食管异物

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食管异物因饮食不慎,误咽异物,如鱼刺、骨片或脱落的假牙,儿童误将小玩具咽下,如硬币、纽扣、大头针等。异物多嵌在食管狭窄处,第一狭窄处多见。若不及时取出延误治疗可引起食管周围炎和脓肿纵隔炎和脓肿、食管瘘、穿破大血管引起致命的大出血。  

目录

疾病病因

老年人牙具脱落或使用假牙,咀嚼功能较差,口内感觉欠灵敏等,也易误吞导物。小儿磨牙发育不全,食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯,是小儿发生食管异物的常见原因。此外,食管本身的病症,如食管狭窄或食管癌时引起管腔变细,也是发生食管异物的原因之一。食管异物最常见于食管入口处,其次为食管中段,发生于下段者较为少见。异物种类以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物类异物为最常见。  

临床表现

  1. 吞咽困难:多由异物嵌顿所致,其程度与异物停留的部位、形状和有无继发感染等因素有关。病情较轻时仍可进食半流质。如异物较大或合并感染时,吞咽困难较明显,严重时可能饮水也感困难。小儿患者常有流涎症状。
  2. 吞咽疼痛:异物较小或较圆钝时,常仅有梗阻感。尖锐性异物或有继发感染时,吞咽疼痛常较明显。异物位于食管上段时,疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处,位于食管中段的异物常伴有胸骨后疼痛。
  3. 呼吸道症状:异物较大、向前压迫气管后壁时,或异物位置较高,未完全进入食管内,外露部分压迫喉部时,均可出现呼吸困难。应予妥善处理,以保持呼吸道通畅。并发症 尖锐、粗糙不规则的异物,如不及时取除,可继发感染,或并发食管穿孔。食管穿孔后可发生以下病变:
    1. 颈部皮下气肿或纵隔气肿 食管穿孔后,咽下之空气经穿孔外溢,潜入颈部皮下组织纵隔内,如处理及时并无明显感染时,可逐渐自行吸收。
    2. 食管周围炎 食管穿孔后炎症向外扩散,可并发食管周围炎。感染较重、形成积脓时称为食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时,若化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙,可同时并发咽后脓肿。颈侧位X线拍片可协助诊断。
    3. 纵隔炎 食管穿孔后,感染累及纵隔者可引起纵隔炎。病人多有高热等全身中毒症状,X线检查显示纵隔增宽。
    4. 溃破大血管 食管中段异物嵌顿,未及时取除而致管壁穿破者,易导致食管周围化脓性感染;病变可累及主动脉弓锁骨下动脉等大血管,引起致命性大出血。表现为大量呕血便血,治疗较困难,应重视预防。
    5. 气管食管瘘 由于异物嵌顿,压迫食管致管壁坏死,并累及气管、支气管时,可形成气管食管瘘,导致肺问反复感染。  

    

诊断

  1. 异物史 大多数病人有明确的异物误吞史,应进一步了解异物性质、形状及存留时间,以供进一步检查和治疗时参考。
  2. 异物位于食管上段时,患侧颈部常有轻微压痛。间接喉镜检查,有时可见了梨状窝积液
  3. X线检查 对于鱼刺、肉骨等在X线下不显影的异物,应行食管钡剂X线检查,以确定异物是否存在及所在部位。对于在X线下不显影的异物,可直接作X线拍片定位。
  4. 食管镜检查 对于少数异物病史明确,但X线检查不能确诊,药物治疗后症状改善不明显者,可酌情行食管镜检查,以明确诊断。  

现场急救

食管异物,大多在食管上端的开口处,千万不可再进食,以免愈推愈深,增加危险,应即送医院诊治。经X线检查,已进入胃部,则可不必慌张,光滑异物或环状异物如铜线、金戒指等,大多可随粪便排出。可进一般食物,切不可服泻剂,更不必乱用药,只需每天保留病人粪便,仔细观察即可。如果是尖锐异物如缝衣针、大的鱼刺,进入胃部,有可能造成穿孔,应提高警惕,请医生诊治。

治疗

一、食管镜检查并取除异物 食管异物确诊后,应及时经食管镜取除异物。检查时应注意以下各点:

  1. 根据异物部位及其形状、大小,选用合适的手术器械。
  2. 合并感染或全身情况较差者,可先用抗生素治疗并给予补液,待病情稍有改善后再行检查。
  3. 食管镜检查一般在局麻下进行。儿童、异物较大如假牙等,或因其它原因估计局麻有困难者,可选用全麻,使食管松弛,有利于异物的取除。
  4. 在食管镜下窥见异物时,还须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺入食管壁时,应先使其退出管壁,再将异物传位,尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉,以免加重管壁损伤。

二、根据病情给予补液等全身支持疗法。局部有感染者,应使用足量抗生素。疑有食管穿孔者,应行鼻饲饮食。

三、异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时,应考虑施行颈侧切开术,充分引流脓液。

四、异物已穿破食管壁,合并有纵隔脓肿等胸科病变,或异物嵌顿甚紧,食管镜下难以取出时,宜请胸外科协助处理。  

护理

  1. 异物在食管内停留时间愈长,局部炎症反应愈明显,也增加了手术的难度,因此,应及时取除。对于已有发热,局部肿痛等感染征象者,于适当应用抗生素后,尽早手术,以利炎症消退并防止并发症。
  2. 手术时,应使食管镜之位置与食管之纵轴一致,使食管之前后,左右各壁均能看到,以免超越异物,造成漏诊。
  3. 异物较大,外形不规则或有尖刺,停留部位与主动脉弓邻近,食管镜取出有困难时,不要强拖硬拉,宜请胸外科会诊。
  4. 小儿食管镜检查时,可压迫气管后壁而致呼吸困难,应及时退出食管镜,以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉,以保证手术时呼吸通畅。
  5. 尖锐异物已穿破食管,埋入周围组织时,有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。
  6. 老年病人取出异物后,应注意观察食管内有无新生物等病症。 

疾病预防

预防发生食管异物的要点是:

1、进食时要细嚼慢咽,不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老人,尤应注意。损坏的假牙要及时修复,以免进食时松动、脱落,误吞成为异物。

2、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯,以防不慎咽下。

3、全麻或昏迷病人,应将活动的假牙取出。

4、误吞异物后,切忌自行吞服饭团、馒头、菲菜等食物,以免加重损伤,增加手术困难。尽早明确诊断,及时取除异物,对防止并发症的发生有重要意义。    

参看

参考文献

《耳鼻咽喉头颈外科学》人民卫生出版社第七版医学教材.田勇泉主编

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