妊娠合并症

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妊娠合并症(complication of pregnancy),在未孕之前或妊娠期间发生的非妊娠直接引起的疾病。或称妊娠加杂症。妊娠终止,疾病也不一定随之消失。若是这些疾病出现于妊娠之前并不影响卵巢排卵及受孕,但一旦妊娠后,原有疾病便可影响妊娠的进程及胎儿生长发育,而妊娠又可使原有疾病恶化,影响孕妇的健康。妊娠合并症产科领域的重要问题。常见的、影响较大的妊娠合并症有心脏病、慢性高血压病糖尿病肝炎慢性肾炎急性阑尾炎贫血骨软化症等。

目录

妊娠合并心脏病

妊娠及分娩会进一步增加心脏负担,引起心功能再减退甚至孕产妇死亡。妊娠合并心脏病仍占孕产妇非产科死亡原因的首位。

妊娠、分娩及产褥期心脏病的相互影响

可从不同时期分析。

①妊娠期:孕期总血容量增加,血液动力学改变,心排血量明显增加,心率加快,心脏负担增加,心脏作功的高峰期为32~34孕周。再者子宫增大,横膈上升,心脏及大血管移位,这些都机械地增加了心脏负担。

②分娩期:第1产程时,子宫收缩使心排血量阵发性地增加20%左右,平均动脉压增高10%,因此左心室的负担更加重。第2产程时,腹肌骨骼肌都参加屏气,周围血管阻力加大,肺循环压力增高,腹压加大,使内脏血液涌向心脏,此时心脏负担最重。原来心功能不全的患者,此时容易发生心力衰竭

③产褥期:产后24~48小时内子宫逐渐缩小,多量血液进入体循环,且组织内的液体也开始回到血循环,又增加心脏的负担,此时极易发生心力衰竭。

妊娠合并心脏病的种类

中国上海市的资料显示1975~1979年风温性心脏病占第一位,先天性心脏病第二,然后是心律失常心肌炎等;而1980~1984年,先天性心脏病跃居第一位,风心病已退居第二位,心肌炎、心肌病及心律失常均明显上升。

风湿性心脏病: 一般以二尖瓣病变为常见, 其中以二尖瓣狭窄的潜在性危险最大,个别患者虽心功能为Ⅰ~Ⅱ级,却可因突然发生肺水肿、心力衰竭而死亡。贫血、上呼吸道感染及产程延长等均可诱发心衰

②先天性心脏病:无紫绀型较紫绀型多见。除主动脉缩窄患者外,大部分孕妇都能安全度过妊娠、分娩及产褥期。紫绀性先天性心脏病患者以及无紫绀型的主动脉缩窄患者对妊娠期血容量的增加和血液动力学的改变耐受力甚差,故不宜妊娠,若已妊娠者应于早孕期进行人工流产

妊娠高血压性心脏病:是与妊娠有关的特殊类型的心脏病。全身小动脉痉挛状态冠状动脉对心肌的血供不足,加之末梢血管阻力增加,血液粘稠度增高,这都加重心脏负担并会导致左心衰竭(低排高阻性心衰)。扩张血管药辅以强心、利尿药,可迅速控制心衰。

④心肌炎:孕妇中的心肌炎多为库克萨基病毒所引起的病毒性心肌炎。妊娠时较易合并病毒性心肌炎,这可能与母胎间的免疫抑制使机体免疫功能及抵抗力下降有关。

⑤心肌病:与产科关系密切的有围产期心肌病,即分娩前后发生的原因不明的以心肌损害为主的心力衰竭综合征,常在产前1个月至产后8个月间发病,多见于经产妇、高年孕妇或双胎孕妇。营养不良及嗜酒者易患此病, 有些作者认为本病与库克萨基 B族病毒或伴发的妊娠高血压综合征有关。围产期心肌病孕产妇的死亡率为15~60%。

⑥心律失常:孕妇出现心律失常,首先应判别是否有心肌损害,一般用心电图可以证实。妊娠期室性期前收缩的药物治疗首选利多卡因,此药无致畸作用,对母儿均安全。其次为慢心律室安卡因异搏定为钙离子拮抗剂,对母儿安全,不致畸,并可治疗胎儿心动过速,尚可抑制子宫收缩,预防早产,亦能放松血管,有降压作用。妊娠期风湿性心脏病并发心房颤动也较常见,尤多见于孕4月末,可致心衰和死胎,应用洋地黄治疗。

妊娠期心脏病的处理原则

应由产科及心脏科医师共同协作管理患者。

首先要正确估计该孕妇能否继续妊娠。心脏病患者能否妊娠,没有绝对的指标,一般心功能在Ⅲ~Ⅳ级,或有过心衰史,有活动性风湿热、心房颤动、高度房室传导阻滞肺动脉高压心内膜有活动性炎症,明显紫绀者均不宜妊娠,应在妊娠12周以前作人工流产。若妊娠已5~6个月,心脏负担已与足月相似,应结合具体情况慎重考虑,并积极预防及治疗心衰。若情况尚可继续妊娠,可待胎儿成熟后终止妊娠。若妊娠对孕母不利,则应以母体安全为主,适时终止妊娠。对确定继续妊娠者要加强产前检查,未经产前检查的心脏病孕妇,心力衰竭的发生率和死亡率较有良好产前检查者高10倍。预防心力衰竭最主要的是安排好工作和生活,应有充分的睡眠与休息,避免过度劳累,纠正贫血及预防感染,特别是上呼吸道感染。孕妇还应早期住院观察,尤以心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上者。具体治疗可参见心力衰竭。

分娩期心功能Ⅰ~Ⅱ级者可选择阴道分娩,而心功能Ⅲ~Ⅳ级者以择期剖宫产为宜。临产后应给予半卧位;充分给氧,尽量保持安静以减少氧耗量;减少屏气,以免肺循环压力及腹压增高,内脏血液涌向心脏,产后12~24小时内减少搬动,投以大量抗生素预防感染。分娩期出现心衰者,最好行剖宫产,尽快结束分娩。

心脏病的手术问题

原则上心脏手术在未孕时进行。但必须在孕期进行手术者,最好在16孕周以前进行。先天性心脏病手术后心功能良好者可以妊娠,但其缺陷修补部位常易带菌,所以终止妊娠前后应使用抗生素,以预防亚急性细菌性心内膜炎的发生。先心病手术后仍有发绀及肺动脉高压者,不宜妊娠。风心病手术后能否妊娠,应按心功能来决定。人工瓣膜置换手术后妊娠是一个新课题。妊娠后的处理视瓣膜的材料而定。若系机械瓣膜,在孕期仍需继续抗凝治疗,因此有些学者认为换机械瓣手术后最好不要妊娠。

妊娠合并急性病毒性肝炎

急性病毒性肝炎在妊娠各期都可发生,发生率在0.025~1.6%之间。妊娠中、晚期合并肝炎的发病率不仅比早孕时高,且病情较严重,特别在妊娠晚期易发展为重型肝炎或急性或亚急性肝坏死。个别重型患者的病情在分娩后可继续恶化。患急性乙型肝炎或携带病毒的孕产妇,对胎婴儿有垂直传播乙型肝炎的可能性。

诊断及鉴别诊断

孕妇合并肝炎的确诊比非妊娠期困难,特别在妊娠后期分娩前后尤然。因妊娠期母体环境有很大改变,可伴有其他非肝炎因素(如妊高征及其他病理性产科情况)引起的肝功能异常,因此SGPT的升高不一定是肝炎,需要综合多方面的材料如流行学资料、临床症状及体征肝功能试验免疫学检测等进行判断,甚至有时需在产后继续随诊。应在产前检查时常规测肝功能(如SGPT)、乙型肝炎三大抗原抗体系统。

妊娠合并肝炎应与妊娠期许多病理情况引起的肝功能异常相鉴别。而妊娠期急性脂肪肝与重型肝炎容易混淆,前者的特点为发病急骤,多发生于妊娠33~37周间,发病前完全健康,发病初期感疲乏剧烈头痛口渴多饮,多尿,然后出现阻塞性黄疸肝功能衰竭肝脏略大,有压痛肾功能衰竭,全身出血,最后昏迷,病情严重,母婴死亡率较高。本症SGPT虽升高,但较重症肝炎为低而且尿中胆红素始终阴性。为确诊应在发病15天内作肝穿刺。

肝炎的母婴垂直传播问题

垂直传播指患有急、慢性肝炎或携带肝炎病毒的孕产妇,在围产期内将病毒传播给胎婴儿的过程。已证实乙型肝炎病毒有垂直传播的可能性。HBsAg阳性的孕妇传播机率平均为40~50%,其中双抗原(HBsAg,HBeAg)阳性的母亲所致的传播机率为90~100%,而母血清中HBe抗体存在则新生儿大多数不会被感染,且将来也不会成为病毒携带者乙肝病毒可以通过胎盘屏障子宫内感染胎儿(5%),但90~95%的传播途径是:分娩过程中胎儿通过产道时吸入含有乙肝病毒的阴道分泌物或产母血液而受染,少数情况下新生儿通过母乳或乳母乳头皲裂出血受染。故患乙肝的产母不应哺乳,婴儿也应隔离4周。对HBsAg阳性,尤其是HBeAg也呈阳性的孕妇所生的婴儿,可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和(或)乙型肝炎疫苗加以阻断。

产科处理原则

应抓住出血及感染两个主要问题。原则上应争取阴道分娩,分娩时应准备好鲜血。产后感染往往导致肝功能迅速恶化,应选择对肝功能损害较少的广谱抗生素,避免采用四环素红霉素。对重症肝炎合并不同程度的肝昏迷弥漫性血管内凝血者,应在积极输血保肝措施下,果断进行剖宫产术,不可一味保守而延误治疗时间。

妊娠合并肺结核

已不多见。非活动型肺结核结核病变范围不大者对孕产妇及胎婴儿的发育无明显影响。但活动型肺结核已引起心肺功能不全者,妊娠时病情会恶化,甚至会死亡;缺氧、营养不良可导致胎儿在宫内发育迟缓或死亡。严重者可通过血行播散将结核菌传染给胎儿,但甚为罕见。

注意在结核病活动期内应避免妊娠,待疾病稳定2~3年后再考虑妊娠。患结核病的孕妇应提前入院,分娩时应缩短第二产程。除非有产科指征,不采用剖腹产术,手术时应避免吸入性麻醉。肺结核患者的新生儿,出生后应及时接种卡介苗

妊娠合并贫血

妊娠期血容量增加,而其中血浆量的增加相对多于红细胞。因之血液被稀释,故孕妇贫血的诊断标准相对降低,当红细胞计数在350万/mm2血红蛋白在10g/dl以下,或红细胞压积在30%以下时,才诊断为贫血。妊娠贫血多数为缺铁(77%)或缺乏叶酸,或二者同时缺乏所致。恶性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血等少见。

缺铁性贫血

胎儿所需的铁都是通过胎盘从母体摄取的,其运输是单向的,母体内缺铁时也是如此。只有在母体过度缺铁致重度贫血(红细胞<150万/mm3,血红蛋白<59%,红细胞压积<13%时)时,方引起胎儿发育迟缓、早产或死胎。预防的方法为在妊娠期每日口服硫酸亚铁0.3g。治疗仍以口服铁剂为主,必要时可肌肉注射右旋糖酐铁

巨幼红细胞性贫血

由于妊娠反应饮食减少,从食物中摄取的叶酸量减少,而胎盘却不断地从母体内吸取及转运叶酸给婴儿,结果可致巨幼红细胞性贫血。妊娠期的食物应富有叶酸,并每日口服300~500μg叶酸,治疗方法为每日口服5~10mg叶酸,或肌注叶酸 10~30mg。网织红细胞在用药后4天即上升,1周达高峰。缺乏叶酸的孕妇中约有1/2同时缺铁,故需同时加用铁剂。合并维生素B12缺乏时,可每日加用维生素B12100μg肌注。

妊娠合并慢性肾炎

妊娠合并慢性肾炎的诊断及处理比较复杂。随着内科学及围产医学的发展,治疗慢性肾炎和监护高危妊娠的手段的增多,慢性肾炎患者的妊娠成功率也明显增加,改变了过去慢性肾炎患者应终身避孕,一旦妊娠即行人工流产的观点。

慢性肾炎对胎儿的影响

这要视肾炎的程度而异。早期患者(Ⅰ型)仅有尿蛋白,血清肌酐不超过132.6μmol/L(1.5mg%)者则母儿预后良好,再出现高血压时 (Ⅱ型)可影响胎儿宫内发育甚至胎死宫内,但在严密监护下,可以继续妊娠。晚期患者(Ⅲ型)再出现肾功能不全,氮质潴留尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl), 肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)时则母儿危险增加, 无足月产活婴者, 应禁止妊娠。

慢性肾炎在孕期的诊断

妊娠期慢性肾炎的诊断较困难,仅有15~20%患者能提供明显的肾炎病史。尤其是出现蛋白尿水肿、高血压时极易与妊高征混淆。许多学者都认为正确的诊断必须有肾活体组织检查的病理支持。有下列情况应疑及合并慢性肾炎:①病史:发病早,20孕周前出现水肿、蛋白尿及 /或高血压,提示有隐匿性肾炎。孕前常规体检可发现蛋白尿或轻度高血压。儿童期常有反复链球菌感染史。②实验室检查:尿检查可见蛋白质阳性,并发现红细胞及颗粒管型。不可忽视持续性存在的少量蛋白质及红细胞。血清尿素氮及肌酐升高。过夜尿浓缩力低。可见血清低补体血症。分娩后3个月以上尿检仍属阳性。

产科处理原则

孕前肌酐≥265.2μmol/L (3Mg/dl)或尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl)者, 胎儿往往不能成活,且这种情况对孕妇有很大的危险性,故不宜妊娠,已妊娠者应终止妊娠。要积极预防妊高征,保护肾功能。对重症者一旦胎儿成熟,应立即终止妊娠,切忌盲目等待,并适当地放宽剖宫产的指征。需血液透析腹膜透析治疗者应禁止妊娠或终止妊娠。一般不鼓励肾移植后妇女生育。

妊娠合并急性阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。孕期增大的子宫使阑尾逐渐向上向外移位,以致阑尾炎临床表现不同于非孕期;加之在孕期盆腔充血,阑尾亦充血,故炎症发展迅速,易发生坏死穿孔;又由于大网膜被增大的子宫推开,不易使炎症局限化,阑尾炎可发展为弥漫性腹膜炎。炎症波及子宫,可刺激宫缩,引起流产及早产;细菌毒素可致胎儿死亡。因此早期诊断,正确处理极为重要。

妊娠期阑尾移位,腹部疼痛及压痛部位也渐升高,且被增大子宫所遮盖,使炎症的临床特征不典型,故诊断较为困难。妊娠期阑尾炎常与右侧卵巢囊肿扭转、右肾结石肾盂肾炎急性胆囊炎等妊娠并发症相混淆。

一旦确诊即应手术切除阑尾,在妊娠已近足月阑尾被增大子宫所掩盖不能暴露时,可先做剖宫产,然后再作阑尾切除。术后采用大剂量广谱抗生素。

预后与阑尾炎发生在妊娠的早、中抑晚期及能否早期诊断有关。妊娠越晚,延误诊断的机会越大,且易延误治疗,致发生化脓穿孔、弥漫性腹膜炎,增加孕产妇及胎儿的死亡率。

妊娠合并糖尿病

胰岛素问世之前,糖尿病合并妊娠极为罕见。1921年胰岛素问世后糖尿病女性患者的受孕率近乎正常妇女。但糖尿病孕妇的死胎、畸形胎儿和新生儿发病率仍较高。

妊娠对糖尿病的影响

妊娠早期,胎儿不断从母血中摄取葡萄糖,使孕妇血糖水平略低于非孕时。以后随妊娠的进展,碳水化合物的代谢率增高,要求胰岛素的分泌量也代偿性地增高,以维持糖代谢平衡。若胰岛代偿功能不足,不能适应增高的要求,则血糖增高。再者随着妊娠的进展,母体内及胎盘内各种激素雌激素孕激素生长激素肾上腺皮质激素甲状腺素胎盘催乳素等均有增加,这些激素在周围组织中都有抗胰岛素的作用,其目的为使母体对葡萄糖的利用量和消耗量降低,以满足胎儿对葡萄糖的需要和摄取。妊娠期对胰岛素的需要量比未孕时增加一倍左右,因此胰岛素供不应求将会引起糖尿病,或使原有糖尿病患者的病情加重。早孕期及分娩期,由于孕产妇进食少,糖原消耗大,能量的供应依靠身体的脂肪分解,脂肪酸增加,氧化不全,容易发生酮症酸中毒。分娩后胎盘排出,体内激素水平恢复正常,抗胰岛素作用消失,胰岛素需要量减少,若不及时减少胰岛素用量,则易发生低血糖症

糖尿病对妊娠的影响

糖尿病对妊娠中的孕妇、胎儿和新生儿的影响,取决于疾病的严重程度及是否得到有效的控制。糖尿病常致小血管壁增厚,管腔狭窄,特别容易并发妊娠高血压综合征(比一般孕妇高4~8倍),因此子痫胎盘早剥脑血管意外的发生率相对较高。糖尿病患者白细胞的抗感染力明显低下,易发生泌尿生殖系统的感染,甚至发展为败血症羊水过多巨大儿难产产后出血的发生率均有增高。畸胎率亦高。胎儿及新生儿的死亡率亦明显增高,这多因胎盘供血供氧功能不全及肺功能不佳所致。

妊娠合并糖尿病的诊断要点

孕妇有下列情况者应考虑有糖尿病的可能:①有糖尿病家族史(占20~80%),尤以孕妇的母系家族史更为重要。②有异常分娩史,如原因不明的多次流产、胎死宫内、早产、畸胎及巨大儿。③此次妊娠胎儿巨大、羊水过多。④反复外阴霉菌感染湿疹毛囊炎等,且久治不愈。⑤出现多食、多饮、多尿三多症状者。⑥肥胖孕妇。⑦空腹晨尿尿糖阳性。有上述情况者应进行空腹血糖测定,但轻度糖尿病患者往往空腹血糖正常,必须进行糖耐量试验。亦有学者主张常规筛选28~30孕周的孕妇以及时发现轻度糖尿病患者,其筛选方法为孕妇口服葡萄糖50克,不需空腹,1小时后测血糖水平,出现异常时再作葡萄糖耐量试验。孕早期可测糖化血红蛋白,其值升高可能与胎儿致命性畸形有关。

妊娠合并糖尿病的监护

监护愈早并发症愈少,在妊娠7周前能使空腹血糖值低于100mg/dl,则畸胎率明显下降,并可预防以后巨大儿、羊水过多、妊娠高血压综合征等的发生,亦可降低围产儿的死亡率。晚期妊娠时对胎儿的严密监护包括胎动计数及尿雌三醇(了解胎儿胎盘单位功能)、胎心率(电子仪监护)、胎儿双顶径、胎儿成熟度的测定等,可借此判断胎儿宫内情况是否良好,生长发育是否正常等,以选择最合适的时间分娩胎儿。

妊娠期血糖的控制

轻度糖尿病(妊娠糖尿病怀特氏分类 A)可以饮食控制。饮食应控制在能从事日常工作而不太饥饿为宜,总热卡为2000卡左右(1800~2600卡),每日4餐:早、中、晚餐及夜间少量点心。若系怀特氏分类B-R,则必须胰岛素治疗,妊娠期胰岛素的用量必须以血糖为依据。

分娩时间及分娩方式的选择

分娩时间的选择视治疗效果而定。一般应在34孕周左右入院待产。36周前胎死宫内者少见,以后发生率增加,但早产儿死亡率在36周前数字较高,以后下降。若糖尿病控制良好可在妊娠38周或38周以后分娩,有并发症者36~37孕周分娩,合并血管病变或胎儿宫内发育迟缓者应在34~36孕周分娩。糖尿病本身不是剖宫产的指征,但病情严重者、有难产情况者、过去有不良分娩史者、胎盘功能不全者应及时施行剖宫产术。所有的新生儿不论妊娠周数及出生体重均按早产儿处理,并仔细检查有无畸形存在。

妊娠合并骨软化病

骨软化病系因维生素D与钙、磷缺乏引起。病变为全身性,而骨盆变形尤其明显,易造成难产,随着疾病的发展骨盆变形越来越重。典型病例在第一胎时足月顺产,第二胎足月分娩就有些困难,胎次越多,难产程度越加严重,以致足月胎儿无法从阴道娩出。1920年左右,于中国华北地区发现此病,以后屡有见到。病因为当地生活艰苦,又有产褥期不吃鱼肉、新鲜蔬菜,以喝稀的小米汤为主的风俗习惯,以致产妇长期营养缺乏,钙、磷吸收、代谢和排泄障碍,血中钙、磷含量下降,骨质中钙、磷含量减少,再加上妊娠、哺乳的消耗,缺乏更加严重,造成全身骨质疏松。骨盆受重力影响而变形,入口呈鸡心状。此外可有抽搐四肢麻木等。本病随着人民生活水平的改善和旧风俗的改变已少见。

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