现瞳孔散大,复视,语言不清,流涎,牙关紧闭,吞咽困难,昏迷血压下降,脉象迟缓,呼吸减弱或停止。

血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统损害,有寒战发热,全身肌肉酸痛,皮下和内脏出血,如尿血便血衄血吐血等,继而可出现贫血黄疸,严重者可出现休克,循环衰竭。

混合毒毒蛇咬伤后出现头晕头痛,寒战发热,四肢无力,肌肉酸痛,恶心呕吐,复视,瞳孔缩小,尿血,衄血,呼吸微弱,贫血,黄疸,脉迟弱等症状。严重者呼吸、心跳停止。

三、辅助检查血、尿、大便常规,生化全套,肝、肾功能心电图等检查,有助于了解病情及并发症的发生。

[鉴别诊断]

一、无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤后患部可有疼痛,但无麻木,肿胀不甚,更无全身表现,经1—2天后疼痛完全消失,其牙痕小且排列整齐。

二、蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤后局部疼痛较重,有肿胀,但肿势局限,无全身不适,受伤部位找不到牙痕。

急救

毒蛇咬伤后,蛇毒在人体内迅速播散,短期内可危及生命。因此,必须及时采取各种有效的抢救措施。

一、缚扎

目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散。咬伤后最先采取的急救措施是应立即就地取材,于伤口近心端缚扎,以阻止静脉血回流但不影响动脉血流为原则。如伤在手指可缚扎手指根部;伤在手掌可缚扎于肘关节下部;伤在足踝部则于膝关节上部或下部缚扎,同时将患肢下垂,不要剧烈奔跑,以免加速血流和毒素的吸收。缚扎时间可持续8~10小时,每隔15—30分钟放松l~2分钟,一般在伤口排毒和服药后1—3小时解除缚扎。咬伤超过12小时后不宜缚扎。

二、排毒

(一)扩创法常规消毒后,沿牙痕作纵行切口,长约1.5cm,深达皮下,或作“十”切口,如有毒牙遗留应取出,并用手由近心端向伤口附近反复挤压,以排出毒血。同时以l:5000高锰酸钾溶液及双氧水反复冲洗,使蛇毒在伤口破坏,减少播散,减轻中毒。血循毒蛇咬伤后,若伤口流血不止,且全身有出血现象者,则不应扩创。

(二)吮吸法用口吮、拨火罐或抽吸器抽吸等方法,将伤口毒血吸出,此法可先于扩创法应用。如吮吸者的口腔粘膜有破损,则不宜作吮吸,以免引起中毒。

(三)烧灼法在野外被毒蛇咬伤后,可立即用火柴头5-7个,放在伤口中点燃,烧灼1-2次,以破坏蛇毒,这是一种简便而有效的野外急救方法。

(四)针刺法经扩创处理后,患部肿胀明显时,可于手指蹊间(八邪穴)或足趾蹼间(八风穴皮肤常规消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺人lcm后迅速拨出,再由近心端向远心端挤压以排除毒液。

辨证论治

一、内治

不管何种毒蛇咬伤,辨为何证,在处方用药时应加人解毒、利尿、通便之晶,如半边莲虎杖蛇舌草、大黄、万年青等。正如民间所言“治蛇不泄,蛇毒内结;二便不通,蛇毒内攻”。

(一)风毒证伤口不红不肿不痛,有麻木感,头晕,眼花嗜睡,严重者呼吸困难四肢麻痹,张口困难,眼睑下垂,神志模糊;舌红苔薄白脉弦数。

辨证分析:蛇毒之风毒侵入机体,风邪阻络,则局部麻木,甚则四肢麻痹,眼睑下垂;风毒上扰,则头昏眼花;风毒内闭,则呼吸困难,神志模糊;舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。

治法:祛风解毒,活血通络。

方药:活血驱风解毒汤加减。

(二)火毒证局部肿胀疼痛,渗血,或有水疱血疱瘀斑,严重者局部组织坏死;可见恶寒发热口干烦躁胸闷,心慌,尿血便血;舌红,苔黄,脉弦数。

辨证分析:火毒入侵,经络阻塞,气血瘀滞,则局部肿胀疼痛;热毒炽盛,则局部起水疱、血疱或瘀斑;热盛肉腐,则局部坏死;邪正交争,则恶寒发热;热扰心神,则烦躁不安,胸闷心悸热伤津液,则口干;热盛动血,则尿血便血;舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。

治法:泻火解毒凉血活血。

方药:五味消毒饮犀角地黄汤加减。

(三)风火毒证局部红肿明显,伤口剧痛,或有水疱、血疱、瘀班,局部溃烂,头晕眼花,视物模糊;恶寒发热,大便干,小便短赤,严重者烦躁抽搐,神志模糊;舌红。苔黄,脉弦数。

辨证分析:风火之毒入侵,局部经络阻塞,气血瘀滞,则红肿疼痛,或出现水疱、血疱、瘀斑;热胜肉魔,则局部溃烂;风毒上扰则头晕眼花,视物模糊;邪正相争,则恶寒发热;热盛伤津,则大便干、小便短赤;风邪内闭,则烦躁抽搐,神志模糊;舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。

治法:清热解毒凉血祛风

方药:五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。

(四)蛇毒内陷证毒蛇咬伤后误治失治,寒战高热,烦躁不安,惊厥抽搐,甚至神昏谵语,呼吸困难,伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑,肿势散漫;舌红绛,脉细数

辨证分析:失治误治,蛇毒未能及时外泄,反侵人营血,内陷心包,故寒战高热,烦躁不安,甚至神昏谵语;引动肝风,则惊厥抽搐;毒邪扩散,则肿胀扩散,色变紫暗;舌红绛、脉细数为热人营血之象。

治法:解毒祛风,活血开窍

方药:清营汤合犀角地黄汤加减,加服安宫牛黄丸

二、外治法

经急救处理后,伤口周围可用如意金黄散外敷,或新鲜的半边莲、马齿苋七叶一枝花蒲公英各等份捣烂外敷。或上述中药煎水湿敷,每日换药1次。

[其他疗法

一、抗蛇毒血清治疗

抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素,有单价和多价两种,抗蛇毒血清特异性较高,疗效确切,越早应用,效果越好。但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时,则效果欠佳。使用剂量多少,根据病情来决定,一般应大于中和排毒量所需的剂量。如使用抗蝮蛇毒血清,一般注射l0mL,视病情可以酌情增加,儿童用量与成人相等。使用前先做过敏试验,抽抗蛇毒血清0.1mL,用等渗盐水1.9mL稀释,皮内注射0.lmL,15分钟后局部无红晕蜘蛛足者为阴性,阳性者可行脱敏注射疗法。

二、胰蛋白酶注射

胰蛋白酶能直接破坏蛇毒,对多种毒蛇咬伤有效。其方法是胰蛋白酶2000单位加0.5%普鲁卡因5-20mL,在牙痕中心及周围注射达肌肉层,或在缚扎上端作套封。根据病情,每隔12—24小时后重复注射1次。个别病人可出现荨麻疹过敏反应,可用异丙嗪25mg肌肉注射

三、其他西药

(一)可用速尿20—40rug肌肉注射,或20%甘露醇250ral静脉滴注,促使体内毒素排泄

(二)氢化可的松200—400mg加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注,根据病情,每日l一2次。

(三)全身支持疗法和防治并发症的发生,补充足够的营养、维生素,维持水电解质平衡,必要时给氧,防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。

四、蛇伤成药

季德胜蛇伤解毒片对常见毒蛇都有效,用法:首次20片,以后每4—6小时内服7—10片,病情好转后酌减,连服5天。

[预防与调摄]

1.搞好环境卫生,清除周围杂草,堵塞洞穴,使蛇无藏身之地。

2.行走山林草地时,可用棍杖先打草驱蛇,并注意蛇在树上咬人。夜间行走宜有照明用具,防止误踩毒蛇而被咬伤。

3.野外工作时,应掌握毒蛇的生活习性,如夏秋季节早、晚为毒蛇活动高峰期,应注意防范:

4.一旦被毒蛇咬伤,不必惊恐,更不要狂奔乱跑,应立即进行现场急救,如缚扎、清洗等,然后迅速转送医院进一步治疗。

[结语]

我国常见毒蛇有10种,神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇,血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇,混合毒者有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇。毒蛇的毒性西医分为神经毒、血循毒和混合毒三种,而中医则与之相对应分为风毒、火毒和风火毒。神经毒毒蛇咬伤后,局部症状不明显,易被忽视;血循毒毒蛇咬份后局部红肿疼痛剧烈。毒蛇咬伤后的早期急救处理非常重要:风毒证,治宜祛风解毒、活血通络,方用活血祛风解毒汤加减;火毒证,治宜泻火解毒、凉血活血,方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减;风火毒证,治宜清热解毒、凉血祛风,方用五味消毒饮、犀角地黄汤合五虎追风散加减;蛇毒内陷证,治宜解毒祛风、凉血开窍,方用清营汤合犀角地黄汤,加服安宫牛黄丸。宜配合抗蛇毒血清、胰蛋白酶等西药治疗。

参看

32 水火烫伤 | 臁疮 32
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