慢性腰背痛

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腰背痛是指背、腰、腰和骶部的疼痛,有时伴有下肢感应痛或放射痛。因腰背痛绝大多数表现在下腰椎和腰骶、骶髂部。腰背痛是人类脊柱最常见的疾患,被说成是人类由四肢爬行到直立行走所付出的代价。该症内科外科妇科神经科较常见,腰背部皮肤皮下组织肌肉韧带脊椎肋骨脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。

目录

慢性腰背痛的病因

(一)发病原因

1.常见原因

(1)脊椎腰背痛

外伤性腰背痛:如椎体骨折肌肉扭伤、椎体滑脱等。

先天畸形性腰背痛:如半椎体腰椎骶化骶椎腰化、脊椎裂等。

炎症性腰背痛:如强直性脊椎炎、结核性脊椎炎化脓性脊椎炎、病灶性骶髂关节炎等。

④退行性腰背痛:如增生性脊椎炎、椎间盘突出症椎管狭窄腰椎后关节紊乱症等。

营养代谢障碍性腰背痛:如骨质软化症、氟骨症等。

⑥姿势不良性腰背痛。

萎缩性腰背痛。

内分泌异常性腰背痛:如骨质疏松症原发性甲状旁腺功能亢进症等。

骨肿瘤性腰背痛。

⑩原因不明性腰背痛。

⑪其他脊椎疾病性腰背痛:如畸形性骨炎、青年性脊椎骨软骨炎(青年性驼背)等。

(2)脊椎旁软组织疾病所致的腰背痛:

腰肌劳损

②腰背肌肌筋膜炎(纤维性肌炎)。

第三腰椎横突综合征

(3)脊髓脊神经根受刺激所致的腰背痛:

脊髓压迫症:如硬膜外脓肿椎管内肿瘤、脊髓蛛网膜炎等。

急性脊髓炎

蛛网膜下隙出血

腰骶神经根炎

带状疱疹

(4)内脏疾病所致的腰背痛:

消化系统疾病所致的腰背痛:如消化性溃疡胰腺癌肝癌直肠癌胆囊炎、后位阑尾炎等。

②泌尿、生殖系统所致的腰背痛:如肾盂肾炎肾结石肾结核肾周围脓肿肾积水肾癌前列腺炎前列腺癌宫颈癌子宫后倾慢性附件炎痛经等。

呼吸系统疾病所致的腰背痛:如胸膜炎胸膜增厚或粘连、肺结核肺癌等。

心血管系统疾病所致的腰背痛:如主动脉瘤心绞痛等。

腹膜后疾病所致的腰背痛:如腹膜后脓肿、腹膜后硬纤维瘤纤维肉瘤,还有前述的肾脏病和胰腺病等。

(5)精神因素所致的腰背痛:

癔症

慢性疲劳综合征

抑郁症

代偿神经官能症

2.腰背痛与职业因素的关系

(1)腰背痛的发生:Buckle等发现:43%的腰背痛病人在工作时发病,28%的病人在家中发病。Daniel等通过分析l00例病人发现,约一半病人(51%)在工作时发病。并非所有腰背痛都有诱发因素。

(2)与重体力工作的关系:很多流行病学调查资料说明,重工业、建筑业、矿工、林业工人中腰背痛发病率高,可能与其脊柱负荷大,容易受损伤有关系。

(3)与弯腰扭转的关系:以往调查证实,从事抬搬重物、重复弯腰扭转的工种,腰背痛发病率高,各作者报道发病率可在15%~64%。通常中等重量的物体不会造成腰背部损伤,但在经常抬搬重物时易出现腰背痛。目前普遍认为,弯腰提取重物时,躯干屈曲使椎间盘前窄后宽,提起重物时脊柱载荷挤压椎间盘,髓核向后移动,可到达纤维环后部、后纵韧带深部,随着躯干的挺直,髓核被上、下软骨板压力限制在后部,反复损伤或急性损伤都可造成髓核突出。尤其在后伸位,脊柱各个方向的负重运动对脊柱的后部结构椎间关节关节囊、棘间、棘上韧带及椎旁肌,都可造成不同程度的损伤,而成为腰背痛的原因。

(4)限制性工作体位和震动:近年来限制性工作体位与腰痛的关系越来越受到重视,长时间坐位工作被认为是导致腰背痛的高危因素。实验研究说明震动工种(包括气动工具)易产生腰背痛,有害震动频率为3.5~8.9Hz,最易产生损害,对肌肉骨骼系统、心血管系统、胃肠道,可产生不良影响。震动产生的轻微应力可加速腰椎间盘组织退变。椎间盘本身无血管供给营养,其髓核营养靠软骨终板的渗透供给。震动产生的轻微应力可从两个方面对椎间盘产生影响,一方面长期压力使软骨终板和终板下骨因疲劳而发生微小骨折,修复过程减少了渗透营养能力,影响了髓核和纤维环的修复;另一方面,微小的剪力、弯曲和扭转力量,使纤维环易疲劳并加速退变。从而使得髓核易于突出压迫神经而产生腰背痛。

(5)其他职业因素:Bergqnist-Ullmann和Larssonu发现,在工厂装配线从事单调重复工作的人腰背痛患病率高。另有调查发现,单调重复工作,较少业余活动,与腰背痛有直接关系。实际上,单调重复工作对人的体力和心理都产生影响。在站立、行走及经常变换体位的人,腰背痛患病率也较高。还有人报道,工作场地高低不平或易滑倒,常易患腰扭伤。

(二)发病机制

1.个体因素与腰背痛的关系 许多作者从年龄、性别、身体和社会心理以及X射线表现等个体因素去了解与腰背痛的关系。

(1)年龄与性别:腰背痛多发于青壮年,绝大多数发病年龄在30~40岁,也有文献报道在35~55岁,症状持续时间与年龄增长成正比。性别对腰背痛的意义不太重要。

(2)身体姿态:临床上常把脊柱侧弯驼背、腰椎前凸增加以及双下肢长度不等姿态因素列为病因,但仍缺乏足够的流行病学资料证实。一些调查指出,脊柱侧凸Cobb角大于80°或侧凸位于腰段,易产生腰背痛。

(3)肌肉因素:背部腹部肌肉力量薄弱与腰背痛的发生有密切关系。脊柱稳定由内外因素决定,内源性稳定由韧带和椎间盘提供,而外源性稳定由背部和腹部肌肉提供。以往对腹肌重视不够,现在认为腹肌不仅控制和调节脊柱运动。

(4)腰椎活动度:大多数腰背痛病人的腰椎活动度明显减少,目前缺乏足够的文献说明腰椎活动度与腰痛的关系。

(5)腰痛史:以前患过腰背痛的人,再次发生腰背痛的可能性比较大。

(6)疾病因素: Gyntellberg报道,患慢性支气管炎动脉硬化心绞痛和常有头痛的人,腰背痛发病率高。Frymoger报道认为慢性咳嗽的人腰背痛发病多。因为咳嗽时可以增加腰椎间盘压力。

(7)社会心理因素:国外流行病学调查不仅涉及职业因素,还调查其社会心理因素。不少调查报告认为吸烟、吸毒和酗酒的人腰背痛患者多。焦虑紧张、对工作不满意、情绪低落、分居和离婚的人,腰背痛患病率亦高。

2.腰背痛的分类见表1。

3.中医病因病机 中医认为腰痹的致病原因与其他风湿病有许多相同之处,也可大致分为外感、内伤两大因素,而正气虚弱,肾虚不足是发生腰痹的根本原因。

(1)外邪痹阻:素体正气不足,腠理疏松,感受风寒湿邪,寒性凝滞收引,湿性重浊黏滞不化,风寒湿邪客于经脉,血行受阻,气血运行不畅发生腰痹。或湿热毒邪入侵经脉,或寒湿蕴积日久化生湿热,或过食肥甘辛辣之品,内生湿热,也可阻遏经络灼伤血脉,气血闭阻发生腰痹。

(2)气滞血淤:跌仆挫闪损伤经脉气血,淤血内阻;或长期体位不正,腰部用力不当,屏气闪挫;或郁怒伤肝,气滞血淤,阻塞经络;或因手术及长期卧床导致气机闭阻,气血阻滞于腰部经络,腰失气血濡养而发生腰痛。

(3)肾亏体虚:先天禀赋不足房劳伤肾,久病体虚,年老体弱,均可致肝肾不足,肾精亏损。肝主筋肾主骨,腰为肾之府,肝肾不足则首先累及腰部,使经脉失于濡养而发生疼痛肾阳不足,经脉失于温煦,寒湿之邪易于侵袭,阳虚内寒,寒凝经脉,淤血内阻而致痹痛。久病脾胃虚弱,气血亏虚,经脉失养,外邪留滞,久而成痹。妇人产后失血过多,肾精亏损,也会导致经脉失养而发生腰痹。

慢性腰背痛的症状

腰背痛主要以腰背、腰和骶部的疼痛为主,有单纯性腰背痛和伴有下肢感应痛或放射痛的腰背痛之分。疼痛性质多为隐痛钝痛刺痛局部压痛或伴放射痛,活动不利、俯仰不便、不能持重、步行困难、肢倦乏力症状,甚至出现腰部前屈、后伸、侧弯等功能障碍,重者出现脊柱畸形,表现为:“尻以代踵,脊以代头”。因腰背痛病因较为复杂,临床引起腰背痛的疾病较多。每种疾病又有其特殊的病史、体征临床表现。故每种疾病引起腰背痛的临床表现在此不一一赘述。

诊断要点:腰背痛产生于多种疾病,明确诊断尤为重要。临床中要重点理清诊断思路。从病史、体格检查以及辅助检查3个面着手。以下重点介绍病史、体格检查2个面的诊断思路。

1.病史 首先要了解患者的性别、年龄及职业,女性应考虑有无盆腔疾病,男性则注意前列腺炎,老年及绝经后妇女多有骨质疏松,中青年则多见于劳损腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变,冷库及水上作业者易患风湿,长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱。慢性起病、逐渐加重者多见于劳损、退变肿瘤;扭伤外伤则起病急。值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因,许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系。劳累后疼痛加重与慢性劳损有关。行走后疼痛加重多见于椎管狭窄症脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎。退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛,在休息后或晨起开始活动时痛加重,少许活动后可缓解,但活动久后再次加重。腰椎管狭窄椎间盘突出症多于行走加重,但骑自行车无事,背物或上坡时痛轻,而抱物或下坡时痛加重,结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重。椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要,单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉韧带、小关节突关节、椎体病变所致。腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起,风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛。早期强直性脊柱炎则为骶部或髋关节的疼痛。应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史。疼痛是否因肿瘤转移引起,骨质疏松是否有糖尿病肾病史,是否有内分泌紊乱病史。疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌、胸闷气闭等症状,泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧,肾肿瘤则伴有血尿

2.体格检查 检查应从患者就诊时的步态开始,蹒跚步态者两腿僵硬,步态不稳,似醉酒状,多见于脊髓病变脊髓型颈椎病脊髓肿瘤等。拘谨步态,腰僵直或被迫向一侧倾斜,以手扶腰,步态小心谨慎,多见于腰椎间盘突出症,急性腰扭伤或急性腰肌纤维组织炎。鸭步为走路时左右摆动,多见于髋关节疾病。应让患者脱去上衣,观察腰背部生理弯曲是否存在,有无侧弯、驼背、成角畸形。有无包块、窦道疤痕色素沉着。使患者脊柱做前屈、后伸、左右侧屈,左右旋转来观察腰背的功能。腰背部器质性病变患者其功能往往受限,而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常。确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法。压痛可分浅表压痛和深压痛,棘上韧带棘间韧带骶棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛,若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛是多为腰椎间盘突出所致。脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛,压迫神经者常引起放射痛。若反复多次检查其压痛点不变,则为固定压痛点,常意味着该部位存在着器质性病变。相反,内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点。然后让患者平卧位,若腰前凸强直或髋关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放。检查腹部是否对称,触诊有无肝脾肿大,有无肿块及髋窝脓肿,女性患者应注意有无小腹深压痛。

3.检查腰背痛常用的几个特殊试验

(1)直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧,两腿伸直,检查者一手托踝上抬,一手同时轻按膝部保持腿伸直,引起下肢放射性疼痛为阳性,此时若再将足背伸,若疼痛加重则为加强试验阳性,以鉴别因腘绳肌紧张而引起的疼痛。值得注意的是该试验也能产生骶髂关节扭力,若骶髂关节病变也可产生骶部疼痛,而非下肢放射性痛,应注意鉴别。

(2)仰卧挺腹试验:患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起,引起腰腿痛者为阳性。若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红.或同时用力咳嗽,引起患肢放射性疼痛为阳性,史可任首创此法,用于检查腰椎间盘突出的患者。

(3)屈颈试验:患者平卧,四肢伸直放平,慢慢抬头屈颈,产生下肢放射性疼痛者为阳性。

(4)斜搬试验:患者四肢伸直平卧,检查者扶患侧膝部,使屈髋屈膝并内收髋关节,另一手扶住肩部固定上身不动,如此可使骨盆纵轴产生旋转压力,若骶髂关节有病变则可产生疼痛。

(5) “4”字试验患者仰卧:屈膝髋将足踝部放在对侧膝部,检查者一手将膝部外翻下压,另一手固定骨盆对侧,骶髂关节疼痛说明骶髂关节部有病变,若髋关节病变则出现髋关节疼痛且不能把膝部放平。

此外,还有压颈试验、盖斯林(Gaenslen)试验、姚曼(Yeomann)试验、骨盆挤压试验等。对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉、运动、反射、肌肉有无萎缩等。当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科、腹外科内科等会诊,对骶骨肿瘤作肛检查是必要的。还应注意检查下肢病变如双下肢不等长、扁平足、足内外翻、马蹄足、仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛,足部的病变如胼胝骨刺滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损

慢性腰背痛的诊断

慢性腰背痛的检查化验

脊背是腰背痛重点检查部位,应按通常查体的望、扪、动、量及神经系统顺序检查。为避免病人的多次翻动,可在一定体位下进行。

1.立位或坐位检查应在温暖的室内脱去上衣,检查者面向病人背部,自背面结合侧面观察脊背情况。

(1)望诊:①观察脊柱生理弯曲情况,有无脊柱变平、腰椎后凸或前凸。腰部畸形疼痛者常表现为保护性腰椎强直,后凸见于腰椎间盘突出症脊柱结核,前凸加深见于腰椎滑脱症、水平骶椎。②观察脊柱有无圆背、驼背、侧凸畸形。圆背(龟背) 畸形是指背段脊椎呈均匀弧形后凸,见于青年性驼背强直性脊柱炎老年性骨质疏松症等;驼背畸形指脊柱局限性成角后凸,常见于脊柱结核、先天性脊柱畸形脊柱骨折、转移癌等;侧凸畸形指脊柱突向一侧或呈"S"形,见于原发性继发性脊柱侧1凸,椎间盘突出等(图5-2-1)。

望诊还应观察两侧肩胛是否等高,胸廓是否对称;有无软组织肿胀,有无色素癍等。对儿童应注意腰部有无毛发、不正常突起,或因滑脱形成的台阶样变及小凹。

(2)扪诊:多在坐位进行。先让病人指出痛点,以适当缩小检查范围。如病人诉疼痛广泛,则应自上而下检查,先自上而下触摸棘突,有无偏歪高低改变及压痛;按压软组织痛点:两侧季肋部、脊肋角、第三腰椎横突、髂后上棘、两侧臀肌等(图5-2-2)按压时可同时让病人伸屈脊柱,以触摸其屈伸是否匀称,对脊柱痛区尤应注意,因脊柱结核的特点是患病节段的保护性强直。

(3)胸腰椎屈伸运动的检查:胸椎因受胸廓的限制,只能作少许的屈伸、侧屈和旋转运动,主要的屈伸、侧屈运动在腰段。

慢性腰背痛的鉴别诊断

临床中明确诊断每种疾病引起腰背痛的同时就是鉴别诊断。

1.与骨痹鉴别 骨痹多为冬季感受风寒湿邪深入侵伤筋骨而发病,临床以肢体关节疼痛,肢体羸瘦,恶寒怕冷,活动受限,骨重不举,腰膝酸软为特征的一类痹病,多由肾阳不足,感受风寒湿邪为病,易与腰痹混淆,但骨痹其病位在骨,发于四肢诸关节为主,伴有腰酸软之症状与腰痹不同。

2.与肾痹鉴别 肾痹为骨痹不已,加之肾气亏虚复感外邪,内舍于肾所致,临床表现为关节疼痛,四肢拘挛,骨重不举,腰背酸痛。偻曲不伸,步履艰难,甚则也可出现“尻以代踵。脊以代头”。该病之病位在肾在骨,与腰痹症状、病位均有相同之处。但肾痹是由骨痹发展而来。并伴有骨痹的临床症状,起病多由四肢关节开始,与腰痹之初起即以腰部疼痛为主明显不同,其病史及初发症状为其鉴别要点。

慢性腰背痛的并发症

可并发步行困难、甚至出现腰部前屈、后伸、侧弯等功能障碍,重者出现脊柱畸形

慢性腰背痛的预防和治疗方法

1.治疗

(1)休息或活动:首先决定患者是否需要休息,需要绝对休息者是急性椎间盘脱出、挤压性骨折或急性Pott 病;需要部分时间休息和锻炼者是骨质疏松症骨软化症;尽可能少休息者是强直性脊柱炎

(2)锻炼:在剧烈的腰痛急性期过后,不论何种病因,患者都需要休息,需要有一个恢复期和锻炼以恢复功能,要尽可能多从事运动。

(3)物理疗法:间动电超声混合疗法超声疗法穴位磁珠贴敷疗法

(4)注意身体和精神的健康状态:很多肥胖者都会发生腰痛,在控制饮食使体重减轻后便见改善。要注意贫血抑郁等因素的存在。

(5)特效治疗可对适应疾病使用:像感染性疾病结核病布鲁菌病、脓毒症或梅毒(作为腰痛的病因,现在已极为少见)或肿瘤病的Hodgkin 病、骨髓瘤原发性继发性脊柱恶性病。

(6)简单止痛药或抗炎药:根据腰痛性质适时选择应用。

(7)对疼痛剧烈预后恶劣者:给予麻醉性止痛药。

(8)对于适当选择病例:给予影响精神方面的药物或精神疗法。让医生、护士、理疗专家和周围的人都给所有慢性腰痛患者以精神上的安慰。

(9)选择适当病例施行外科手术:例如,切除压迫神经组织的脱出椎间盘

脊椎融合术、切除恶性或良性肿瘤(例如骨样骨瘤)。

(10)有一些病例可适用射线疗法或细胞毒素疗法。

(11)对腰椎神经根非感染性炎症:可作硬膜外皮质激素注射。

慢性腰背痛的护理

预后:肿瘤病的Hodgkin 病、骨髓瘤原发性继发性脊柱恶性病,其预后不佳。非恶性脊柱病的预后良好。腰背痛:主要为腰椎间盘突出症所致,可刺激腰神经根,特别在急骤发作时,疼痛严重、腰肌痉挛腰部各种活动受限。严重影响生活与工作,并可反复发作。

预防:

1.健康检查 对于青少年或工作人员的健康检查,应定时进行。在学校中检查应注意脊柱有无先天性或特发性畸形,如小关节畸形椎弓崩裂等。对于已从事剧烈腰部运动工作的,应注意有无发生椎弓根骨折等,这在运动员和杂技演员较多,如有这种腰椎结构上的缺陷应该加强背部保护,防止反复损伤。

2.劳动部门应规定从事劳动的最大负荷量避免脊柱超载促使和加速退变。

3.改正不良的劳动姿势 某些劳动工作需长时期弯腰用力,腰椎间盘承受的压力较一般站立时压力增大1 倍以上。长期从事坐位工作者较站立工作者腰背痛发病率高,但与腰椎间盘突出发病无肯定关系。因此做工间操很有意义。

4.改正不良的劳动姿势 我国新疆地区、吉林延边地区妇女常喜头顶重物,印度、朝鲜和牙买加妇女亦取这种姿势。据统计,此类妇女颈椎病的发病率较普通人多,但腰椎间盘病变发病率相似。

5.加强肌肉的锻炼 强有力的背部肌肉可防止腰背部软组织的损伤,腹肌和肋间肌的锻炼,可增加腹内压和胸膜腔内压,这有助于减轻腰椎负荷。

6.家庭生活中的预防 家务工作时如熨衣服台面高度要适宜,避免过于弯腰取物时应避免弯着扭腰。将婴儿放入婴儿车或床上,应取下蹲位平放.如此等等均是防止腰部负荷过重和减轻其负荷的办法。

7.家庭教育 目的是树立病人治疗的信心,避免错误治疗。减少个人和社会的损耗。

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