肾脏病学/慢性肾功能衰竭

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肾脏病学

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慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病晚期,肾实质已严重毁损,致使氮质代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡失调内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群,发病率约占人群万分之0.5左右。

【病因】

主要病因有:①各型原发性肾小球肾炎,(膜增殖肾炎急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等)。②继发于全身性疾病(如高血压动脉硬化系统性红斑狼疮过敏性紫癜肾炎、糖尿病痛风等)。③慢性肾脏感染性疾患,如慢性肾盂肾炎。④慢性尿路梗阻,如肾结石、双侧输尿管结石,尿路狭窄,前列腺肥大、肿瘤等。⑤先天性肾脏疾患,如多囊肾遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。

【发病机理】

目前以“健存”肾单位、矫枉失衡和肾小球过度滤过学说来解释:①当肾脏病变严重时,大部分肾单位毁损,残存的肾单位则需加倍工作,以补偿被毁坏了的肾单位功能,随着病变的进展,“健存”的肾单位越来越少,即使加倍工作亦无法代偿时,就出现肾功能衰竭症状。②当肾功能衰竭时,机体会出现某些代谢异常(不平衡),为了矫正这种异常,却又引起机体新的失衡现象,如肾小球滤过率下降,尿磷排出减少,血磷升高,随之钙降低,导致甲状旁腺素分泌增多,这种情况持续下去,就会引起继发性甲状旁腺功能亢进,随之而来,可产生肾性骨病周围神经病变、皮肤搔痒及转移性钙化等一系列失衡症状。③当健存肾单位为了代偿被毁坏了肾单位功能时,不得不增高肾小球血液灌注及滤过率,如长期过度负荷,便可导致肾小球硬化。至于尿毒症毒素,传统上公认的有尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌酐尿酸、脂肪酸、中分子物质等,近年来提到的尚有细胞代谢产物,从肠道吸收的聚胺类、腐肉素、血浆中高甲状旁腺素及尿毒症时体内微量元素的变化(如铝蓄积可产生尿毒性脑病及肾性骨病等)等,总之,尿毒病的毒素种类繁多,并与尿毒症症状的关系及产生机理十分复杂,随着科技的进步,必将揭开其全貌,为防治对策提供依据。

临床表现

肾功能不全早期,仅有原发病的症状,只在检查中可发现内生肌酐清除率下降,尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下,肾功能急剧恶化,并可出现尿毒症症状,临床上称为可逆性尿毒症,一俟应激因素去除,肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时,即使没有应激因素,尿毒症症状会逐渐表现出来。

尿毒症的症状相当复杂,累及全身各个脏器和组织,主要有:

一、胃肠道表现 厌食恶心呕吐腹泻舌炎、口有尿臭味、口腔糜烂消化道出血等。

二、精神神经系统表现 精神萎糜不振、疲乏头晕头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛,有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感,需移动双腿或行走后才舒适),可有嗅觉异常,神经性耳聋,咽部及舌部肌肉无力排尿困难,尿潴溜等。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐昏迷。致精神神经症状的原因可能是代谢产物潴留,电解质平衡失调,代谢性酸中毒,“中分子物质”潴留等对神经系统作用的结果。

三、心血管系统表现 常有高血压、心肌损害、心力衰竭心律紊乱,并可有小动脉视网膜小动脉硬化可影响视力视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音(纤维素性心包炎),少数可有心包积液,甚至发生心包填塞

四、造血系统表现 严重贫血为主要症状,晚期患者多有出血倾向,常伴有皮下瘀斑鼻衄牙龈出血、甚或发生呕血便血血尿颅内出血月经过多症,少数可有心包出血

五、呼吸系统表现 呼出的气体有尿味、易患支气管炎肺炎胸膜炎。严重代谢性酸中毒时,可出现库司玛大呼吸

六、皮肤表现 干燥、脱屑、无光泽。部分患者皮肤较黑,系弥慢性黑色素沉着所致。尿毒从汗腺排出后,会凝成白色结晶称为“尿素霜”,刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤搔痒(皮肤痒感与继发性甲状旁腺素增多也有关)。

七、电解质平衡紊乱

(一)低钠血症和钠潴留 尿毒症病人对钠的调节功能差,容易产生低钠血症,其原因有:①过份限制食盐的摄入;②肾小管回收钠的功能减退;③容易腹泻而丢失含钠碱性肠液;④应用利尿剂而致钠丢失,低钠血症[血钠在130mmol/L(130mEq/L)以下]时,病人疲乏无力,表情淡漠,厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降,使尿毒症加重,反之,钠的摄入过多,则会潴溜体内,引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭。

(二)低钙血症高磷血症 肾功能障碍时,尿磷排出减少,导致血磷升高。磷从肠道代偿排出而与钙结合,限制了钙的吸收,加上厌食和肾病时的低蛋白血症,以及肾脏患病后1.25(OH)2D3生成障碍等,都会使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺,引起继发性甲状旁腺功能亢进,导致骨质钙化障碍,这在幼年病人会产生佝偻病,成年病人则出现尿毒症性骨病,如纤维性骨炎骨软化症、骨质疏松骨硬化症等。尿毒症时血钙虽然降低,常在2.0mmol/L(8mg/dl)左右,但在酸中毒情况下,血浆中钙的离子化比例较高,游离钙的浓度还可以接近正常水平,故一般不会出现低钙性抽搐。但在纠正酸中毒的补碱过程中,由于游离钙的减少,则低钙搐搦就可发生,应加以注意。

八、代谢性酸中毒 尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒,轻者二氧化碳结合力在22-16mmol/L(50-35vol/dl)之间,严重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。引起代谢性酸中毒的原因:①酸性代谢产物的潴留;②肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退;③肾小管回收重碳酸盐的能力降低;④常有腹泻致碱性肠液丢失。重症酸中毒时病人疲乏软弱,感觉迟顿,呼吸深而长,甚至进入昏迷状态。

九、骨骼系统表现 可出现肾性骨病,包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症及转移性钙化等,多见于病程较长或长期透析者,这与继发性甲状旁腺机能亢进,活性维生素D合成障碍,慢性酸中毒有关。

十、免疫系统机能低下,易继发感染

【实验室及其他检查】

一、血液检查①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下,终末期可降至20-30g/L,可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体,酸碱测定;晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低,  PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。

二、尿液检查①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异,可有蛋白尿、红、白细胞或管型,也可以改变不明显。②尿比重多在1.018以下,尿毒症时固定在1.010~1.012之间,夜间尿量多于日间尿量。

三、肾功能测定①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图,肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。

四、其它检查 泌尿系X线平片或造影,肾穿刺活检,有助于病因诊断。

【诊断】

根据慢性肾脏病史,有关临床表现及尿、血生化检查,可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮BUN)及血肌酐(cr)水平分为三期:

一、肾功能不全代偿期 GFR介于50-70ml/min之间,血BuN>7.14>8.93mmol/L,血Cr>132<177umol/L,临床上除有原发疾病表现外,尚无其它症状。

二、肾功能失代偿期或氮质血症期 GFR<50ml/min,血BuN>8.93mmol/L,血Cr>177umol/L,有轻度乏力食欲减退和不同程度贫血等症状。

三、尿毒症期有GFR<25ml/min,血BuN>21.42mmol/L,血Cr>442umol/L,已有明显尿毒症临床症状。如GFR<10ml/min,为尿毒症晚期;GFR<5ml/min,则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊,应明确原发病因及恶化的诱因,以便采取有效的治疗措施。

【治疗】

一、积极治疗原发病 不使用损害肾脏药物,及时去除诱发因素(如感染发热、出血、高血压等),常可使病情恢复到原有水平。

二、延缓慢性肾衰疗法

(一)延缓慢性肾衰的疗法

(一)饮食疗法 ①蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整,一般采用低蛋白饮食,但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白,如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物性蛋白质的摄取。②高热量,每日不少于125.5kJ/kg体重。③补充维生素。④饮水量应视具体情况而定,尿量在每日ml以上。又无水肿者不应限水。⑤钠盐不必过分限制,因储钠功能减退,尿中有钠盐丢失。⑥少尿者应严格限制含磷含钾的食物。

(二)必需氨基酸疗法 口服或静脉点滴必需氨基酸液,成人每日-23g。凡用该法应忌食含非必需氨基酸丰富的食物,并进食低量优质蛋白(每日g/kg体重),以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸,继而与必需氨基酸合成人体蛋白质,从而达到降低血尿素氮的目的。

(三)钠扩容后利尿疗法 即先服碳酸氢钠3g/d,(如患者已有水钠潴溜者,不必先服碳酸氢钠),然后给予速尿,开始用量为100mg/d,静注,使每日尿量达2000ml左右,否则,速尿量每日加倍,直至达到上述尿量为止,但每日速尿总剂量不宜超过1000mg,如速尿每次超过200mg,应加入葡萄糖液内静滴。

(四)血管活性药物的应用 多巴胺20mg,酚妥拉明10mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴,滴速1ml/分,每日1次,共7次。可改善肾血流,尿量增加,促进尿素氮排出。

(五)口服氧化淀粉20-40g/d,可使肠道中尿素与氧化淀粉相结合而排出体外,1-2周后,血尿素氮可下降30%左右,因其有头晕、恶心、腹泻等副作用,目前多用DASC(白蛋白涂饰氧化淀粉制剂),该制剂副反应轻微。

(六)中药 大黄10g,牡蛎30g,蒲公英20g,水煎至300ml,高位保留灌肠每日-2次,患者腹泻每日控制在3-4次为宜,促进粪氮排出增加。

三、纠正水、电解质平衡失调

(一)脱水和低钠血症,尿毒症病人容易发生脱水和低钠血症,特别是长期食欲不振,呕吐和腹泻者,更是如此,一旦发生,应及时补充。但要注意对水、钠耐受的特点,补充不应过量,以免引起高钠血症水中毒

(二)低钾血症高钾血症 尿毒症病人的血钾一般处在正常的低值,但使用利尿剂后,则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸橼酸钾补充,只有在紧急情况下,才需要静脉滴注补钾,无尿或使用保钾利尿剂后,则可引起高钾血症,其紧急处理方法,见《急性肾功能衰竭》。

(三)低钙血症和高磷血症 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可以使低血钙改善。当发生低钙搐搦时,应静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10-20ml,加以纠正。口服4%氢氧化铝凝胶15-30ml,每日-4次,可抑制磷从肠道吸收使血磷降低。维生素D(特别是活性高的1.25-(OH)2D3)可帮助提高血钙水平和改善肾性骨营养不良症。

四、对症处理 有高血压者,应限制钠盐摄入,并适当给予降压药物,控制高血压。伴有严重贫血者应补充铁剂,并输少量鲜血,以静注或皮下注射促红细胞生成素为最佳,一般使用50u/kg,6-8周后,当红细胞压积上升30-40vol%后,改为维持量(25u/kg),在应用过程中,可因红细胞增加,而使血液粘稠度增加,血管阻力增加,使血压升高,宜注意。并发肾性骨病者、应适量补充钙剂及维生素D或1.25羟D3(罗钙全),如血钙升高而病情无好转,应探查甲状旁腺,如有腺瘤应切除。

五、血液净化疗法 是用人工方法部分代替失去功能的肾脏,以维持患者生命。常用方法有血液透析腹膜透析。(具体方法与适应征见附:血液净化技术)

六、肾脏移植 将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人,是一种理想的治疗方法,自从本世纪中期开始作肾脏移植疗法以来,已经取得了很大的进展,我国亦已积累了不少经验。随着免疫抗排异研究的不断进展,肾移植将成为一种有效的治疗措施。

参看

32 急性肾功能衰竭 | 肾小管性酸中毒 32
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