心脏病学/心肌炎

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心脏病学

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心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表现,由于心肌病变范围大小及病变程度的不同,轻者可无临床症状,严重可致猝死,诊断及时并经适当治疗者,可完全治愈,迁延不愈者,可形成慢性心肌炎或导致心肌病。

【病因】

细菌白喉杆菌溶血性链球菌、肺炎双球菌伤寒杆菌等。病毒柯萨奇病毒,艾柯病毒、肝炎病毒流行性出血热病毒流感病毒腺病毒等,其他如真菌原虫等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎较常见。

【发病机理】

以病毒为例,病毒感染时,通过血液循环,病毒从血液穿过毛细血管血管周围间质而进入心肌纤维,在心肌细胞内膜繁殖复制,引起心肌细胞溶解,坏死水肿单核细胞浸润炎症反应。病变后期可能是由于病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫所致。

致病条件因素①过度运动、运动可致病毒在心肌内繁殖复制加剧,加重心肌炎症和坏死。②细菌感染,细菌和病毒混合感染时,可能起协同致病作用。③妊娠  妊娠可以增强病毒在心肌内的繁殖,所谓围产期心肌病可能是病毒感染所致。④其他 营养不良高热寒冷,缺氧、过度饮酒等,均可诱发病毒性心肌炎。

病理

轻重不一,可为局限性,亦可呈弥漫性,轻者在肉眼及光学显微镜下看不见病变,但可分离到病毒。重者,心肌苍白缺少弹性,心肌扩张。心肌间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应。轻者可自愈而不留疤痕。重者心肌细胞水肿、溶解、坏死,病变可局限于心肌。亦可侵及心包膜而呈炎症渗出及粘连,或波及心内膜而呈全心炎。侵及窦房结房室结传导系统可致各种心律失常,也可波及冠状动脉而致心肌缺血性损害。慢性心肌炎心脏扩大,心肌间质炎症及心肌纤维化,可形成心肌病。

临床表现

青壮年发病较多,常先有原发感染的表现,如病毒性者常有发热咽痛咳嗽呕吐腹泻肌肉酸痛等。大多在病毒感染1-3周后,出现心肌炎的症状,由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力。累及心包膜及胸膜时,胸闷胸痛、亦可有类似心绞痛的表现。严重者心功能不全。常见体征窦性心动过速体温不相平行。也可有窦性心动过缓及各种心律失常,心界扩大者占1/3-1/2,见于重症心肌炎,因心脏扩大可致二尖瓣三尖瓣关闭不全心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音。心肌损害严重或心力衰竭者,可闻舒张期奔马律,第一心音减弱,合并心包炎者可闻心包摩擦音

临床分型

轻者可完全无症状,重者心力衰竭或猝死。表现悬殊。根据临床表现可分为六个类型:①无症状型 感染后1-4周心电图出现S-T改变,无症状。②心律失常型 表现各种类型的心律失常,心室期前收缩最多见。③心力衰竭型,出现心力衰竭的症状及体征。④心肌坏死型 临床表现类似心肌梗塞。⑤心脏增大型  心脏扩大,二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音。⑥猝死型  无先兆,突然死亡。

【实验室及其他检查】

一、心电图 心电图异常的阳性率高,且为诊断的重要依据,起病后心电图由正常可突然变为异常,随感染的消退而消失。主要表现有ST段下移,T波低平或倒置。窦房结、房室结、心室内传导阻滞。异位节律以室性期前收缩最多见,室性期前收缩可以是心肌炎的唯一表现,亦可发生室上性或室性心动过速心房纤颤等,其它有低电压,Q-T间期延长,Q波等。

二、X线检查 由于病变范围及病变严重程度不同,放射线检查亦有较大差别,大约1/3-1/2心脏扩大,多为轻中度扩大,明显扩大者多伴有心包积液,心影呈球形或烧瓶状,心搏动减弱,局限性心肌炎或病变较轻者,心界可完全正常。

三、血液检查 白血球计数在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反应蛋白大多正常,GOT、GPT、LDHCPK正常或升高,慢性心肌炎多在正常范围。

四、有条件者可做病毒分离或抗体测定。

【诊断】

临床诊断的主要指标有①急慢性心功能不全或心脑综合征。②奔马律或心包摩擦音。③心脏扩大。④心电图有严重心律失常或明显ST-T改变,或运动试验阳性。次要指标有①发病同时或1-3周前有上呼吸道感染,腹泻等病毒感染史。②有明显乏力、苍白、气短多汗,心悸、胸闷、心前区疼、头晕、手足发凉、肌肉酸痛等症状,至少有两项。③心尖部第一心音明显减低,或安静时有心动过速。④心电图有ST-T改变。⑤病程早期可有血清肌酸激酶谷草转氨酶乳酸脱氯酶增高,病程中抗心肌抗体阳性,有条件者做病毒分离,进行病原诊断。

【治疗】

应卧床休息,以减轻组织损伤,病变加速恢复。伴有心律失常,应卧床休息2-4周,然后逐渐增加活动量,严重心肌炎伴有心脏扩大者,应休息6个月至一年,直到临床症状完全消失,心脏大小恢复正常。中医中药清热解毒类中药,有些具有抗病毒作用,如大青叶板兰根虎杖草河车连翘等,活血化淤类中药,可改善心肌缺血,改善心肌代谢均可试用。改善心肌营养和代谢的药物,如辅酶A三磷酸腺苷,环磷酸腺苷等。均曾用于治疗,但效果尚难肯定。实验表明,中药黄芪有正性肌力作用,可调节免疫功能,可用于治疗本病。免疫抑制剂激素的应用尚有争论,但重症心肌炎伴有房室传导阻滞,心原性休克心功能不全者均可应用激素。常用强的松,40-60mg/日,病情好转后逐渐减量,6周一个疗程。必要时亦可用氢化考地松或地塞松,静脉给药。心力衰竭者可用强心、利尿、血管扩张剂。心律失常者同一般心律失常的治疗。

参看

32 限制型心肌病 | 克山病 32
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