其他沙门菌感染

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是由各种沙门菌(Salmonellae)所引起的急性传染病伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌常统称为伤寒沙门菌,虽然亦属于沙门菌属,但由于传统习惯及伤寒、副伤寒的病理变化和临床表现有一定特点,故已作另题介绍。因此,其他沙门菌感染是指由非伤寒沙门菌引起的沙门菌病(non-typhoidal salmonellosis)。本病的主要传染方式是通过进食被沙门菌污染的肉类食品、蛋制品和乳制品等而引起发病。由于致病菌及机体反应性的差异,其临床表现较复杂,可分为胃肠炎型、伤寒型、败血症型和局部化脓感染型。此外,还可表现为泌尿系感染和无症状感染等。

目录

其他沙门菌感染的病因

(一)发病原因

沙门菌隶属于肠杆菌科沙门菌属,自1885年由Salmon和Smith于猪霍乱流行时分离出猪霍乱沙门菌以来,至今已发现2000多个血清型。根据其生化特性,可分为1,2,3a,3b,4,和5六个亚属。每个亚属按菌体抗原(O)与鞭毛抗原(H)结构特点分为各种血清型。大多数对人体具有致病性的沙门菌属于第一亚属,如伤寒沙门菌(Salmonella typhi)、副伤寒沙门菌(Salmonella paratyphi)、猪霍乱沙门菌(Salmonella cholerasuis)、鼠伤寒沙门菌(Salmonella typhimurium)、肠炎沙门菌(Salmonella enteritidis)、病牛沙门菌(Salmonel-la bois-morbificans)和鸭沙门菌(Salmonella anatis)等。各个亚属的沙门菌都有其生化特性。根据分离的沙门菌对各种盐类和糖类的利用、分解能力,以及被0-1噬菌体的裂解作用,即可识别该株沙门菌属于哪一亚属。具体可参阅(表1)。

沙门菌是革兰阴性杆菌,菌体呈杆状,大小为(0.6~1.5)μm×(2.0~5.0)μm,菌体周围有较多鞭毛,属于周毛菌类。绝大多数沙门菌都能运动,而且相当活跃。沙门菌无荚膜,也不产生芽孢。

绝大多数沙门菌都能在普通培养基上生长,而且发育良好。经37%培养18~24h后,其菌落直径可达2~3mm,呈圆形、光滑、半透明、湿润,而且边缘整齐。一些从污水或食品中分离出来的沙门菌,其菌落可呈边缘不整、粗糙、干燥和无光泽。少数沙门菌,如猪霍乱沙门菌、鸡白痢沙门菌和羊流产沙门菌等在普通营养培养基上生长欠佳。沙门菌的生化反应较为复杂,同种沙门菌都可存在非典型生化反应。然而,绝大多数沙门菌都可发酵葡萄糖麦芽糖、蕈糖、木糖甘露糖山梨醇,产酸、产气(伤寒沙门菌不产气)。除个别(如某些鼠伤寒沙门菌可发酵乳糖)外,均不发酵乳糖和蔗糖。适宜的生长温度是37℃,适宜的酸碱度为pH6.8~7.8。沙门菌对外界的抵抗力较强,在水、乳类及肉类食物中能生存几个月。当温度为22~30%时,在食物中2~4h便能迅速大量繁殖,亦能在冰冻的土壤中过冬。对热抵抗力不强,于55%作用1h或60%作用15~30min即被杀灭。5%苯酚溶液或0.2%氯化汞溶液可于15min将其杀灭。沙门菌具有和其他肠杆菌科细菌类似的抗原结构,如菌体抗原(O),鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。菌体抗原是作沙门菌血清学分型的主要依据。其化学成分是脂多糖。现已发现60多种菌体抗原。有些沙门菌的菌体抗原可在生长繁殖中发生量的变异。沙门菌的鞭毛抗原为蛋白质。根据其鞭毛抗原的特性,可将其分为Ⅰ相菌和Ⅱ相菌。Ⅰ相菌可与同种H因子抗血清发生凝集反应;Ⅱ相菌可在含同种H因子抗血清的培养基中诱生。它们失去与同种H因子抗血清发生凝集反应的能力。可见,Ⅰ相菌的鞭毛抗原特异性较强,而Ⅱ相菌的鞭毛抗原特异性较弱。表面抗原是N-乙酰-半乳糖醛酸同聚物,较不稳定。在某些沙门菌中,可能缺乏Vi抗原。根据这些比较简单的生化和凝集试验,可作出沙门菌的初步鉴定,但其血清型的确定则有赖于采用不同抗血清的凝集试验。另外,还可应用噬菌体对某些血清型(如鼠伤寒沙门菌)作进一步鉴定。在沙门菌中,与人类和动物疾病均有关的沙门菌主要隶属于A~F群的几十个血清型。有些只对人类有致病性的沙门菌,如伤寒沙门菌、副伤寒甲和丙沙门菌等;有些是对动物和人类都有致病性,如副伤寒乙沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌和猪霍乱沙门菌等;其他仅是动物的病原体,对人则无致病性。沙门菌的致病性能力可因不同血清型或同一血清型的不同菌株而有明显的差异,如鸭型沙门菌通常引起隐性感染胃肠炎,仅偶致菌血症;猪霍乱沙门菌通常引起败血症或局部化脓性感染,仅有时导致胃肠炎或隐性感染;鼠伤寒沙门菌有时引起菌血症或隐性感染,但通常导致胃肠炎。

(二)发病机制

沙门菌经口进入人体,在肠道中繁殖可引起黏膜炎症临床表现为胃肠炎症状。一些实验动物模型的研究显示,沙门菌并不产生肠毒素。吞入大量死菌不引起发病,提示沙门菌感染皆由活菌所致。病原菌在肠道中繁殖,产生局部炎症,使结肠黏膜充血水肿、炎症渗出,严重者可引起出血糜烂溃疡。当沙门菌到达黏膜下固有层时,若其固有层防御系统功能相对不健全,则沙门菌可进入血液循环,产生菌血症并可形成局部感染病灶。沙门菌进入人体后产生的后果,取决于细菌的种类、数量、毒力的强度和宿主免疫状态。各种沙门菌都可能引起无症状感染、急性胃肠炎、菌血症或败血症、局部化脓性感染病灶、类似伤寒等不同类型的临床表现。然而,某些沙门菌有表现为某种临床类型的倾向,如鸭沙门菌常引起无症状感染或胃肠炎,但很少侵入血液循环;相反,猪霍乱沙门菌只偶尔产生胃肠炎或无症状感染,却常引起败血症或局部化脓感染灶。不同菌种,甚至不同的菌株都可有致病性的差异。人类志愿者的研究显示,需食入大量沙门菌(105~106)才能使健康成人发生胃肠炎。上述菌量的1%或10%,只能引起暂时性带菌状态。不同血清型能引起感染的菌量亦有较大的差异。与正常成人不同,婴儿、老人、免疫功能下降的人口服较小量的沙门菌也可引起发病。机体的状况对是否发病亦起着重要的作用。在某些慢性病患者中,发生严重沙门菌病的机会增加。肝硬化患者亦较易发生沙门菌感染。肝硬化时,患者的胃肠道血液循环障碍和功能紊乱,全身抵抗力下降,故易发生沙门菌胃肠炎。此外,肝脏可滤过门静脉血液中来自肠道的细菌,如果肝功能损害,可引起菌血症。有人报道在剖腹探查时对25例非肝硬化患者作了门静脉细菌培养,其中23%阳性,而同时在臂静脉采血培养则为阴性。这说明正常肝脏滤过作用的重要性。肝硬化时,存在门静脉与肝静脉的交通支,使来自肠道带菌的门静脉血可不经肝脏的过滤作用,直接进入体循环。而且,由于肝硬化时门静脉高压,来自肠道的血液可通过侧支循环绕过肝脏而进入体循环。因而,有相当数量的肝硬化患者可发生肠道细菌菌血症,其中包括沙门菌菌血症。多种疾病,如恶性组织细胞病淋巴瘤皮肌炎系统性红斑狼疮等,应用肾上腺皮质激素治疗后可降低机体对各种感染的抵抗力,易发生沙门菌感染。胃部手术,如胃大部切除、胃肠吻合术等,容易发生沙门菌胃肠炎。其原因可能与由于手术后胃酸分泌减少、食物过快地进入小肠与结肠,肠道正常菌丛的改变,肠遭内氢离子浓度改变和胃肠吻合术后营养吸收减少等有关。沙门菌病的病理变化与菌种、临床类型等有关。胃肠炎型的胃肠充血、水肿,亦可有出血点,肠道的集合淋巴结病变尤其显著。败血症型与其他细菌所引起败血症的病理变化相似。血液循环中的沙门菌可到达各种器官与组织,产生单个或多个化脓性病灶。

其他沙门菌感染的症状

潜伏期的长短与感染沙门菌的数量、菌株致病力强弱及临床类型有关。食入被沙门菌污染的食物后,常于8~48h发生胃肠炎症状。若感染的菌量较大,可在12h内发病。小量感染因病原体繁殖需要较长时间,潜伏期可为48h左右。败血症伤寒型的潜伏期较长,约为1~2周。

1.胃肠炎型 是最常见的临床类型,亦称为沙门菌食物中毒,约占沙门菌病的70%。潜伏期为6~48h,最短2h,最长可达3天。急性起病,开始时有恶心呕吐,继而迅速出现腹绞痛与腹泻。起初多为稀烂大便,随后大便常呈黄色水样,每次量较多,很少或没有粪质。偶可呈黏液性或脓血性粪便。大便每天数次至数十次不等。常有发热体温可达38~40℃,可伴有畏寒寒战。沙门菌性胃肠炎的病情严重程度差异较大。少数患者可无发热,只有稀烂大便,重的则可呈暴发型,伴有迅速脱水,可由于脱水严重而引起休克肾衰竭,甚至可迅速死亡。此种情况在早产儿和营养不良的婴儿中较易发生。沙门菌性胃肠炎的症状多于开始治疗后2~3天内消失,偶尔病程可迁延至2周之久。病死率可超过1%。死亡的病例几乎都是婴儿、老人和身体衰弱的患者。患者的白细胞数多在正常范围,但有中性粒细胞核左移现象。所有病例的血液培养几乎均为阴性。在急性期几乎所有病例的大便均可培养分离出病原菌。胃肠炎开始后2周,约有50%的患者大便培养仍有病原菌生长。此型较常见的病原菌为鼠伤寒沙门菌。在我国,鼠伤寒沙门菌感染约占所有沙门菌感染的20%,仅次于伤寒沙门菌感染。在美国,鼠伤寒沙门菌感染则居沙门菌感染的首位。近年来,鼠伤寒沙门菌感染的报道例数有增多趋势。它已是引起急性食物中毒的主要致病菌。在报道的沙门菌性食物中毒中,鼠伤寒沙门菌占首位,为30%左右。其次是猪霍乱沙门菌。鼠伤寒沙门菌食物中毒的潜伏期短,多为2~24h,起病急骤,畏寒,发热,体温一般为38~39℃,伴头痛食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便每天数次至数十次不等,起初呈稀烂大便,继而呈黄色水样,带少量黏液,个别可带脓血,有恶臭味。儿童可出现高热惊厥昏迷、脱水、循环衰竭少尿无尿

若不及时诊治,易致死亡。我国绝大多数地区都有鼠伤寒沙门菌感染流行的报道。20世纪70年代初期,西北地区开始发现本病流行,此后,华北、华东和华南地区均陆续有报道。由鼠伤寒沙门菌所致的食物中毒患者,其大便中含有大量病原菌。若未能及时诊断、隔离与治疗,该病原菌可造成严重广泛的污染,使继发病例不断出现。如在沈阳某儿童医院儿科病房中,因收治鼠伤寒沙门菌胃肠炎患儿,造成病房的地面、门窗、墙壁、用具,如床单、床垫、床架、床头柜、玩具、热水瓶、扫帚和抹布等均被病原菌污染,甚至在病房的空气中都可分离出鼠伤寒沙门菌。若病房不作彻底消毒,则很难制止因医院内感染所致的续发病例发生。山东省某医院亦曾报道因收治鼠伤寒沙门菌胃肠炎患儿而使病房受严重污染,于5个月内在该儿科病房住院的患儿及其陪人中造成本病流行,发病率高达54.9%,病死率达31.6%。医生作检查,护士作护理,病房工人搞卫生都有可能在本病的流行中起了传播作用。河南省某地区医院于1年半时间内收治了鼠伤寒沙门菌胃肠炎140例,其中78例为医院内感染,占全部病例的55.7%。最短住院时间3天即发病,最长者住院28天后发病。住院3~5天内发病者66例,占84.6%。这次本病流行的原因是病房在收治患者期间受污染,患者拥挤、陪护率高和消毒隔离制度不严可能是促进因素。由于鼠伤寒沙门菌的宿主广泛,传播途径多,故较易引起流行。患者多为婴儿,1岁半以下患者约占90%。

2.伤寒型 临床症状与轻型伤寒相似,但潜伏期较短,平均为3~10天。病程亦较短,一般为1~2周,而且病情多较轻。热型呈弛张热稽留热,亦可出现表情淡漠相对缓脉,偶可发现玫瑰疹。腹泻较多见,肠出血肠穿孔很少发生。伤寒型偶有以胃肠炎作为前驱表现,在典型的胃肠炎症状后出现伤寒表现。血液中白细胞数减少,血液、大便培养可有病原菌生长。较常引起伤寒型的沙门菌为猪霍乱沙门菌。

3.败血症 此型病例呈散发性,常见于儿童和有慢性疾病的患者。起病多急骤,但亦可缓慢起病。有发热、寒战、出汗及胃肠道症状。热型呈不规则型、弛张热型或间歇热型,高热持续1~3周不等。若有并发症,如化脓性病灶时,则发热可迁延更长时间,甚至达数月之久,或表现为反复急性发作。肝、脾常肿大,偶可见黄疸谵妄脑膜刺激征。多数病例的白细胞数都在正常范围。血液培养有病原菌生长,但大便培养常阴性。与伤寒的持续菌血症不同,其病原菌间歇地进入血液循环。最常见的病原菌为猪霍乱沙门菌。

4.局部化脓性感染型 患者过去或入院时有菌血症阶段,在发热阶段或退热后,出现一个或一个以上的局部化脓性病灶。亦可由轻型病例所并发,或在发病前完全没有症状。化脓性病灶可在身体任何部位发生,成为临床的主要表现。支气管肺炎肺脓肿胸膜炎脓胸心内膜炎心包炎肾盂肾炎关节炎肋软骨脓肿肋骨骨髓炎脑膜炎等较为多见。此外,腮腺炎睾丸炎脾脓肿腹膜腔内脓肿、乳腺脓肿皮下脓肿等亦有报道。患者的临床表现差异较大,但大多数患者都有一时性体温升高和周围血液白细胞数增多现象。在某些疾患,如镰状细胞贫血等患者,易发生局部化脓性病灶。化脓性病灶较易发生于原已有病变的局部,如血肿梗死囊肿新生物动脉瘤等。沙门菌性脑膜炎多见于婴儿,尤其是新生儿。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似,但病程较长,而且较易复发。病死率可达40%~60%。沙门菌性肺炎多见于老年人,尤其是原有糖尿病肿瘤心血管病和慢性肺部疾病的患者,可形成肺脓肿,病死率较高,可达50%。沙门菌感染的四种临床表现类型常不易明确划分,常互相重叠,如胃肠炎可伴发或继发菌血症。败血症型较常并发局部化脓性病灶。此外,沙门菌感染还可表现为急性泌尿生殖道感染。家禽、家畜或野生动物可同时被多种沙门菌感染,而且肉类在加工、贮存、运输和销售等过程中可以互相接触污染,故人类亦可同时被两种或多种沙门菌感染。

1.流行病学资料 患者常由于发病前进食可疑污染食物史,同食者在短期内集体发病。食物往往是未煮熟的家畜(猪、牛、羊)或家禽(鸡、鹅、鸭)的肉和蛋,或受此类食物污染的其他食物。

2.临床表现 进食可疑食物后1~2h内,突然发生急性胃肠炎症状。先发生腹痛、恶心、呕吐,继而出现腹泻,常伴畏寒或寒战,高热,体温可达40℃。大便起初呈稀烂便,腹泻几次后大便变成黄色水样,臭味浓,每次量多,较少带脓血。此外,沙门菌感染亦可表现为酷似伤寒、败血症或局部化脓性感染。

3.实验室检查

(1)血象:外周血液白细胞数多在正常范围,亦有增高或降低者。当发生局部化脓性感染时,血液白细胞数多升高;而酷似伤寒型者则常降低。

(2)细菌培养:胃肠炎型可从呕吐物、粪便、可疑食物中培养、分离出病原菌。其中,以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、病牛沙门菌和鸭沙门菌感染较为常见。有研究表明,直肠拭子培养的阳性率较高。伤寒型、败血症型可从血液中培养、分离得病原体。一些病例可从局部化脓性病灶或分泌物中培养、分离出病原菌。对急性胃肠炎患者,可将其粪便标本同时接种于强选择性SS琼脂培养基和弱选择性麦康凯培养基上,置37℃过夜后再挑取不发酵乳糖的可疑菌落,接种于三糖铁培养基上培养,并作血清学分型。对已经用抗菌药物治疗或处于疾病后期的患者,由于其粪便中的沙门菌数量已经较少,用上述直接培养法有时会出现假阴性结果。为了提高培养的阳性率,可采用0.5%亚酸肉汤或四硫磺酸盐肉汤作为增菌剂,将1g左右的大便标本接种于10ml增菌剂中,置37℃过夜,然后再转种于上述培养基中进行培养。北京市防疫站介绍用磷酸盐缓冲蛋白胨水作为增菌培养基,接种标本后置37℃,培养5~6h即能达到明显增菌的效果。不同血清型的沙门菌在各种选择性增菌培养基中的生长能力有较大的差异,目前尚没有一种理想的增菌培养基,使各种沙门菌在其中都能达到增菌的效果。如0.5%亚硒酸肉汤可对鼠伤寒沙门菌、乙型副伤寒沙门菌等有良好的增菌效果,而对猪霍乱沙门菌、羊流产沙门菌等却有抑制生长的作用。在选择性增菌培养时,提高培养温度,达到43℃,培养18~24h,除伤寒沙门菌外,一般都能明显增强增菌培养基的选择效果,对大肠杆菌变形杆菌假单胞菌和不发酵乳糖的非致病菌都有较强的抑制作用,使在培养平板上出现较纯的菌落,更易于作进一步菌种分离与鉴定。从血液、尿液和脓液等标本中分离沙门菌的方法与从粪便标本中分离沙门菌的方法基本相同。自血液中分离沙门菌可抽取病人的静脉血5ml,立即接种于50~100ml的0.5%~1%葡萄糖胆汁肉汤或葡萄糖肉汤增菌液中,置37℃培养,每天用铂金环挑取增菌液接种于选择性培养基或血液琼脂培养基上,一般连续接种3天,必要时可连续接种2周。自尿液、痰液、浆膜腔液、脓液中分离沙门菌,可先将标本离心,3000r/min,15min,取沉淀作直接培养分离或经增菌培养后再作分离培养。国内外用于分离沙门菌的培养基种类很多,但均无法从菌落形态上将沙门菌属与变形杆菌属枸橼酸杆菌属识别开来。邓涤夷等研制了一种新的沙门菌分离培养基,乳糖赖氨酸十二烷基硫酸钠琼脂Ⅱ(LLSⅡ)培养基。沙门菌(除甲型副伤寒沙门菌外)均能在该培养基上生长,并能形成中心黑色边缘红色或橙黄色特征性菌落,而变形杆菌属和枸橼酸杆菌属的细菌因产生硫化氢(H2S)的特征被抑制而形成黄色菌落,因而,从菌落形态上就可以把干扰沙门菌分离的产生硫化氢的非沙门菌区分开来。沙门菌的鉴定较为复杂。目前世界上已发现2000多个血清型,我国已发现201个血清型,新的血清型还在不断地被发现。常先用抗血清作“O”抗原鉴定,再用抗血清作“H”抗原鉴定。近年来,还用噬菌体裂解试验、DNA杂交和聚合酶链反应(PCR)等技术作沙门菌的血清型鉴定。

(3)血清学检查:可用患者的血清与已知的沙门菌菌种制成的菌体抗原亚单位抗原作凝集试验或酶联免疫吸附试验(ELISA),以检测血清中是否含有特异性抗体。一般于发病1~2周后即出现较高的抗体效价。若双份血清检查,第2次效价有4倍或以上增高者,可明确诊断为本病。但是,由于一般临床检验室的沙门菌抗原种类有限,故较易出现漏检现象。作某种沙门菌特异性抗原检测更有助于明确诊断。如Keller等建立了2株能分泌肠炎沙门菌IgG抗体的小鼠杂交瘤细胞,用制备的单克隆抗体作ELISA,检测标本中的肠炎沙门菌,具特异性强、敏感度高之优点。标本中只要有10条病原菌即可呈检测阳性。

(4)分子生物学检测:近年来,已有用DNA探针和PCR检测沙门菌DNA的报道。而且,初步显示PCR检测有较高的特异性和敏感度。

其他沙门菌感染的诊断

其他沙门菌感染的检查化验

1.血象 外周血液白细胞数多在正常范围,亦有增高或降低者。当发生局部化脓性感染时,血液白细胞数多升高;而酷似伤寒型者则常降低。

2.细菌培养 胃肠炎型可从呕吐物、粪便、可疑食物中培养、分离出病原菌。其中,以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、病牛沙门菌和鸭沙门菌感染较为常见。有研究表明,直肠拭子培养的阳性率较高。伤寒型、败血症型可从血液中培养、分离得病原体。一些病例可从局部化脓性病灶或分泌物中培养、分离出病原菌。对急性胃肠炎患者,可将其粪便标本同时接种于强选择性SS琼脂培养基和弱选择性麦康凯培养基上,置37℃过夜后再挑取不发酵乳糖的可疑菌落,接种于三糖铁培养基上培养,并作血清学分型。对已经用抗菌药物治疗或处于疾病后期的患者,由于其粪便中的沙门菌数量已经较少,用上述直接培养法有时会出现假阴性结果。为了提高培养的阳性率,可采用0.5%亚酸肉汤或四硫磺酸盐肉汤作为增菌剂,将1g左右的大便标本接种于10ml增菌剂中,置37℃过夜,然后再转种于上述培养基中进行培养。北京市防疫站介绍用磷酸盐缓冲蛋白胨水作为增菌培养基,接种标本后置37℃,培养5~6h即能达到明显增菌的效果。不同血清型的沙门菌在各种选择性增菌培养基中的生长能力有较大的差异,目前尚没有一种理想的增菌培养基,使各种沙门菌在其中都能达到增菌的效果。如0.5%亚硒酸肉汤可对鼠伤寒沙门菌、乙型副伤寒沙门菌等有良好的增菌效果,而对猪霍乱沙门菌、羊流产沙门菌等却有抑制生长的作用。在选择性增菌培养时,提高培养温度,达到43℃,培养18~24h,除伤寒沙门菌外,一般都能明显增强增菌培养基的选择效果,对大肠杆菌变形杆菌假单胞菌和不发酵乳糖的非致病菌都有较强的抑制作用,使在培养平板上出现较纯的菌落,更易于作进一步菌种分离与鉴定。从血液、尿液和脓液等标本中分离沙门菌的方法与从粪便标本中分离沙门菌的方法基本相同。自血液中分离沙门菌可抽取病人的静脉血5ml,立即接种于50~100ml的0.5%~1%葡萄糖胆汁肉汤或葡萄糖肉汤增菌液中,置37℃培养,每天用铂金环挑取增菌液接种于选择性培养基或血液琼脂培养基上,一般连续接种3天,必要时可连续接种2周。自尿液、痰液、浆膜腔液、脓液中分离沙门菌,可先将标本离心,3000r/min,15min,取沉淀作直接培养分离或经增菌培养后再作分离培养。国内外用于分离沙门菌的培养基种类很多,但均无法从菌落形态上将沙门菌属与变形杆菌属枸橼酸杆菌属识别开来。邓涤夷等研制了一种新的沙门菌分离培养基,乳糖赖氨酸十二烷基硫酸钠琼脂Ⅱ(LLSⅡ)培养基。沙门菌(除甲型副伤寒沙门菌外)均能在该培养基上生长,并能形成中心黑色边缘红色或橙黄色特征性菌落,而变形杆菌属和枸橼酸杆菌属的细菌因产生硫化氢(H2S)的特征被抑制而形成黄色菌落,因而,从菌落形态上就可以把干扰沙门菌分离的产生硫化氢的非沙门菌区分开来。沙门菌的鉴定较为复杂。目前世界上已发现2000多个血清型,我国已发现201个血清型,新的血清型还在不断地被发现。常先用抗血清作“O”抗原鉴定,再用抗血清作“H”抗原鉴定。近年来,还用噬菌体裂解试验、DNA杂交和聚合酶链反应(PCR)等技术作沙门菌的血清型鉴定。

3.血清学检查 可用患者的血清与已知的沙门菌菌种制成的菌体抗原亚单位抗原作凝集试验或酶联免疫吸附试验(ELISA),以检测血清中是否含有特异性抗体。一般于发病1~2周后即出现较高的抗体效价。若双份血清检查,第2次效价有4倍或以上增高者,可明确诊断为本病。但是,由于一般临床检验室的沙门菌抗原种类有限,故较易出现漏检现象。作某种沙门菌特异性抗原检测更有助于明确诊断。如Keller等建立了2株能分泌肠炎沙门菌IgG抗体的小鼠杂交瘤细胞,用制备的单克隆抗体作ELISA,检测标本中的肠炎沙门菌,具特异性强、敏感度高之优点。标本中只要有10条病原菌即可呈检测阳性。

4.分子生物学检测 近年来,已有用DNA探针和PCR检测沙门菌DNA的报道。而且,初步显示PCR检测有较高的特异性和敏感度。

关节积液中可测得病原菌。

其他沙门菌感染的鉴别诊断

1.胃肠炎型的鉴别诊断

(1)金黄色葡萄球菌食物中毒金葡菌于生长时可产生外毒素,进食后可致食物中毒。潜伏期较短,于进食后1~5h,多为2~3h后即出现恶心头痛,继而出现剧烈腹痛呕吐体温多半正常或仅有低热。每天排大便数次,呈黄色水样,恶臭,通常每次量较少,可有里急后重感,严重病例也可因大量频繁腹泻而致脱水。大便和剩余食物细菌培养可有金葡菌生长。

(2)副溶血弧菌食物中毒:副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)又称嗜盐菌。潜伏期为6~12h,先有腹痛、畏寒发热、继而出现剧烈腹泻、呕吐。大便为黄色水样或血水样,可带有较多黏液与脓血,腥臭味浓,每天排便数次,每次量较多,较易致脱水,亦可有里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有副溶血弧菌生长。较多见于沿海地区的居民或旅游者。

(3)大肠杆菌食物中毒:病原体为产毒素或侵袭性大肠埃希菌(Escherichia coli),俗称大肠杆菌。潜伏期为2~20h,通常4~6h,先出现食欲下降、腹痛、恶心,继而出现腹泻,但较少发生呕吐。大便多呈黄色水样,可带黏液脓血,有恶臭味,每天数次,每次量多,多无里急后重感。严重病例可致脱水。大便和剩余食物细菌培养可有产毒素性或侵袭性大肠杆菌生长。

(4)肉毒芽孢梭菌食物中毒:进食被肉毒芽孢梭菌(Clostridium botulinum)污染的肉类所致的食物中毒。潜伏期为2~72h,多为12~36h。常突然起病,先出现全身乏力、软弱、头痛、头昏,继而出现视力模糊复视眼肌瘫痪,严重病例继而出现发音、吞咽呼吸困难。体温多正常或仅有低热,神志始终清晰。可有较轻的胃肠道症状,如恶心、便秘腹胀等,腹泻少见。剩余食物细菌培养可有肉毒芽孢梭菌生长。

(5)变形杆菌中毒:潜伏期一般为4~12h。先出现腹痛、恶心、发热,继而呕吐、腹泻,大便呈黄色水样,每天数次,每次量较多,可致脱水,常无里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有变形杆菌生长。

(6)细菌性痢疾:潜伏期较长,一般为1~2天,常有全身中毒症状,如发热、头痛、腹痛、腹泻和全身不适等。呕吐较少,大便次数多,常达10次以上,但每次排便量较少,呈黏液脓血样,里急后重明显,粪便培养有志贺菌,俗称痢疾杆菌生长。

(7)霍乱:潜伏期一般为1~3天,常有流行病学线索可寻,典型者先泻后吐,吐泻物为米泔样,脱水明显。由OI群霍乱弧菌所致者,一般无发热、腹痛;由非OI群霍乱弧菌所致者,则常有发热、腹痛,而且可发生菌血症,造成胃肠外损害。吐泻物培养可有霍乱弧菌生长。

(8)化学毒物或生物毒素性胃肠炎:化学毒物,如砷、汞、有机磷等,生物毒物,如毒蕈、鱼胆、河豚等引起的胃肠炎有相应的食物进食史,潜伏期更短,一般为数小时。患者除有胃肠炎症状外,尚有肝、心、肾、神经等多器官损害的临床表现,吐泻物与剩余食物可检出毒物。

(9)其他:本病还需与病毒性胃肠炎弯曲菌性肠炎和耶氏菌性肠炎等相鉴别。

2.伤寒型与败血症型的鉴别诊断 伤寒、副伤寒与其他沙门菌感染比较,伤寒、副伤寒的发热时间较长,病情较重。伤寒、副伤寒有相对缓脉玫瑰疹,可发生肠出血肠穿孔并发症,而其他沙门菌感染则罕见。伤寒、副伤寒血清肥达反应阳性血液骨髓、大便培养可有伤寒或副伤寒杆菌生长。败血症常可找到原发感染病灶,血液白细胞总数及中性粒细胞数大多增高,血液培养可分离出致病菌

3.局部化脓感染型的鉴别诊断 由沙门菌引起的局部化脓性感染与其他细菌引起的局部化脓性感染在临床上很难相互区别,必须通过作局部病灶的脓液培养,分离出致病菌才可作出鉴别。

其他沙门菌感染的并发症

鼠伤寒沙门菌可致多处肠外感染如骨髓炎脑膜炎等。

其他沙门菌感染的预防和治疗方法

注意饮食卫生及加强肉类、蛋类食物管理是预防本病的主要措施。加强对群众的饮食卫生宣教,加强对炊事员、食堂与饮食店管理人员的卫生教育,提高其卫生知识。不进食患病家畜、家禽的肉类及内脏。所有肉类、动物的内脏和蛋类均必须经充分煮熟后才可食用。搞好食堂、饮食店的卫生,所有炊具、食具必须经常清洗、消毒生熟食物要分开容器,制作时要分刀、分板。加强食品卫生管理,对牲畜的屠宰过程要遵守卫生操作,应避免肠道细菌污染肉类,对肉类要进行卫生检查,合格者才可供市场销售。当动物患病死亡时,禁止进行屠宰、销售和食用。对屠宰场、肉类市场、肉类和蛋乳制品加工、运输、贮存过程要注意清洁、消毒。扑灭鼠类、苍蝇、蟑螂等,以防食物被病原菌污染。注意水源保护,加强饮水管理和消毒工作。饲养的家畜、家禽应注意避免沙门菌感染。饲养的地方要符合卫生要求,饲料不受沙门菌污染。运输过程要力求快捷,并使其免受劳累,以减少互相传染的机会。屠宰场要注意清洁卫生,避免把动物长期集中在屠宰场内,以防感染在动物中蔓延。应防止患者或慢性带菌者在人群中散布沙门菌。急性期患者应隔离治疗。恢复期带菌者或慢性带菌者不应从事食物处理工作,并应严格遵守个人卫生。可用抗菌药物治疗慢性带菌者,使其终止带菌状态。作主动免疫预防用的口服活菌苗,现正在研制,已进行了动物试验,初步认为是安全、有效的。将来能否用于人类的沙门菌感染预防,则有待作进一步研究。

其他沙门菌感染的西医治疗

(一)治疗

1.一般治疗 患者需卧床休息,多饮水(清开水、淡茶水或淡盐水),饮食以流质为主,恶心呕吐明显的患者亦可短期禁食,恢复后逐渐改为普通饮食。

2.对症治疗 对呕吐、腹痛明显者,可给予口服10%颠茄酊丙胺太林,必要时可皮下注射山莨菪碱阿托品。对剧烈呕吐或腹泻频繁者,应静脉滴注适量的5%葡萄糖生理盐水注射液。有酸中毒时,应酌情静脉滴注5%碳酸氢钠注射液或11.2%乳酸钠注射液。因脱水严重而致休克者,应积极补充液体,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,并应用血管活性药物和肾上腺皮质激素,积极作抗休克治疗。

3.病原治疗 对无并发症胃肠炎型患者,一般认为无须应用抗菌药物治疗。因为应用抗菌药物不能明显地改善患者的发热和腹泻,有时甚至使大便排菌时间延长。这可能与所用的抗菌药物作用于肠道正常菌丛有关。然而,对老人、婴儿营养不良、原有慢性疾病肿瘤或病情严重的患者,则必须用抗菌药物治疗。常见的病原菌肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和猪霍乱沙门菌。在我国,它们多半对下列抗菌药物敏感,故可据病情的严重程度,酌情选用一或两种作病原治疗,也可参考当地分离或从患者标本中分离出来的病原菌的药物敏感度试验结果选用适当的抗菌药物。常用的有:

(1)喹诺酮类:可选用诺氟沙星,成人0.4g/次,3次/d,口服;氧氟沙星,成人0.2g/次,3次/d,口服;环丙沙星,成人0.25g/次,2次/d,口服;亦可选用培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和依诺沙星(enoxacin)等。对病情较重、呕吐症状明显者,可作静脉滴注给药。疗程一般为5~7天。由于在动物实验中发现喹诺酮类对幼年的动物可引起骨、关节损害。因此,应强调在儿童和孕妇患者中,一般不宜应用该类药物治疗,以免产生骨、关节损害。

(2) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑):每片复方磺胺甲噁唑含磺胺甲噁唑(SMZ)0.4g,甲氧苄啶(TMP)0.08g。成人2片/次,2次/d,口服,疗程一般为5~7天。

(3)氨苄西林及其衍生物:氨苄西林,成人4~6g/d,静脉滴注;或哌拉西林,成人4~8g/d,静脉滴注;或阿莫西林,成人0.5g/次,4次/d,口服。疗程一般为5~7天。若患者出现较明显的肝功能损害,则不宜应用阿莫西林,否则可加重肝功能损害,甚至出现黄疸

(4)氨基糖苷类庆大霉素(gentamycin),成人8万~24万U/d,静脉滴注或肌内注射;或阿米卡星,成人0.4~0.8g/d,静脉滴注或肌内注射。

(5)第三代头孢菌素头孢哌酮,成人2~4g/d,静脉注射或静脉滴注;或头孢曲松,成人2~4g/d,静脉注射或静脉滴注;或头孢噻肟,成人2~6g/d,静脉注射或静脉滴注;或头孢他啶,成人2~6g/d,静脉注射或静脉滴注。疗程一般为5~7天。

4.耐药性问题 近年来,沙门菌较常存在对多种抗菌药物耐药的现象,给治疗和预防工作带来了新的问题。目前已知,在肠杆菌科的全部细菌中都可以出现耐药因子的互相转移现象。耐药因子的转移发生于菌体之间的互相接触。带有耐药因子的沙门菌菌株比例因地区不同而异,但在菌种上则以鼠伤寒沙门菌最为常见。如在河南省某医院从502例腹泻患者的粪便中分离出鼠伤寒沙门菌121株,阳性率为24.1%。几乎所有鼠伤寒沙门菌均对氯霉素链霉素呋喃唑酮、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、氨苄西林和四环素耐药,对诺氟沙星和阿米卡星则仍然敏感。国外已有鼠伤寒沙门菌对环丙沙星耐药的报告,并发现耐药的产生与其gyr A基因变异有关。造成沙门菌产生耐药性的原因主要与抗菌药物在临床上和畜牧业中普遍应用,尤其是使用不当与滥用有关。有些致病菌可在抗菌药物治疗的过程中产生耐药性。这种耐药性的产生可能通过致病菌与抗菌药物接触后发生基因突变所致,也可能通过致病菌与原先就带有耐药因子的肠道杆菌接触后获得转移的耐药因子而产生。

(二)预后

本病的预后取决于临床类型、患者的一般状况及菌种。胃肠炎型的预后一般良好,病死率很少超过1%,平均为0.3%左右。死亡病例多发生于婴儿、老人和有严重慢性病者。严重全身感染病例的病死率较高。猪霍乱沙门菌败血症的病死率可高达20%。沙门菌性脑膜炎,特别是婴幼儿,病死率亦较高。由猪霍乱沙门菌引起的心内膜炎预后不良。

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