角膜病

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角膜病是第二大致盲眼病,我国约有400万角膜病盲人,这些患者大部分都可通过角膜移植手术复明

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我院通过与山东、广州等国内几个大型的眼库合作,首先解决了供体角膜材料匮乏这一国内许多单位都面临的难题。在手术方面,我们已经成功的开展了穿透性角膜移植、板层及全板层角膜移植、全角膜移植和角膜移植联合白内障摘除加人工晶体植入术等各种高难度的手术方式,已成功地为大量患者解除了痛苦,使之重见了光明。2年来已完成角膜移植手术近200例,手术的数量及质量均居于省内领先水平。

角膜移植术后的免疫排斥反应及其它并发症,是最终导致手术失败的重要因素。我们通过周密的复诊制度、完善的检查系统以及医生丰富的经验能够较早地发现术后排斥反应等问题,对于已经出现的排斥反应能够早期联合用药,较好地控制病情发展,从而使我们的手术成功率保持在90%左右。

角膜病变受哪些全身或局部因素的影响? 

眼球是整个机体组成的一部分,它与全身各系统都有着密切的联系。因此临床上不少角膜病变是由全身疾病引起的,或是全身疾病在角膜上的表现。这些角膜病变尽管表现形式不等,轻重程度不等,但往往有其特征性。

(1)老年环:又称角膜脂肪环,在正常老年人的角膜缘内1mm处呈现的灰白色浑浊环,是由胆固醇磷脂甘油三脂沉着在角膜上皮下前弹力层基质层构成。其病因错综复杂,但此变性属于生理范围,不影响视力,无需治疗。

(2)Kayser-Fleischer环:是靠近角膜缘的色素环,呈黄绿色,约2mm宽。裂隙灯显微镜检查可见色素沉着位于角膜后弹力层附近的角膜基质部位。这些色素是由铜化合物组成,此色素环的存在是诊断肝豆状核变性的有力佐证,可出现在其他神经体征之前,一旦发现即可确诊。

(3)全身营养不良性疾病:如维生素A的缺乏常出现角膜混浊、软化与溃疡,最后乃至穿孔

(4)神经营养性角膜病变:当三叉神经遭受外伤、手术、肿瘤炎症破坏时,受三叉神经支配的角膜便失去知觉和反射性瞬目的防御作用,从而容易遭受机械性损伤并发生上皮干燥;又由于三叉神经可能负有调理角膜的营养代谢的作用,三叉神经支配的中断,势必引起角膜的营养障碍与炎症的出现。

由于胚胎发育同源的关系,角膜极易受局部因素的影响:结膜病常会延至角膜上皮细胞层及浅角膜基质层,巩膜病则可累及角膜基质层,而葡萄膜病则常影响角膜内皮层及角膜基质的深层。

角膜病是引起视力减退的重要原因

角膜病使透明的角膜出现灰白色的混浊,也就是人们俗称的长翳子。这些翳子长在角膜上必将阻挡光线进入眼内,这样就可使视力模糊、减退,甚至失明。在我国,特别是广大农村地区有上百万人因角膜病而失明;他们无法从事劳动,且生活上需要家人照顾,这不仅增加了家庭的困难,也加重了社会的负担。因此,角膜病是当前致盲的重要眼病之一。角膜病的早期,若能及时准确的治疗,可以治愈。但病变严重或反复发生,则将使角膜上留下厚厚的瘢痕,此时唯一的治疗办法只有行角膜移植术,将已混浊的角膜去除,换上透明的角膜,这样才能使患者通过透明的角膜重新获得视力。就像一台镜头已毛糙的照相机,若换上透明的新镜头,又可照出清晰的照片一样。

我院自1966年以来已开展了角膜移植手术,为不少因角膜病失明者接回了视力,使他们重新得到了光明,并能从事日常工作。但由于角膜移植材料难以获得,使广泛开展此项手术受到了很大的限制。为解决此矛盾,世界各地包括我国北京、上海、广州、郑州等地均已相继建立了眼库,为角膜移植手术提供材料,保证了角膜病患者能得到理想的治疗。

重庆市目前因角膜病导致视力低下或失明者大约有10万人,其中6-7万人可通过角膜移植手术重获光明。重庆市眼库的建立,是广大角膜病患者的福音,也是所有眼科工作者期盼已久的喜事。  

角膜病的症状和体征

(一)自觉症状 由于三叉神经感觉纤维受炎症刺激,病人主诉怕光、流泪、疼痛,重者有眼睑痉挛等刺激症状。当角膜上皮剥脱时可导致剧烈眼疼。根据角膜病变的程度和部位,可伴有不同程度的视力障碍,除化脓性角膜感染外,一般分泌物不多或无分泌物。

(二)体征

1、球结膜水肿 严重的角膜炎,可引起不同程度的球结膜水肿。

2、睫状充血当角膜发炎时,角膜缘周围睫状前血管网扩张和充血,称睫状充血。当结膜及睫状充血同时出现时称混合充血。(见彩图20)

3、角膜混浊由角膜浸润、水肿或溃疡引起。须与炎症后所形成的角膜瘢痕进行鉴别。

4、角膜新生血管在角膜炎症或溃疡的病变过程中,充血的角膜缘周围毛细血管网伸出新生的血管支侵入角膜时,称角膜新生血管。上皮下新生血管,来自浅层血管网,呈树枝状,色鲜红,与结膜血管相连。前基质新生血管起源于深层血管网;后基质的新生血管来自虹膜动脉大环和放射状虹膜血管伸到角膜缘的分支。深层新生血管呈毛刷状,色暗红。伴有角膜上新生血管的出现是机体修复功能的表现。

在炎症期,角膜新生血管很容易看到,炎症消退后,存留在相对透明角膜上的新生血管,仅存管腔没有血液,名叫影子血管(ghost vessels),较难发现。角膜新生血管,一方面可使角膜失去透明性,另一方面使角膜组织发生生物化学的变化,由不参与整体组织的免疫赦免状态,到参与免疫反应,因而可能导致角膜移植时的排斥反应。  

几种常见角膜病的治疗方法

角膜炎症的治疗,应抓着去除致病因素与促进机体修复能力两个环节进行。

一、常用治疗方法

1.消除诱因,如对睑内翻倒睫慢性泪囊炎结膜炎等及时处理和治疗。

2.控制感染 针对致病微生物,选用适当的抗生素配制成不同浓度的眼药水眼膏点眼。对严重感染的病例可首先选用广谱抗生素,如0.4%庆大霉素、0.5%卡那霉素、0.25%氯霉素等眼药水滴眼。必要时可作结膜下注射及全身用药。可一药单用,或联合用药。

3.散瞳 凡有巩膜刺激症状,如瞳孔缩小、对光反应迟钝及并发虹膜睫状体炎,均应散瞳。常用散瞳药为0.5~3%阿托品及眼膏;必要时可结膜下注射散瞳合剂(mydricaine)。

4.热敷湿热敷法,可使眼部血管扩张,促进和改善局部血液循环,减轻刺激症状,促进炎症吸收,增强组织的修复能力。每日可热敷2~3次,每次~20分钟。

5.皮质类固醇的应用 只限于变态反应性角膜炎或角膜溃疡愈合后,角膜基质仍有浸润及水肿时应用。对各种原因引起的角膜上皮损伤或角膜溃疡,原则上禁用皮质类固醇,以免促使溃疡恶化,或延缓上皮损伤的愈合。

6.包扎无菌纱布将患眼遮盖,可避免光线刺激,减少眼睑对角膜表面的磨擦,保护溃疡创面,并可减轻疼痛,促进溃疡愈合和预防继发感染。还可戴用治疗性软性角膜接触镜,但对伴有结膜炎和脓性分泌物多者禁用。必要时可戴有色眼镜。

7.支持疗法可应用多种维生素,如维生素C、E和AD。

二、顽固性角膜溃疡的疗法

1.角膜烧灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下,用1%的荧光素染色确定溃疡的范围(即需要烧灼的范围)。可选用10~30%三氯醋酸、5~7%碘酊、20%硫酸锌或纯石碳酸等,烧灼溃疡处,使溃面上的病原微生物与坏死组织凝固脱落。在烧灼过程中注意保护健康角膜。每2~3天可烧灼一次,4~5次为1疗程。

2.冷冻法 表面麻醉后,用荧光染色确定冷冻范围。用-60~-80℃冷冻头进行冷冻。冷冻时间一般为5~10秒;冷冻点数视溃疡面积大小而定,每次般不超过10个冷冻点。

3.胶原酶抑制剂的应用 近年研究证明,在碱烧伤的兔角膜和单疱病毒性角膜炎中,胶原酶的水平升高。胶原酶可破坏胶原纤维,影响溃疡的愈合。因此,对久治不愈的角膜溃疡,可试滴胶原抑制剂。如2~3%半胱氨酸,0.5~2.5%依地酸钙钠(EDTA-Na,Ca)、0.5%硫酸锌等,也可用自家血、青霉胺、麸氨基硫液(gluta thione)等点眼。

4.手术 (1)小结膜瓣遮盖术。当角膜溃疡有穿孔危险时,应将患眼轻轻加压包扎或戴角膜接触镜;口服降眼压药,以降低眼压,防止穿孔,必要时作结膜瓣遮盖术。如已穿孔,并有虹膜脱出时,可作虹膜切除兼结膜瓣遮盖术。遮盖术式视角膜溃疡的部位、面积大小而定。

(2)治疗性角膜移植术对于长期不愈的顽固性角膜溃疡,视力在0.1以下,角膜后层正常,可行治疗性板层角膜移植术;对有穿孔危险或已穿孔者,有新鲜角膜材料时,可行穿透角膜移植术。

(3)医用粘合剂的应用; 对2毫米以内的穿孔病例,可试用粘合剂促进愈合。

三、角膜瘢痕的治疗

1.促进瘢痕吸收 目前尚无理想的促进瘢痕吸收药物,一般可使用1~5%狄奥宁液点眼(先从低浓度开始,后再逐渐增加浓度),每日3次。明目退翳于祖国医学中,早有记载,目前仍在整理研究中。我科研制的中药退翳“化云宁”眼药水,在临床应用中收到了初步疗效。

2.手术 根据角膜瘢痕的位置、范围、厚薄及对视力影响程度,可进行激光虹膜切除术光学虹膜切除术或角膜移植术。对粘连性角膜白斑引起的继发性青光眼,可施行抗青光眼手术。

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