脊髓型颈椎病

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脊髓型颈椎病

本型颈椎病虽较为少见但症状严重,且多以隐性侵袭的形式发展,易误诊为其他疾患而延误治疗时机因此其在诸型颈椎病中处于重要地位。由于其主要压迫或刺激脊髓及伴行血管而出现脊髓神经的感觉、运动、反射排便功能障碍故称之为脊髓型颈椎病。

目录

简介

脊髓型颈椎病MR影像

脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织(如椎间盘突出、椎体后缘骨刺后纵韧带骨化黄韧带肥厚钙化椎管狭窄等)的退变造成了对脊髓的直接压迫,加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响,导致脊髓受压脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍,临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等。

脊髓型颈椎病多发生于40岁以上的患者,平均年龄50-55岁。由于脊髓型颈椎病起病隐匿,不同个体间差异较大,脊髓受损表现多种多样,其发展速度、趋势和转归也各有差异, 因此患者如有上述症状出现,应当立即去医院就诊,以免错失最佳治疗时机。  

检查

1.X线平片及动力性侧位片

主要表现为:

颈椎屈颈试验示意图

(1)椎管矢状径大多小于正常:按比值计算椎体与椎管矢状径比值大多在1∶0.75以下;绝对值也多小于14mm约半数病例在12mm以下。

(2)梯形变:病程较短的病例,大多系因突出或脱出的髓核及椎节不稳所致。因此,在动力性侧位片上患节椎体间关节可显示明显的梯形变其出现时间较MRI技术检查阳性所见的时间为早同样在已有骨刺形成的病例,其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变(椎节不稳)开始。

(3)骨刺形成:约80%左右的病例于患节椎体后缘有较明显的骨刺形成,其矢状径可为1~6mm或更长,一般以3~5mm者居多。

(4)其他改变:某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合(以颈3~4为多)及前纵韧带钙化等异常所见此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。  

2.MRI技术

MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图可使局部的病变一目了然,所以每个病例均应争取选用,这不仅对颈椎病的诊断分型至关重要,且为手术的决定手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。  

3.其他

包括CT检查、脊髓造影等对本型的诊断均有作用可酌情选择。  

分型

脊髓型

脊髓单侧受压

颈段髓内与髓外损害的临床鉴别

当脊髓单侧受压时,可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱,并出现病理反射;重者可以引出髌痉挛或踝痉挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主,即有温度觉痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常,所以,该侧的运动机能正常。

脊髓双侧受压

早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元神经束损害的不全痉挛性瘫痪,如活动不利,步行不稳,卧床不起,呼吸困难,四肢肌张力增加,肌力减弱,腱反射亢进,浅反射减弱或消失,病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感,感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。  

脊髓与神经根混合型

除脊髓束受累的症状和体征以外,尚有颈神经根的症状,如肩、颈痛上肢麻木或跳痛,肌肉萎缩肱二头肌肱三头肌反射减弱,手指感觉减退。  

交感神经脊髓混合型

有脊髓束症状,同时有交感神经受刺激的症状。  

椎动脉脊髓混合型

有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。  

病因病机

引起脊髓型颈椎病的原因很多,归纳起来有以下几点。  

(-)外伤

颈椎位于头颅和胸椎之间,是人体脊柱活动范围最大的部位,受伤的机会也较多,青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道5%~15%的颈椎病人有急性外伤史。特别是颈椎骨折脱位出血水肿波及椎间孔骨折碎片移位直接压迫脊髓或血管神经而引起的病理变化,或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓,椎体脱位或半脱位,使椎管变窄等均可产生脊髓的压迫而引起临床症状。

脊髓前中央动脉症候群与过伸性损伤的鉴别

  

(二)颈部的慢性劳损

长期低头工作或姿势不良,引起颈部的肌肉韧带与关节的劳损,患椎骨关节增生炎性退变,颈椎生理曲度后凸,颈椎失稳、错缝,与相应患椎后方骨赘突入椎管内,均可导致脊髓受压发病。  

(三)颈椎退行性变

年老体弱,肝肾不足,筋骨懈惰,可引起颈部韧带钙化颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变,是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方,则压迫脊髓,造成脊髓型颈椎病。  

(四)椎管狭窄

由于颈椎间盘退变,纤维环向椎管内膨出,椎体后缘骨质增生突向椎管内,导致椎管狭窄。同时,椎间隙发生变窄时,黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳,可发生代偿性韧带增厚及骨质增生,加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎孔本身狭窄,加之移位,可造成相邻椎孔间狭窄,而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓型颈椎病发病的重要原因之一。当脊髓受压时间长,病变继续发展时,可出现脊髓变性、软化,甚至出现脊髓空洞,病变区神经根也因受压而使神经根袖纤维化,严重压迫可发生瓦勒变性。  

(五)髓内血循环受阻

脊髓型颈椎病在病理变化中,如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时,脊髓可受到压迫性损害,压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位,使髓内血循受阻,受压部位发生血管扩张,甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞,组织血氧供应减少,可出现神经细胞萎缩坏死,空胞变性及出血等。说明脊髓由于受压、缺血可引起组织病理性改变。

根据文献报道,病变部在颈椎5~7的13具尸体标本,经病理解剖学研究,发现受累部相当于颈6髓节平面;由于颈髓缺血,引起受损的神经组织依次为灰质、锥体侧束、脊髓丘脑束和后索。  

(六)生物运动力学的影响

颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病,在不明确诊断之前,若颈椎伸屈过度时,可引起其继发性的病理变化。由于颈椎上部和延髓及颅内脑干相连,当颈前屈度较大,颈髓受到较大的牵扯应力从偏后椎管内拉向前移,使颈髓变细,椎体后缘突入椎管内,骨赘或椎间盘组织就可压迫磨擦颈髓致伤。颈后伸度较大时,颈髓增粗并贴向后方,椎管内前方的后纵韧带变性增厚,后方黄韧带向椎管内隆起皱褶,使椎管前后径减小0.5~1.0毫米。在椎管狭窄压迫颈髓时,反复作颈椎的前屈、后伸,范围较大时,颈髓随之向上向下移动,可导致颈髓运动性摩擦创伤。所以说,颈椎在前屈后伸生物运动力学的影响下,常促使颈髓病损加重。  

临床表现

一般来说,临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖,行走困难,继而双侧上肢发麻,握力减弱,容易失落物品。上述症状加重时,可有便秘排尿困难尿潴留尿失禁症状,或卧床不起,也可并发头昏、眼花、吞咽困难,面部出汗异常等交感神经症状。

脊髓型颈椎病与肌萎缩性侧索硬化症的鉴别

  

1.锥体束

为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧(如缚绑腿)及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落(表示锥体束深部已受累)最后呈现为痉挛性瘫痪。 锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维,视其受累的部位不同可分为以下三种类型:

(1)中央型(上肢型):是锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管处故又称为中央型症状先从上肢开始,之后方波及下肢其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致,如一侧受压表现为一侧症状;双侧受压则出现双侧症状。

(2)周围型(下肢型):指压力先作用于锥体束表面使下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时,则症状延及上肢,但其程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出的髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。

(3)前中央血管型(四肢型):即上、下肢同时发病者主要是由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过影响该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状本型的特点是患病快经治疗痊愈亦快;非手术疗法有效。

以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度轻度指症状出现早期虽有症状但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力但个人生活仍可自理;如已卧床休息不能下地及失去生活自理能力则属重度一般重度者如能及早除去致压物仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。  

2.肢体麻木

主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。 在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异,即痛、温觉障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。  

3.反射障碍

(1)生理反射异常:视病变波及脊髓的节段不同,各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外,腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。

(2)出现病理反射:以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高;病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。  

4.自主神经症状

临床上并非少见可涉及全身各系统,其中以胃肠道心血管泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时,才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。  

5.排便、排尿功能障碍

多在后期出现起初以尿急膀胱排空不良尿频及便秘为多见渐而引起尿潴留或大小便失禁。  

6.屈颈试验

此种类型最怕屈颈动作如突然将头颈前屈由于椎管内有效间隙突然减小致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态,在患有脊髓型颈椎病者,其双下肢或四肢可有触电样感觉(图2)。此主要是由于,在前屈情况下不仅椎管容积缩小且椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接撞击脊髓及其血管,与此同时,硬膜囊后壁向前方形成的张压力亦加重了对脊髓的压应力并发症: 可并发痉挛性瘫痪及排尿、排便功能障碍。  

诊断依据

脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病神经科内科疾病相混淆。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析,以作出早期诊断:

①40岁以上,有外伤史,结合上述症状及体征,可考虑为本病。

②病变节段不如神经根型明确,亦可多节段性,多为慢性发病,多数病人的症状逐渐加重,部分病人病情发展较快。

③病情发展到锥体侧束病变时,下肢发软、力弱或行走费力等;病变累及脊髓丘脑束时,患者多有胸背部以下感觉差或有麻木感;颈髓灰质前、后角发生病变时,局限于上肢有力减弱和肌肉萎缩,后者以上肢远侧手部小肌肉较明显;横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损害区,需作胸背部详细检查。

④腰穿行脑脊液动力检查。可见有不同程度的梗阻表现。

⑤肌张力可能增高,腱反射(肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射)可亢进。常可引出病理反射,如霍夫曼征(Hoffmann征)、巴彬斯基征(BAbinski征)等阳性,甚至可出现踝阵挛和髌阵挛。

颈椎X线片检查,颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移,颈椎骨质增生或椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内,椎间隙狭窄,椎间孔缩小。脊髓造影、造影剂在颈椎间隙部分、完全受阻,可确定病变部位和受压情况)

⑦CT和MRI在脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断,CT扫描与MRI两者都能准确测量椎管蛛网膜下腔狭窄程度,但在鉴别骨和软组织挤压方面CT更为准确。对于脊髓受压,CT更有助于分辨是单纯椎间盘突出压迫脊髓,还是突出物与椎体后缘骨赘混合压迫。后纵韧带骨化之挤压脊髓,并能直接显示出骨化区之形态、厚度等。MRI克服了CT扫描视野局限和范围小的不足,能够直接显示出脊髓的全貌及受压情况,并能从矢状面轴面上显示早期椎间盘变性的表现和晚期脊髓全长变性的病理征象,如变性、萎缩、坏死和空洞形成等。

肌电图检查对本病有一定帮助。  

鉴别诊断

(1)脊髓肿瘤

病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木,同侧上肢为下运动神经元的损伤,下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢,最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征,最后发展为脊髓横贯性损害现象。其特点是:①X线平片显示椎间孔增大、椎体或椎弓破坏。②脊髓碘油造影,梗阻部位造影呈倒杯状,脊椎穿刺Queckenstedt试验阴性。③在完全梗阻病例,脑脊液呈黄色,易凝固,蛋白含量增高。  

(2)后纵韧带骨化症

因为后纵韧带的骨化使椎管狭窄,影响脊髓血液循环。严重者可以压迫脊髓引起瘫痪。脊髓造影和CT及核磁共振对其诊断有很大的帮助。  

(3)枕骨大孔肿瘤

其症状是枕后痛,同侧上肢痉挛性麻痹,并发展到下肢、同侧下肢和对侧上肢。手和前臂肌肉有萎缩现象。有时可出现感觉改变。其特点是:①脊髓造影,梗阻的位置较高,碘油难以到达颅腔。②可出现颅凹脑神经的症状。③晚期可引起脑压升高,有眼底水肿、脑膜刺激征。  

(4)脊髓粘连蛛网膜炎

其表现为脊神经感觉根(前根)和运动根(后根)的神经症状,或有脊髓的传导束症状。Queeckenstedt试验有不全梗阻或完全梗阻。细胞数及蛋白的增加无一定数值。其特点是:脊髓造影时,碘油通过蛛网膜下腔时困难,呈蜡泪状变化。  

(5)合并硬化症

这是一种亚急性或慢性进行性脊髓病。病变部位在脊髓后索及侧索,以下颈段、上胸段为多。多见于中年患者。①有深浅感觉障碍及痉挛性瘫痪。其特点是:有胃酸缺乏贫血。②Queckenstedt试验通畅。③脊髓碘油造影无梗阻。  

(6)脊髓空洞症

(1)概述:本病与延髓空洞症均属慢性退行性病变,以髓内空洞形成及胶质增生为特点其病程进展缓慢,早期影响上肢呈节段性分布当空洞逐渐扩大时由于压力或胶质增生不断加重可使脊髓白质内的长传导束也被累及本病临床上易与脊髓型颈椎病混淆。好发于颈胸段,有时感到臂部疼痛。其特点是:①发生于年轻人,多为20~30岁。②痛觉与其它深浅感觉分离。以温度觉减退或消失为明显。

(2)鉴别要点:

①感觉障碍:本病早期为一侧性痛觉及温度感觉障碍当病变波及前连合时则可有双侧手部、前臂尺侧及部分颈、胸部的痛温觉丧失,而触觉及深感觉则基本正常此现象称为感觉分离性障碍。颈椎病患者则无此种现象。

②营养性障碍:由于痛觉障碍不仅可在局部引起溃疡烫伤皮下组织增厚及排汗功能障碍等病变且可在关节处引起过度的增生及磨损性改变甚至出现超限活动而无痛感,此称为夏科关节。应注意与因脊髓痨所致者鉴别(主要根据冶游史病史及血清梅毒反应等)。

③其他:尚可参考其他体征年龄颈椎X线平片颈椎椎管矢状径测量及腰椎穿刺等检查。归纳上述内容,列表2,供参考MRI、CT或脊髓造影等检查,有助于对本病的确诊。

以往对本病不主张手术,但近年来发现:采取脊髓后正中切开减压及硅胶植入引流术可以减轻髓内压力约半数病例的远期疗效可维持多年。作者曾遇到疗效持续10年以上的病例本病发展较慢预后较前者为好。  

(7)原发性侧索硬化

这是一种原因不明的神经系统疾病,当侵犯皮层脊髓运动束时,表现为双侧锥体束损伤,肌张力增高,浅反射消失,肌肉萎缩。其特点是:①无感觉障碍。②Queckenstedt试验通畅。③脊髓造影无阻塞现象。其运动神经元变性仅限于上运动神经元而不波及下运动神经元较前者为少见主要表现为进行性、强直截瘫或四肢瘫无感觉及膀胱症状如病变波及皮质延髓束时则可出现假性延髓性麻痹(假性球麻痹)征象。  

(8)肌萎缩性侧索硬化症

 (1)概述:本病属于运动神经元疾患中的一种类型,是一种原因不明的脑干运动核、皮层脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。其病因至今尚不明了。发病缓慢,好发于中年人的颈膨大部。在临床上主要引起以上肢症状重于下肢的四肢性瘫痪,因此易与脊髓型颈椎病相混淆本病目前尚无有效的(甚至在术中即可发生)疗法,预后差手术可加重病情或引起死亡;而脊髓型颈椎病患者则需及早施术故两者必须加以鉴别,以明确诊断及选择相应的治疗方法:①上肢肌肉萎缩性瘫痪,小肌肉明显,手呈鹰爪形。②下肢痉挛性瘫痪,腱反射活跃或亢进。③病变发展到脑干时,可发生延髓麻痹而死亡。

(2)鉴别要点:

①年龄特点:脊髓型颈椎病患者多在45~50岁以上,而本病发病年龄较早,常在40岁前后起病年轻者甚至30岁左右。

②感觉障碍:本病一般均无感觉障碍,仅部分病例可有感觉异常主诉;而在颈椎病患者当引起脊髓受压出现运动障碍时,则均伴有感觉障碍症状与体征。

③起病速度:颈椎病发病较慢且多伴有一定诱因;而本病则多无任何原因突然发病,常先从肌无力开始,且病情发展快

肌萎缩情况:本病虽可发生于身体任何部位,但以上肢先发者为多尤以手部小肌肉明显。大小鱼际肌和蚓状肌萎缩,掌骨间隙凹陷双手可呈鹰爪状并迅速向前臂肘部及肩部发展甚至引起颈部肌肉无力与萎缩故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌肩胛提肌及颈部肌群以判定有无萎缩征。而颈椎病由于以颈5~6、颈6~7及颈4~5处多见,故肌肉受累水平罕有超过肩部以上者。

⑤自主神经症状:本病少有出现此症状者而在脊髓型颈椎病患者常可遇到。

⑥发音障碍:当侧索硬化波及延髓时(可在起病时出现但多见于本病的后期)可出现发音含糊渐而影响咀嚼肌吞咽动作而脊髓型颈椎病患者则无此症状只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。

⑦椎管矢状径:本病时多属正常,而脊髓型颈椎病患者则显示较明显的狭窄征。

⑧脑脊液检查:颈椎病患者多有不完全性阻塞及脑脊液生化检查异常等,而本病时则多属正常。

⑨脊髓造影:本病均属阴性,而颈椎病患者则有阳性所见。

⑩其他:包括本病各期所特有的肌电图征、肌肉活组织检查以及CT和MRI检查等均有助于本病与脊髓型颈椎病的鉴别诊断见表1。

本病的预后较差,目前尚无有效措施阻止本病的进展,多在起病后数年至十余年死于各种并发症或呼吸障碍。  

(9)共济失调

本病多有明显的遗传性,视其病变特点不同而分为少年脊髓型共济失调(又名Friedreich共济失调症)、脊小脑型共济失调、小脑型共济失调及周围型共济失调等数种且亚型较多。

本病不难与脊髓型颈椎病鉴别,关键是对本病要有一个明确认识在对患者查体时应注意有无肢体共济失调、眼球震颤及肢体肌张力低下等症状阳性结果有助于对本病的判定。  

(10)颅底凹陷症

(1)概述:近年来发现本病并非罕见因无特效疗法,病员常求治于各医院门诊之间。由于其可引起脊髓压迫症状,因此应与脊髓型颈椎病加以鉴别。

(2)鉴别要点:主要依据:本病属先天畸形,具有其固有的临床特点:

①短颈外观:主要因上颈椎凹入颅内所致。

②标志测量异常:临床常采用的为以下两种:

A.颅底角:指蝶鞍和斜坡所形成的角度取颅骨侧位片测量之正常为132°,如超过145°则属扁平颅底。

B.硬腭-枕大孔线:又名Chamberlain线,即硬腭后缘至枕大孔后上缘的连线在正常情况下,枢椎齿突顶端低于此线如高于此线则属扁平颅底。

③其他:本病患者发病年龄多较早,可在20~30岁开始发病;临床上多表现为四肢痉挛性瘫痪,且其部位较脊髓型颈椎病患者为高程度较重;多伴有疼痛性斜颈畸形及颈椎骨骼其他畸形;病程后期如引起颅内压增高,则可出现颅内症状。  

(11).多发性硬化症

(1)概述:本病为一种病因尚不十分明了的中枢神经脱髓鞘疾患因可出现锥体束症状及感觉障碍而易与脊髓型颈椎病相混淆。

本病虽在国内少见但也非罕见其可引起与脊髓型颈椎病相类同的感觉障碍及肢体痉挛性瘫痪,故在诊断上应想及此病。本病尚无特效疗法手术可加剧病情甚至引起意外,因此切忌误诊。

(2)鉴别要点:主要依据以下五点进行鉴别:

①好发年龄:多在20~40岁间,女性多于男性。

②精神症状:多有程度不同的精神症状常呈欣快状情绪易冲动。

③发音障碍:病变波及小脑者可出现发音不清甚至声带瘫痪。

④脑神经症状:以视神经受累为多,其他脑神经亦可波及。

⑤共济失调症状:当病变波及小脑时可出现。  

(12).脊髓痨

(1)概述:脊髓痨为梅毒后期病症其病理改变主要位于脊髓后根与后束,尤以腰骶部为多发多于初次感染后10~30年发病。目前较少见,但某些地区仍可遇到。

(2)鉴别要点:

①有冶游史:应详细反复询问。

②闪电样疼痛:以下肢多见,呈灼痛撕裂痛,疼痛消失后该处出现感觉过敏这是由于后根躯体神经受刺激所致。

③共济失调:因深感觉障碍所致主要表现为步态蹒跚并呈跨越状;患者常主诉步行时有踩棉花样感觉。

视力障碍:由于视神经萎缩而引起早期视力减退,视野呈向心性缩小最后可致盲

⑤阿.罗(Argyll-Robertson)瞳孔:即瞳孔的调节反射正常而对光反射消失或延迟。

⑥肌力低下:尤以下肢为明显,膝跳反射甚至可消失。

⑦康华反应:血清康华反应阳性率约为70%;脑脊液的华氏反应阳性率约为60%。

根据以上几点易与颈椎病相鉴别此外尚可参考其他检查结果包括X线平片、MRI及CT检查等,一般勿需脊髓造影。  

(13).周围神经炎

(1)概述:本病系由于中毒感染及感染后的变态反应等所引起的周围神经病变主要表现为对称性或非对称性(少见)的肢体运动、感觉及自主神经功能障碍。可单发或多发其中因病毒感染或自体免疫功能低下而急性发病者,称为急性多发性神经根炎(Guillain-Barre症候群)。

(2)鉴别要点:主要依据本病的对称性症状特点,包括:

①对称性运动障碍:通常表现为以四肢远端为重的对称性弛缓性、不完全性瘫痪,此不同于颈椎病时的不对称性痉挛性瘫痪。

②对称性感觉障碍:可出现上肢或下肢双侧对称性似手套-袜子型感觉减退,颈椎病患者亦罕有此种改变。

③对称性自主神经功能障碍:主要表现为手足血管舒缩出汗和营养性改变。

根据以上三点不难与脊髓型颈椎病区别此外,尚可参考病史X线片、MRI及CT等其他有关检查。非病情特别需要一般勿需脊髓造影。  

(14).继发性粘连性脊蛛网膜炎

(1)概述:近年来发现本病日渐增多除由于外伤、脊髓与脊神经根长期遭受压迫所致外,大多系因椎管穿刺、椎管内或椎管外注药、蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影等所引起,因此,大多属于医源性因素本病可与颈椎病伴发亦可单独存在

(2)鉴别要点:

①病史:既往多有椎管穿刺、注药或脊髓造影等病史,尤其是某些刺激性较大的造影剂(目前已不再为大家所选用)更易引起。

②根性刺激症状:多较明显,尤其是病程较长者常表现为根性痛其范围多较广泛,且呈持续性可有缓解期,但在增加腹压时加剧。

影像学改变:既往曾行碘油造影者在X线平片上显示椎管内有烛泪状阴影,多散布于两侧根袖处。此外,MRI技术可以较清晰地显示蛛网膜下隙粘连的范围与程度有助于与脊髓型颈椎病者的鉴别,但有不少病例两者同时伴发。  

(15).颈髓过伸性损伤

(1)概述:颈髓过伸性损伤又名脊髓中央管症候群属于颈部外伤中的一种类型,临床易与在颈椎病基础上遭受过屈损伤所造成的脊髓前中央动脉症候群相混淆前者大多需要先采用保守疗法,后者则需及早施术,故对两者的鉴别具有现实意义。

(2)鉴别要点:

①损伤机制:两者均发病于头颈部外伤后过伸性损伤者大多因高速行驶的车辆急刹车所引起,由于惯性的作用,乘客面颌、颏部遭受正前方的撞击,使头颈向后过度仰伸;此时已被拉长的脊髓(椎管亦变得相对狭窄)易突然被嵌夹于前突内陷的黄韧带与前方骨纤维性管壁之中引起脊髓中央管周围损害而脊髓前中央动脉症候群患者则多系在椎体后缘骨刺或髓核突出的基础上,突然遭受使头颈前屈的暴力所致以致脊髓前方被撞击到骨性或软骨性致压物上引起脊髓前中央动脉的痉挛与狭窄,并出现供血不全症状。

②运动障碍:由于过伸性损伤的病理改变位于脊髓中央管周围因此最先累及上肢的神经传导束而先出现上肢瘫痪,或是上肢重下肢轻尤以手部最为明显而脊髓前中央动脉症候群患者则完全相反,其瘫痪是以下肢重而上肢轻。

③感觉障碍:脊髓前中央动脉症候群患者感觉功能受累较轻。而过伸性损伤患者不仅症状明显,且可出现感觉分离现象即温痛觉消失,而位置觉、深感觉存在,此主要是由于病变位于中央管附近所致。

④影像学改变:X线平片上两者有明显差异过伸性损伤者在侧位观察可以发现患节椎间隙前方呈增宽状且椎体前阴影明显增宽多超过正常值1倍以上而脊髓前中央动脉症候群患者由于多在骨刺形成的基础上发病因此不仅多有骨赘存在,且椎管一般较狭窄(宽椎管者不易发病)。

⑤其他:尚可参考面颌部或头后部有无软组织损伤,以及患者年龄及病史等加以区别。一般勿需脊髓造影。  

(16).其他疾患

对颈椎椎间盘炎颈椎椎体骨髓炎或其他引起脊髓症状的病变均应注意鉴别。  

治疗方法

1.非手术疗法

为本型的基本疗法,尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加剧应及早施术,以防引起脊髓变性。

颈椎视图

  

中医疗法

痿证是脊髓型颈椎病的主症,为突出或脱出的髓核或者骨赘压迫脊髓所致,亦可与神经根型颈椎病混合出现。

1、湿热浸淫

(1)邪热伏于筋骨

(方药)当归拈痛汤化裁

当归9克 生黄柏9克 知母9克 茵陈9克 薏苡仁24克 木瓜12克 苍术6克 羌活9克 防己9克 赤芍9克 牡丹皮9克 银花藤15克 姜黄9克 杜仲12克 怀牛膝12克。若口干舌燥,疼痛剧烈,夜晚尤甚,可酌加生地15克 玄参9克 麦冬15克 黄连6克 秦艽9克

(功效和适应证)治颈椎病四肢萎软无力,甚则功能丧失;或颈、肩、背及上肢肿痛肢体沉重口干但不想饮水。

(2)湿热蕴结

(方药)加味二妙散+露明颈通颗粒

黄柏9克 苍术9克 萆薢12克 防己12克 木瓜12克 薏苡仁24克 当归9克 怀牛膝12克 晚蚕沙12克 木通9克。若下肢无力肿胀者,可加茯苓12克、泽泻9克;若心烦口干、舌红少津,可去苍术,加生地12克、麦冬12克、龟甲9-12克。

(功效和适应证)治脊髓型颈椎病四肢萎软无力,甚则功能丧失,肢体沉重、麻木及发热等。

2、脾胃虚弱

(方药)健脾养胃

党参10克 黄芪12克 怀山药9克 归身9克 白术9克 茯苓12克 白芍9克 泽泻12克 小香6克 陈皮6克。

(功效与主治)治颈椎损伤后期颈项、背、肩及上肢隐隐作痛,或时有眩晕,四肢无力,动则加重,腹痛腹泻等。

3、肝肾不足

(方药)虎潜丸化裁

黄柏9克 知母9克 龟甲12-18克 熟地24克 白芍9-12克 锁阳12克 狗骨24-36克 陈皮6克 牛膝12克 当归9克。热甚者,可去锁阳、干姜气血不足者可加黄芪12-30克、党参12克、鸡血藤12-18克,以补益气血。

(功效和适应证)见于颈、背、肩及四肢萎软无力,甚至功能丧失,疼痛隐隐,肌肉萎缩等。

(制法与用法)共研为末,和蜜为丸,每丸重10克,早晚各1丸,淡盐水送服。  

2.手术疗法

(1)手术病例选择:

①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(MRI、CT检查等)证实者,应尽快手术。

②病程较长症状持续加重而又诊断明确者。

③脊髓受压症状虽为中度或轻度但经非手术疗法治疗1~2个疗程以上无改善而又影响工作者

(2)手术入路及术式:视病情、患者全身状态术者技术情况及手术操作习惯不同等选择最为有效的手术入路及术式

①手术入路:对以锥体束受压症状为主者,原则上采取前方入路而对以感觉障碍为主伴有颈椎椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。对两种症状均较明显者视术者习惯先选择前路或后路1~3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术

②手术术式:对因髓核突出或脱出所致者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术植骨融合术人工椎间盘植入术对因骨刺压迫脊髓所致者。可酌情选择相应的术式切除骨赘。施术椎节的范围视临床症状及MRI检查结果而定原则上应局限于受压的椎节。后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想,操作时应注意减压范围要充分尽量减少对椎节稳定性的破坏。  

康复治疗

脊髓型颈椎病康复治疗适应症:病程短,症状较轻,或病情较重,椎管前后径在11毫米以上,颈椎后移,骨关节错位,棘突偏歪,生理弧度后凸,颈椎失稳,或年龄较大,病情久而症状重,病人 健康 状况差,估计手术治疗效果不理想者。

(-)手法康复治疗 :手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。其治疗作用有:①疏通脉络,促进患部血液循环及新陈代谢;②增大颈椎间隙及椎间孔,纠正患椎移位,解除神经根的压迫及刺激;③松解神经根及软组织粘连,缓解症状⑤对瘫痪患者,可减轻肌肉僵缩,防止关节僵直及畸形,调节机体内外平衡,有利于功能康复。如行颈部痛点按摩,运用分筋、弹拨、推压、理筋、镇定等手法,充分松解斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、颈椎棘突两侧软组织;点按风池大椎肩井项强、颈中、膻中后顶前顶百会上星手三里合谷穴等;并结合主动或被动颈部功能活动。每次手法治疗15~20分钟。

(二)颈椎牵引康复治疗: 脊髓型颈椎病,部分病人可行坐位颈椎牵引治疗,如果颈椎生理弧度后凸或患推后移者,或老年体弱者,应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。轻症者采用间断牵引,每日l~3次,每次30分钟至1小时,重者可行持续牵引,每日牵引6~8小时。牵引重量按患者体质而定,常以5~10千克为宜。一般30次为1疗程,如果有效,可继续牵引1~2个疗程。

(三)物理康复治疗: 常用的方法有:超声疗法、电脑中频疗法激能电疗法心脏血压特殊者禁做)、半导体激光疗法微波治疗机、电脑多功能熏蒸机、纳米波治疗机、脑生理治疗仪、根据下肢症状严重性可适当做康复治疗/手法按摩。

(四)功能康复治疗 :脊髓型颈椎病一经诊断,应根据病情建议病人参加轻体力劳动,或免重体力劳动,或休息治疗,预防继发性损伤加重病情。

1、脊髓型颈椎病多有椎管狭窄,应注意防止头、颈部外伤,行走时防止摔倒,乘车时防止急刹车造成颈部损伤

2、该病多有颈肌紧张或颈活动受限,部分患者用力作颈部功能 锻炼 ,常会影响病情发展,特别对颈椎失稳、椎管前后径狭窄患者,作过度颈部后伸或后旋活动或旋转活动,可引起颈髓在椎管内的磨损性病损,影响康复治疗,应作适当的动静结合的功能康复。

3、根据病情,进行适当的康复体操锻炼,以提高患者体质。早晚做,具体次数活动适度适量,动作缓慢,,防止颈部受潮、受凉、过度劳累,颈枕高度约8-15cm约一拳头高软硬适当。严重患者适当限制颈部活动,应用颈围保护颈椎失稳。 脊髓型颈椎病患者需要适当休息,但不能绝对化。在医师的指导下需积极地进行功能活动,以调整颈椎和周围组织的关系,缓解脊髓及神经根的病理刺激,改善血液循环,松解肌肉痉挛,增强肌力和颈椎的稳定性,减轻颈椎病的症状。在急性期应以静为主,动为辅;在慢性期以动为主,可作头颈运动、 医疗体操,打太极拳,在椅子上及床上运动 。

(五) 西药治疗:舒筋活血片维生素B1、钾钴胺等用于增强疗效,布络芬或散列痛等用于止痛。

(六)穴位注射治疗:根据患者病证辨证选择穴位进行注射治疗,可很快缓解临床症状,常用的有当归注射液丹参注射液维生素B1注射液维生素Bl2注射液等,一般用于穴位是足三里阳陵泉合谷、屈池、内外关、等,每穴注射2毫升,7-10次为一疗程,根据情况一天或隔天注射。

(七)针灸与松解治疗 :针灸可促进下肢功能恢复,舒经活络一般针灸的穴位是血海内关外关、合谷、足三里、屈池、阳陵泉等。

(八)手术康复治疗:经手法与综合性治疗的脊髓型颈椎病,症状无改变或加重者,可根据患者病情需要及身体健康状况进行手术治疗。  

预后

因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳痊愈后如能注意防护则少有复发者;脊髓型颈椎病中央型者对各种疗法反应收效较快预后亦多较满意;椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者预后较差;病程超过1年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差;高龄患者,特别是伴有全身严重疾患或主要器官(肝、心、肾等)功能不佳者,预后亦差。对后两者选择手术疗法时应持慎重态度操作时更需特别小心。

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