角膜移植术

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keratoplasty

用透明的角膜片置换混浊或有病变部分的角膜,以达到增视、治疗某些角膜病和改善外观的目上。是异体移植效果最好的一种手术。分两种:①全层(穿透性)角膜移植术 。以全层透明角膜代替全层混浊角膜。适应症包括中央性角膜白斑角膜变性圆锥角膜、顽固性角膜炎或溃疡角膜瘘等,这种手术要求移植片内皮细胞有良好活性,故最好取自死后数小时内摘时的眼球,手术原则是根据病变范围选择适当口径的角膜环钻,分别作术眼及供眼角膜切除,作成移植床(术眼)及移植片(供眼),将移植片置于移置床上,缝线固定。术终可注气或林格液以恢复前房。手术成功的关键是不伤害术眼眼内组织及移植片内皮。并使移植片与移植床对位吻合良好。②板层角膜移植术。将浅层角膜病变组织切除,留下一定厚度的角膜作移植床,用一块同样大小和厚度的板层移植片放在受眼角膜床上。以间断缝线固定,植片和植床必须平整及互相吻合,才能得到良好的光学效果。适应症包括中浅层的角膜斑翳营养不良性混浊、进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤等。因手术不穿通眼球,故较安全,并发症少,但光学效果不如穿透性角膜移植术。  

目录

部分穿透性角膜移植术

[适应证]

1.角膜变性或营养不良。

2.各种原因所致的角膜白斑

3.感染病毒细菌真菌阿米巴)所致药物不能控制的角膜炎或溃疡。

4.角膜基质炎后混浊,先天性角膜混浊

5.圆锥角膜(变性期)。

6.角膜血染。

7.严重的角膜外伤撕裂伤化学伤。

8.后弹力层膨出,角膜瘘。

9.角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。  

术前准备麻醉

一般检查及处理同内眼手术。

1.病人术前1~2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。

2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼,或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。

3.感染性角膜病作病原学检查(涂片检菌+培养)。

4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。

5.穿通伤做b超或x线摄片。

6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg,小儿20%甘露醇(4ml/kg)静脉滴注

麻醉:成人球后眼轮匝肌。小儿基础麻醉局部麻醉、压迫眼球10分钟。  

[手术步骤]

1.缝线或开睑器开睑。上、下直肌固定缝线。角膜瘘、穿孔无晶体眼和小儿患者缝fleiringa环(图1)。

2.根据角膜病变范围选择环钻,一般用7~7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻,钻通植床并剪下病变角膜(图2)。

3.钻取移植片 从上皮面,左手握以纱布包绕角膜向上的供眼,右手持环钻垂直置于供眼角膜中央,钻透后,用角膜剪剪下角膜植片(图3)。

从内皮面取材,应预告取下带有巩膜瓣的角膜片(图4)。

将角膜片内皮面朝上置于切割枕上,以锋利的环钻压切下角膜植片(图5)。

4.固定植片,把植片放置在移植孔上,10-0尼龙缝线在12、6、3、9点固定(图6)。

间断缝合,一般16针,连续缝合22~24针,间断缝合易于术后调整缝线减少散光,连续缝合刺激小,伤口封闭严,减少手术时间。缝合要达角膜厚度的4/5(图7)。

5.重建前房 从植片缘注入生理盐水消毒空气,以减少虹膜前粘、植片混浊,以达到水密为好(图8)。

6.散光检查,使用角膜散光盘在显微镜下,调整缝线松紧度(图9)。

7.术毕结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg,包双眼。  

[术后处理]

1.术后每天换药,双眼包扎2~3天。

2.抗生素的应用视病情而定,一般全身用药2~3天。

3.糖皮质激素静滴3~5天,改口服,10天后改生理量服1~3个月(真菌感染者慎用),一周后局部加1%环孢素a服水滴眼。

4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。

5.裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压

6.拆线 成人缝线无刺激症状,无明显新生血管伸入,可在半年~1年间拆线,如角膜散光明显,在3个月后拆除部分缝线以矫正散光,小儿(2岁以下)一般在术后1~2个月拆线。  

[注意事项]

1.选择环钻大小要适当,既要考虑尽可能切除病灶,又要减少术后的并发症,植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm,易产生排斥反应,太小,光学效果差。

2.保护好供体角膜内皮,钻切下的植片,要内皮面朝上,内皮面滴一滴生理盐水或healon,防止干燥。

3.钻切植床时,环钻与角膜面要垂直,植床倾斜,影响愈合;钻切时勿用力过猛,否则易伤及虹膜及晶状体,以某部分穿透后,用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许healon,更利于手术进行。

4.缝合要对合好,缝合深度达角膜全层的4/5,每针间距尽量均匀,减少散光。

5.术中形成前房尤为重要,以水密状态为佳,气密次之,如前房不能形成,要找原因,如漏气、漏水要加固缝合。

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