小儿铅中毒

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铅(lead)及其化合物均有毒性,除金属铅外,铅的化合物有很多,如一氧化铅、四氧化三铅、二氧化铅等。

由于铅的神经毒性作用往往可以在明显的临床表现出现之前造成儿童智能发育的损害,研究和预防铅对儿童的危害在靠智力竞争才能生存和发展的当今社会来说,无疑有重要的现实意义。因而,有关铅的研究正在成为儿科领域中的热点之一。

铅是一种具有神经毒性的重金属元素,在人体内无任何生理作用,其理想的血浓度为零。然而,由于环境中铅的普遍存在,绝大多数个体中均或多或少存在一定量的铅,铅在体内的量超过一定水平就会引起对健康的危害。20世纪60年代以前对儿童铅中毒的认识停留在临床阶段,只有出现抽搐惊厥昏迷时才考虑铅中毒的诊断。此后的研究发现,铅中毒对机体的损害早在出现临床症状以前已经存在,从而提出了亚临床性铅中毒(subclinical lead poisoning)的概念,这一概念一直沿用至今。所以,和传统的中毒含义不同,儿童铅中毒并不像有机磷中毒亚硝酸盐中毒等表示临床意义上的中毒,而是表示体内铅积蓄(即铅负荷)已经处于有损于健康的危险水平。

在20世纪60年代,儿童的血铅水平在2.88μmol/L(60μg/dl)以下被认为是安全的。随着研究的深入,既往认为正常的血铅水平先后被证实是有害的,直到20世纪80年代的研究提示,血铅水平在0.48μmol/L(10μg/dl)左右时,虽尚不足以产生特异性的临床表现,但已能对儿童的智能发育、体格生长、学习能力、听力产生不利影响。在大量科学研究的基础上,1991年国国家疾病控制中心(Center For Diseases Control,CDC)制订儿童铅中毒诊断标准为血铅水平超过或等于0.48μmol/L(10μg/dl),不管是否有相应的临床表现和其他血液生化变化。

目录

小儿铅中毒的病因

(一)发病原因

小儿铅中毒大多经消化道摄入引起,常见原因有:

1.婴儿中毒常因舔食母亲面部含有铅质的粉类,吮吸涂拭于母亲乳头的含铅软膏以及患铅中毒母亲的乳汁所致。

2.当小儿乳牙萌出时,可因啃食床架、玩具等含铅的漆层而致中毒。

3.有异嗜癖的儿童可因吞食大量油漆地板或墙壁等脱落物引起铅中毒。

4.若食入含铅器皿内煮、放的酸性食物或饮、食被铅污染的水和食物等,误服过量含铅的药物,皆可引起急性中毒

5.吸入含铅的气体,长期在含铅的环境中生活皆可引起铅中毒。

(二)发病机制

铅入人体后,被吸收到血液循环中,主要以二盐基磷酸铅、铅的甘油磷酸盐蛋白复合物和铅离子等形态而循环。最初分布于全身,随后约有95%以三盐基磷酸铅的形式贮积在骨组织中,少量存留于肝、肾、脾、肺、心、脑、肌肉骨髓血液。血液中的铅约95%左右分布在红细胞内,血液和软组织中的铅浓度过高时,可产生毒性作用。铅贮存于骨骼时不发生中毒症状;由于感染创伤、劳累、饮用含酒类的饮料或服酸性药物等破坏体内酸碱平衡时,骨内不溶解的三盐基磷酸铅转化为可溶的二盐基磷酸铅移至血液,使血铅浓度大量增加,发生铅中毒症状

其中毒机制是:

1.影响血红蛋白合成:铅能抑制血红素合成中的一些酶,抑制血红素合成,使血红蛋白合成受影响、红细胞内游离原卟啉(FEP)增加,尿中见δ氨基γ-酮戊酸(ALA)和粪卟啉增多,这是铅中毒的早期证据。

2.直接破坏红细胞:由于铅抑制了红细胞内三磷酸腺苷酶的活力,使红细胞内外钾-钠离子比例异常,导致溶血,而且使红细胞脆性增加,容易破裂而发生溶血。

3.血管痉挛:铅影响卟啉代谢,干扰自主神经,或直接作用于平滑肌导致血管痉挛,内脏缺血以致腹绞痛、中毒性脑病

4.干扰脑代谢:使脑功能障碍,神经细胞出现退行性变。

小儿铅中毒的症状

(一)临床特征:

1.患儿常见症状腹痛腹泻呕吐大便呈黑色、头痛头晕失眠心悸面色苍白贫血血管痉挛肝肾损害、甚至烦躁昏迷等。

2.急性铅中毒的病儿口内有金属味、流涎恶心,呕吐物常呈白色奶块状(铅在胃内生成白色氯化铅),尚有腹痛、出汗、烦躁、拒食等。当铅中毒性脑病时,突然出现顽固性呕吐,伴有呼吸脉搏增快、共济失调斜视惊厥、昏迷等,此时可有血压增高及视盘水肿

3.慢性铅中毒患者多见于2~3岁以后,从摄毒至出现症状一般3~6个月,主要以神经系统病变,如癫痫样发作,运动过度、攻击性行为、语言功能发育迟滞等,严重者可有失明和偏瘫。此与经常摄入过量的铅有关或为急性中毒脑病后遗症,这些症状随年龄增长而逐渐减轻,但智力缺陷持续存在。

4.急性铅中毒性脑病时,会突然出现顽固性呕吐(可为喷射性),并伴有呼吸、脉搏增快,共济失调,斜视,惊厥,昏迷等,此时可有血压增高及视神经乳头水肿;

5.重症铅中毒常有阵发性腹绞痛,并可发生肝大、黄疸少尿无尿循环衰竭等,少数有消化道出血麻痹性肠梗阻。病期较长的患者并有贫血,面容呈灰色(铅容),伴心悸、气促乏力等,牙齿与指甲因铅质沉着而染黑色,牙龈的黑色"铅线"很少见于幼儿。有时可见肢体瘫痪,若发生肋间肌瘫痪,则可出现呼吸困难,甚至呼吸衰竭;

(二)症状诊断:

急性中、重症铅中毒根据临床表现实验室检查多能做出诊断,但对慢性、微量铅中毒病儿,简易可行的检测方法尚在探索之中。

小儿铅中毒的诊断

小儿铅中毒的检查化验

1.周围血象:中度以上铅中毒可有红细胞血红蛋白减少、红细胞嗜多染、点彩红细胞增加,检查荧光红细胞为铅中毒早期诊断有价值的方法之一,其标准是:1%以下为正常,超过2%~10%为轻度增加,超过10%为高,但非特异诊断法。

2.铅测定:血铅测定值一般达1.93μmol/L(30~50μg/dl)即有诊断意义。但因铅离开血液较快,故此项检查仅在急性中毒诊断时价值较大。一般儿童血铅超过600μg/L,可出现明显的神经系统损害的症状体征;若血铅水平持续高于400μg/L,即可有不同程度的神经系统损害。尿铅测定可作诊断参考,正常上限值为0.08mg/L。关于爽身粉的铅检查,可加少许醋酸,再滴1%碘化钾溶液,如出现金黄色,即为含有铅。

3.驱铅试验:对有铅接触史而无明显症状的病儿,尿铅测定正常,可作驱铅试验。一般用依地酸钙(CaEDTA)500mg/m2单次肌注,收集其后8h的尿,测尿铅,若对于所注入的每mg依地酸钙之尿铅排出量大于1μg,则提示患者血铅浓度超过550μg/L。

4.卟啉测定:尿粪卟啉定量法较可靠,其正常值上限为<0.15mg/L。Benson和Chisolm设计的尿粪卟啉定性试验比较简单,可检出血铅量超过1mg/L的病儿。红细胞原卟啉明显增加(正常值<400μg/L红细胞或<3μg/g血红蛋白)。

5.红细胞δ-氨基乙酰丙酸脱氢酶(δ-ALAD)和尿δ-氨基乙酰丙酸(δ-ALA)的检测:只作为研究大气中铅污染的指标,不适合作铅中毒的诊断指标。我国现订尿δ-ALA的正常上限为6mg/L,排出量增加与铅中毒程度明显相关,其对铅中毒的诊断价值与尿粪卟啉大致相似。

6.脑脊液检查:脑脊液压力可高达58.8~78.4kPa(600~800mmH2O),蛋白量高,白细胞正常,偶达0.03×109/L(30/mm3),多数为淋巴细胞,糖正常。

7.X线检查:患儿长骨干骺端出现密度增加,呈一白色带,比佝偻病恢复期所见者宽大而显著。铋、磷大量沉着于骨端,亦能出现同样的白影,但很少见。

8.其他检查:患儿粪便偶见鲜血或潜血,是由于大量铅质刺激肠道所致。此外血糖往往增加。

9. 儿童铅中毒的诊断和分级主要依照血铅水平:

Ⅰ、血铅<99微克/升,相对安全(已有胚胎发育毒性,孕妇易流产);

Ⅱ、血铅100~199微克/升,血红素代谢受影响,神经传导速度下降;

Ⅲ、血铅200~499微克/升,铁锌钙代谢受影响,出现缺钙、缺锌、血红蛋白合成障碍,可有免疫力低下学习困难注意力不集中、智商水平下降或体格生长迟缓等症状;

Ⅳ、血铅500~699微克/升,可出现性格多变、易激怒、多动症、攻击性行为、运动失调视力听力下降、不明原因腹痛贫血心律失常等中毒症状;

Ⅴ、血铅≥700微克/升,可导致肾功能损害、铅性脑病(头痛惊厥昏迷等)甚至死亡。

对于Ⅱ以下铅中毒儿童,以健康教育,环境干预和特殊饮食调衡为主。Ⅱ~Ⅲ必须在医生指导下以国家认定驱铅食品做驱铅治疗,才能使铅中毒儿童尽快康复。Ⅳ~Ⅴ应在于48小时内复查血铅,如获证实,应立即予以驱铅治疗,同时进行染铅原因的追查与干预。

小儿铅中毒的鉴别诊断

铅中毒初期呈现消化道症状时,应与急性胃肠炎病毒性肝炎等鉴别;发生脑病征象时应和脑炎结核性脑膜炎脑肿瘤相鉴别。

1. 急性胃肠炎:是胃肠粘膜的急性炎症临床表现主要为恶心呕吐腹痛腹泻发热等。本病常见于夏秋季,其发生多由于饮食不当,暴饮暴食;或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。中医上根据病因和体质的差别,将胃肠炎分为湿热寒湿和积滞等不同类型。

2. 病毒性肝炎:是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病,根据病原学诊断,肝炎病毒至少有5种,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。主要通过粪-口、血液或体液传播。临床上以疲乏食欲减退肝肿大肝功能异常为主要表现,部分病例出现黄疸,无症状感染常见。

3. 脑炎:是由森林脑炎病毒经硬蜱媒介所致自然疫源性急性中枢神经系统传染病。临床特征是突然高热意识障碍头痛、颈强、上肢颈部肩胛瘫痪后遗症多见。

4. 结核性脑膜炎:是一种有结核杆菌引起的脑血管病疾病,近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势,其原因不是很清除,估计与环境污染可能有关。典型结脑的临床表现可分为前驱期脑膜刺激期、晚期三期。

5.脑肿瘤:是神经系统中常见的疾病之一,对人类神经系统的功能有很大的危害。一般分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经垂体血管残余胚胎组织等。继发性肿瘤指身体其它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤

小儿铅中毒的并发症

小儿铅中毒可并发出现共济失调惊厥昏迷、肝大、黄疸少尿无尿循环衰竭消化道出血麻痹性肠梗阻等,并可致智力缺陷、失明偏瘫呼吸困难,甚至呼衰。

小儿铅中毒的预防和治疗方法

预防工作应从以下几方面着手:

1.减少铅对环境的污染:推广使用无铅汽油、取缔含铅油漆和涂料、控制工业污染等措施,研究证明控制环境铅污染在儿童铅中毒预防中的关键作用。

2.避免儿童接触铅源:家长和保育人员要积极配合,对儿童进行宣传教育,使其了解铅中毒的危害。

3.定期筛查:儿科医师和儿童保健工作者对9~12个月龄的儿童进行定期筛查,并至少在24个月龄时复查1次。此举可及时干预铅中毒患儿,使铅对儿童的毒性作用减少到最低程度。除了定期筛查外,临床上凡是遇到下列情况之一者,都必须进行血铅检查:发育迟缓学习困难、行为异常、孤独症惊厥缺铁性贫血肠道寄生虫感染、语言和听力障碍、反复呕吐、反复腹痛脑水肿等。

小儿铅中毒的西医治疗

(一)治疗

1.若出现铅中毒症状,首先应杜绝铅继续进入体内。对于轻症病儿来说,杜绝铅的来源,已能中止危重症状。

2.而对于误服大量含铅药物造成中毒者,首先应催吐,并用1%硫酸钠洗胃,继之用胃管注入硫酸钠15~20g,形成不溶性硫化铅,然后再洗胃,清除沉淀出的硫化铅。以后服用较大量牛乳或生蛋白,使剩余铅质成为不易溶解的盐类,并可保护胃黏膜,再导泻。

3.可用诱导剂促进铅的排泄

(1)0.5%依地酸的钙盐:主要用CaNa2EDTA溶液加入5%葡萄糖,缓慢静注,每天总量不超过50mg/kg,在6~12h内静脉滴入,或分2次静脉缓注,幼儿最大量1天不超过1g,持续2~3天,间歇5~10天为一疗程,一般可用3~5个疗程,以后根据病情,间隔3~6个月再祛铅。应用中注意查尿常规肾功能,如有异常或无尿,应即停药。小儿进行此项疗法,最好先用小量,即以0.25g溶于5%葡萄糖200ml中,在1h以上徐缓滴入,如4h内无不良反应,再用上述剂量注射。慢性中毒可用肌注,但不可口服。

(2)二巯丁二钠(二巯基丁二酸钠):效果与依地酸钙钠相同, 1~2岁用0.3~0.4g加入生理盐水10~20ml,静注,大年龄可用1g加入生理盐水或5%葡萄糖静注,1次/d,3~5天为一疗程。

(3)急性中毒脑病:急性中毒性脑病或当血铅值超过800μg/L时,可用依地酸钙钠每次mg/kg(或每24小时1500mg/m2),或每次巯丙醇4mg/kg(每天1500mg/m2),每4小时1次,不同部位肌注,持续5天。如症状减轻,在72h后重复1/3量,或单用二巯丙醇。如需重复疗程,每天依地酸钙钠为50mg/kg,二巯丙醇为15mg/(kg.d),治疗5~10天后,继用青霉胺,25~40mg/(kg.d),分4次口服。上述药物均须注意副作用。如病人无尿,立即停用依地酸钙钠。用二巯丙醇的过程中,勿同时应用铁剂。

(4)二乙烯三胺五乙酸三钠钙:此外,二乙烯三胺五乙酸三钠钙(促排灵,CaNa3DTPA)排铅效果亦好,可酌情应用。

4.治疗急性腹痛:用阿托品山莨菪碱(654-2)、维生素K解除痉挛,可用10%葡萄糖酸钙缓慢静注。

5.治疗急性脑症状:用地西泮(安定)、苯巴比妥控制惊厥,20%甘露醇或50%葡萄糖降颅压。液量控制在40~60ml/kg(相当于800~1200ml/m2),调整水电解质平衡。

(二)预后

1.铅对人体的影响是一个剂量-效应连续的过程。随着血铅水平的增高,受累系统由一个变为多个,受累程度也越趋严重。

2.筛查发现病例仅少数是有临床表现的症状性铅中毒患儿,绝大多数均无上述临床症状,因此,目前研究和预防的重点是亚临床水平的无症状性铅中毒(asymptomatic lead poisoning)。无症状性铅中毒的重要性在于,即便此血铅水平尚不足以产生临床症状,但已证明对儿童健康有害,特别是对生长发育的影响更是研究和关注的焦点。

3.铅是神经毒性的重金属元素,对中枢和周围神经系统有明显的损害作用。对儿童来说,神经毒性最普遍的表现形式是对智能的影响。胎儿期和出生早期的铅暴露对智能发育的危害可延续到学龄期。脐带血血铅水平或婴儿期铅水平较高的儿童在10岁时智能发育水平仍落后于当年的低铅儿童,即使在潜在的掺杂因素控制后,两者的差别仍非常明显。

4.而且,早年过高的血铅还可影响以后的阅读能力、定向能力、听力、眼-手协调能力、对刺激的反应速度等与学习能力有关的心理行为发育,这些成为除智力因素外,造成以后学习困难的原因。

5.有研究发现,生长迟缓儿童的血铅水平明显高于生长正常的对照儿童,从而认为铅毒性作用是儿童生长迟缓的重要原因之一。

6.近来的研究还证实,孕妇在产前的铅暴露能明显影响胎儿的生长,包括孕龄缩短、出生体重和身长下降,提出孕期铅暴露的预防应该成为围生期保健的内容之一。

小儿铅中毒的护理

由于铅对神经系统的损害和生长发育的影响是难以逆转的,因此对铅中毒的积极预防比治疗更重要。对铅中毒的预防不但有明显的社会效益,而且还有不可估量的经济学意义。以美国目前的医疗体制,人均血铅水平每下降0.048μmol/L(1μg/dl),政府将少支出医疗保障、特殊教育等费用172亿美元。预防所产生的直接和间接经济效益远超过对该病预防和研究的投入。

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