急性血源性骨髓炎

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急性血源性骨髓炎化脓性骨髓炎的一种类型。主要是由溶血性金黄色葡萄球菌引起。病程急性,并且是由血液里面的细菌播散到骨髓腔而导致感染,故称为急性血源性骨髓炎。发病前常有外伤史,病理变化主要是骨质破坏与死骨形成,儿童多见,起病快,寒战高热,患区疼痛等。若治疗不及时,可演变为慢性骨髓炎。早期诊断与治疗非常重要。  

急性血源性骨髓炎

目录

发病机理

多发生于儿童及青少年,起始于长骨干骺端,成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质,引流不好,多有严重的毒血症表现,以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

1.脓肿向长骨两端蔓延,由于小儿骨骺板抵抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后,可再沿哈佛氏管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大,压力增高时,也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入关节,引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强,因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少,但成人缺乏这道防线,就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时,感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎

4.发生最多的部位是--股骨远端、胫骨近端  

临床表现

儿童多见,胫骨上端和股骨下端最多见。发病前常有外伤史。起病急,寒战、高热,有明显毒血症,可有烦躁、呕吐、惊厥等。

早期患区疼痛,肢体半屈曲状,不肯动患肢。局部皮肤温度高,压痛,肿胀不明显。数天后出现局部水肿,压痛更明显,说明脓肿形成。脓肿穿破后,疼痛可缓解,但局部红肿热、压痛更明显。部分患者有出现病理性骨折可能。

急性骨髓炎的自然病程可以维持3-4周。脓肿穿破后体温逐渐下降,脓肿穿破后形成窦道,进入慢性阶段。

部分患者表现不典型,诊断较为困难。

辅助检查

(1)血常规:白细胞计数增高,多在10x109/L以上,中性粒细胞可占90%以上。

(2)血培养可获致病菌,应做药敏试验,以便调整抗生素

(3)局部脓肿分层穿刺:抽出浑浊液体或血性液体可做涂片检查或细菌培养,可明确诊断。应做药敏试验。

(4)X线拍片早期无明显改变,发病2周左右方有骨破坏、增生和病理性骨折表现。

(5)CT检查:可以提前发现骨膜下脓肿,但较为昂贵。

(6)核素骨显像:只能显示病变部位,不能做出定性诊断。

并发症

急性血源性骨髓炎过去死亡率很高(约25%),但由于近年来对此病有进一步的认识,早期诊断和积极治疗,适当抗菌药物与综合疗法的应用,死亡率已大为降低(约2%)。由于骨骼感染引起骨质破坏,形成死骨,常转为慢性化脓性骨髓炎,甚至发生各种并发症,影响功能。常见的并发症为:

(一)化脓性关节炎

(二)病理骨折

(三)肢体生长障碍,如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻外翻等。

(四)关节挛缩强直

(五)外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接,以及关节活动受限等。 

诊断

应解决两个问题:疾病诊断与病因诊断。诊断应尽早,因为X线表现出现较为迟,不能以X线检查结果作为早期诊断依据。凡有下列表现应想到急性骨髓炎可能:

  1. 急骤高热毒血症表现;
  2. 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;
  3. 该部位有一个明显压痛区;
  4. 白细胞计数中性粒细胞升高。

病因诊断在于获得致病菌。 

鉴别诊断

1.蜂窝组织炎,全身中毒症状较轻,局部炎症较广泛,压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端,关节动度几乎完全消失,有疑问时,关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎,一般病情较轻,发热较低,局部症状亦较轻,病变部位在关节,且常有多个关节受累。  

治疗措施

1.全身支持疗法 包括充分休息与良好护理,注意水、电解质平衡,少量多次输血,预防发生褥疮及口腔感染等,给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食,使用镇痛剂,使患者得到较好的休息。

2.药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物,开始可选用广谱抗菌素,常二种以上联合应用,以后再依据细菌培养药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症,少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退,或已形成脓肿,则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗 用适当夹板石膏托限制活动,抬高患肢,以防止畸形,减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗,症状消退,可延缓手术,或无需手术治疗。但如已形成脓肿,应及时切开引流。如脓肿不明显,症状严重,药物在24~48小时内不能控制,患骨局部明显压痛,应及早切开引流,以免脓液自行扩散,造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外,还需要在患骨处钻洞开窗,去除部分骨质,暴露髓腔感染部分,以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流,伤口愈合较快。  

预防护理

本病除了积极预防感染外无其它有效的预防措施而重点是对病人的护理包括术前和术后的护理:

术前护理

  1. 急性骨髓炎初起时伴有高热寒战厌食烦躁等症状疼痛肿胀活动受限是局部症状应按危重病人护理高热时应用物理降温和药物降温酒精擦浴
  2. 全身支持疗法也不容忽视如退热补液计出入量,以维持水电解质平衡贫血时可输新鲜血给予高蛋白饮食并补充多种维生素
  3. 术前必须清洗皮肤以清除皮肤污垢备皮时应避免损伤皮肤
  4. 饮食管理:一般手术前8 小时禁食4 小时禁水
  5. 术前检查配合:术前检查对诊断和制定治疗方案极为重要,护理人员应密切配合如督促患儿家长留置大小便标本护送患儿做好X 光拍片特殊检查的准备以及做好皮试等
  6. 心理护理:患儿到医院后护士应对患儿有高度同情心和责任感细心护理患儿与患儿建立起融洽的友好关系并且多与家长交谈让家长了解一般疾病知识与护理方法使家长和患儿对医护人员有一种信任感从而改善患儿心境提高信心促进患儿身心康复

术后护理

  1. 观察生命体征:小儿手术时大多数采取全麻待返回病区后一般采取去枕仰卧位头偏向一侧以防呕吐物误吸保持呼吸道通畅测生命体征每30 分种一次直到全麻清醒
  2. 术后给予易消化富营养的食物因制动卧床活动少易引起便秘多给予粗纤维食物多饮水多吃水果蔬菜防止便秘
  3. 患肢用石膏托固定有利于减轻疼痛防止骨折但触到骨突部位若疼痛明显表明有石膏压迫现象需及时处理并保持床铺整洁干燥,注意按摩受压部位皮肤防止褥疮发生观察肢体远端血液循环注意皮肤色泽温度感觉疼痛及肿胀等情况
  4. 骨髓腔摆入两根硅胶持续冲洗和引流渗液,可用生理盐水内加庆大霉素冲洗骨髓腔,24 小时冲洗液应均匀滴入,注入液量和流出液量要详细记录,若差额数大时可能有输出管堵塞,应用生理盐水冲洗使之通畅,观察引流量气味颜色的变化,每日更换无菌引流瓶并观察患肢伤口敷料外观是否清洁,拔管指征:①引流液清亮;②肢体肿胀消退;③患儿体温正常时根据患儿全身情况可以拔管
  5. 功能锻炼:早期进行伤止肢肌肉舒缩活动防止肌肉萎缩关节粘连晚期除继续作肌肉舒缩运动外活动范围可扩展到各大关节为主的全面功能锻炼

中医对本病认识

急性血源性骨髓即中医所称的“附骨疽”,此病好发于四肢长骨,始则全身不适,继而寒热交作、筋骨疼痛,甚而壮热不退,或伴有汗出,便秘尿赤,表面虽不红不热,其内肌骨胀痛,疼痛彻骨,不能屈伸转动、拒按,是为实热之证。局部胖肿,附筋着骨,推之不移,疼痛彻骨;成脓期湿热郁滞于骨,热盛肉腐骨败,则焮肿日著,寒热交作,或日晡更甚;病久则寒郁化热,腐肉成脓,而外形仍漫肿无头,皮、色不变。溃后诸症渐伏,患肢疼痛可略缓解,精神渐佳,唯疮口脓水淋漓,迟迟不敛,或有腐骨从疮口排出,形成漏道。若经久不愈,久耗气血,则见气血两虚之象。 

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