小儿肠系膜淋巴结结核

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肠系膜淋巴结结核在小儿较多见。肠系膜充满淋巴管淋巴结肠系膜淋巴结多位于肠系膜上动脉周围结核杆菌感染可引起肠系膜淋巴结结核。

可能为肠道原发复合征的部分表现,肠原发灶可很快被吸收,但肿大且干酪样变的肠系膜淋巴结则可长期存在。也可由淋巴或血行播散而来,多与胸腔内淋巴结结核或全身粟粒结核病同时存在。

有时肠系膜淋巴结结核为主要表现,而其他部位的结核并不明显,此时应作为单独的病例诊断。

目录

小儿肠系膜淋巴结结核的病因

(一) 发病原因

原发性结核性肠系膜淋巴结炎结核杆菌通过血行播散或肠粘膜进入相应的淋巴结,引起继发性结核性肠系膜淋巴结炎,继发于肺结核肠结核

结核杆菌有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。

结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差,干热100℃需20min以上才能杀死,因此干热杀菌,温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死,而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。

痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉消毒,则需24h方能生效。

(二)发病机制

北京儿童医院137例死于结核病患儿的尸体解剖,发现30%左右有肠系膜淋巴结结核

淋巴结数目和大小不等,易融合成团块。均有干酪样变,有时和附近组织及器官如肠管、腹膜大网膜相粘连。甚至结成巨大团块似手拳样。干酪样物质坏死液化可破溃至腹腔、肠腔,或通过腹壁而向外排出。病痊愈后可见散在的或广泛的钙化现象。

小儿肠系膜淋巴结结核的症状

主要症状为一般结核中毒症状及局部症状。慢性中毒症状为长期不规则低热食欲减退消瘦、容易疲劳睡眠不安、情绪不稳等。局部胃肠道症状恶心呕吐腹泻便秘腹胀腹痛等,其中以腹痛为最常见。

腹痛可为经常持续的轻度钝痛;但更类似绞痛。腹痛多位于脐周或腹部深处,多在左上腹或右下腹,因此有被误诊为急性阑尾炎而做手术者。视诊触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆,触诊可发现典型的压痛点,常在右下腹相当于阑尾炎点处,或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处。有时可触到1个或多个肿大淋巴结,小如蚕豆,大可似手拳,有压痛。触诊应在清晨空腹清洗灌肠后进行。

肿大淋巴结有时可引起压迫症状:压迫门静脉使回流受阻,产生腹水及腹壁静脉扩张;压迫下腔静脉可引起下肢水肿;压迫胸导管可引起乳糜性腹水;压迫幽门可致幽门狭窄;压迫肠道可引起不全性肠梗阻。此外,患儿往往有黄或白厚舌苔,表示消化功能不好。有时呈高度过敏,如反复出现疱疹性结膜炎等。

术前腹部X线平片发现钙化灶,胃肠钡餐检查示肠管有激惹征象,肿块产生的肠管压迫或粘连征象,OT试验阳性,均有助于诊断,电子计算计断层扫描可发现腹部内大小不一或融合成团的淋巴结,中央可有坏死液化区。

诊断可根据结核病接触史结素试验阳性、临床症状、腹部深触诊及直肠探查等决定。腹部X线平片可发现钙化灶,在本病慢性演变及反复恶化过程中,对确诊有帮助。

小儿肠系膜淋巴结结核的诊断

小儿肠系膜淋巴结结核的检查化验

1.腹部X线平片发现钙化灶

2.胃肠钡餐检查示肠管有激惹征象,肿块产生的肠管压迫或粘连征象。

3.OT试验阳性。

4.电子计算计断层扫描可发现腹部内大小不一或融合成团的淋巴结,中央可有坏死液化区。

5.涂片与培养 从浆膜腔液中找到抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段,但阳性率低,仅20%~30%。近年来应用的Bactec460快速培养鉴定系统,采用有放射性营养物(14C棕榈酸)为底物的7H12分枝杆菌培养基结核菌生长期可缩短至1~3周,检测结核杆菌需9天,可鉴别结核杆菌与非结核分枝杆菌,药敏试验另需3~5天。国内应用改良的胰胨大豆蛋白琼脂培养基(TSA-L)、快速蛋白胨琼脂牛血清培养基、羊血培养基分离培养L型结核杆菌,1998年报道在260例复治、难治肺结核病人中培养出L型结核杆菌,阳性率29.6%。

6.结核杆菌抗体检测 目前常用的抗原有半纯化的结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂类(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;纯化的抗原有结核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、重组38kDa结核蛋白。

(1)酶联免疫吸附试验(ELISA):用于检测结核病人血清、脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体,可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%~85%,对痰涂片阴性的肺结核敏感性为53%~62%,对肺外结核病敏感性为34%~40%,特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体,敏感性为73%,对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%,特异性98%。应用抗原5的ELISA检测结核性脑膜炎患者脑脊液中特异性抗体,敏感性70%,特异性100%。

(2)酶联免疫电泳技术(ELIEP):是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术,是各种结核病辅助诊断的血清学方法。

7.结核杆菌抗原检测 应用ELISA、乳胶凝集试验、反向被动血凝试验等方法检测体液中的结核杆菌抗原。如应用ELISA方法检测脑脊液中的结核杆菌34kDa细胞浆蛋白(抗原5)以诊断结核性脑膜炎,敏感性80%,特异性100%。用双抗体夹心ELISA方法检测脑脊液、腹水胸腔积液中的结核杆菌43kDa免疫显性抗原,敏感性100%,特异性96%。应用协同凝集试验测定脂阿拉伯甘露聚糖抗原,敏感性85%~90%,特异性93%。应用免疫印迹技术(Western blot)检测结核杆菌抗原,敏感性89.7%,特异性95.7%,对肺外结核、痰涂片阴性肺结核病有诊断意义。

8.结核杆菌结构成分测定 应用气相色谱-质谱分析的方法,检测血清、脑脊液中结核杆菌的菌体结构成分,即结核硬脂酸(10-甲基十八烷酸),具有较高的特异性及敏感性。应用频率脉冲电子捕获气相色谱法测定脑脊液中结核杆菌的羧酸,敏感性 95%,特异性91%,但所需设备及技术复杂、昂贵。

9.分子生物学检查

(1)DNA探针分子杂交:DNA探针方法检测临床标本的敏感性不高,标本中细菌数1万/ml时才呈阳性。用吖啶酯(acridinium ester)标记的基因探针技术及化学发光测定系统取代酶标显色系统,可提高敏感性,能鉴定多种分枝杆菌,快速检测结核杆菌。应用细菌荧光酶检测杂交信号,可提高敏感性100倍。

(2)聚合酶链式反应(PCR):选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MPB64蛋白质的编码基因片段,能将此极微量的DNA样品放大几十万倍以上,数小时可得结果,快速、敏感、特异性强。但较易产生假阳性假阴性结果。应用PCR扩增结核杆菌特异性插入序列IS6110,检测痰标本,阳性率93%,假阳性率2.9%。国内马路应用巢式PCR测定病理标本、痰标本等的结核杆菌DNA,无假阳性。有人应用巢式PCR检测结核病人外周血单个核细胞中结核杆菌的特异性重复插入序列IS6110,阳性率64%,高于痰涂片的32%与痰培养的35%。 (3)DNA指纹技术:分析细菌染色体限制性内切酶酶切片段的特异性带谱如DNA插入序列IS6110,以鉴定菌株,用于流行病学研究。

(4)结核杆菌耐药基因检测:应用PCR-单链构象多态性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列测定,研究结核杆菌耐药基因。

(5)基因芯片(gene chip)技术:将许多DNA探针以一定顺序及排列方式固定于固相载体上,构成探针矩阵,与待测DNA杂交,可同时获得大量基因信息。1999年国研制了测定分枝杆菌种间多态性的16SrRNA基因芯片,用于鉴定结核杆菌与其他非结核分枝杆菌。另一种为分析耐药结核菌株rpoB基因型的基因芯片,用于分析rpoB基因突变

10.血沉 结核病活动期血沉可以加快。抗结核治疗后,血沉逐渐下降,则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性,血沉正常不能除外活动性结核。

腹部X线平片中多发性、大小不一的钙化灶对确诊有帮助。在鉴别诊断中应与肠系膜淋巴结炎、急慢性阑尾炎肠梗阻等区别,腹腔如有巨大包块应与淋巴肉瘤神经纤维瘤鉴别。B超可见肿大的淋巴结或腹水。

小儿肠系膜淋巴结结核的鉴别诊断

本病在小儿较多见,急性肠系膜淋巴结结核时,患者持续性低热,疲倦不适,脐部或右下腹常有持续性隐痛,有时阵发性加剧,也可表现为急腹痛,类似绞痛,伴恶心呕吐,可有腹泻便秘,体检时脐周或左上腹,右下腹可扪及肿大的淋巴结,有压痛,常疑为急性阑尾炎而施行手术。

故鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎。根据我们治疗的肠系膜淋巴结结核患儿,曾被误诊为阑尾炎者最多,甚至误诊达2~3年久。

其次为肝炎、非特异性肠系膜淋巴结炎包虫病蛔虫病等。此外,偶需鉴别者尚有胃及十二指肠溃疡胆囊炎

腹部淋巴结肿块应与限局性回肠炎淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。

小儿肠系膜淋巴结结核的并发症

引起腹泻腹痛;肿大淋巴结压迫门静脉使回流受阻,可产生腹水及腹壁静脉扩张;

压迫下腔静脉可引起下肢水肿;压迫胸导管可引起乳糜性腹水;压迫幽门可致幽门狭窄;压迫肠道可引起不全性肠梗阻

小儿肠系膜淋巴结结核的预防和治疗方法

1.控制传染源,减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应做详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种 实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;湿疹皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗 主要用于下列对象:

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

用于化学预防药物主要为异烟肼,剂量为10mg/(kg.d),疗程6~9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿,不管结素试验结果如何,均应给予异烟肼治疗,剂量同上。用药3个月后再做结素试验,若呈阳性,则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm),则停用异烟肼。

HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株,则化疗药物应改为利福平,15mg/(kg.d),6~9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株,则建议给吡嗪酰胺氧氟沙星6~9个月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6~9个月。

小儿肠系膜淋巴结结核的西医治疗

(一)治疗

应注意营养,食用多含蛋白质维生素和铁质的食物。并用抗结核药物治疗,方法基本上同结核性腹膜炎,疗程1~1年半。肿大淋巴结压迫腹内脏器产生相应症状,经内科治疗无效时,可考虑外科手术,解除压迫。干酪坏死的淋巴结可将干酪样物剔除。其余未产生压迫症状的淋巴结,一般不予处理。

该病以非手术治疗为主当并发肠梗阻,或淋巴结化脓穿破致腹膜炎时,则需手术治疗。有时为了诊断,需要除外恶性淋巴瘤或其他肿瘤时也行剖腹探查。

1.支持疗法 活动性肠系膜结核应卧床休息纠正营养不良,必要时可给以静脉内高营养,输血或输入血浆蛋白

2.抗结核治疗

(1)抗结核药物的选择:对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核,但疗程必须在1~1.5年。对初 结核性肠系膜淋巴结炎治病例,链霉素异烟肼吡嗪酰胺利福平等第一线药物为首选为了延缓或防止耐药性的产生,目前强调2~3种药联合治疗,用利福乎、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎病人可能曾接受抗结核药物治疗对一线药物产生一定的耐药性,可考虑第二线药物,如乙胺丁醇、乙硫异酰胺卡那霉素环丝霉素等。

(2)治疗方案:①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。

一般在治疗开始后1~2周内,患者的自觉症状即可改善食欲增加体温大便趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期,即使给予合理、足够抗结核治疗,仍不能防止并发症的发生

(3)药物副作用:副作用发生的时间以前半月内最多见,超过60天无副作用者,继续服药则很少发生副作用。

副作用多发生在肝脏、胃肠、神经肾、关节皮肤血液等器官系统。按其发生的频率,大致排序为:肝损害、胃肠反应过敏反应和神经反应,其他副作用很少见。

①肝损害:多为一过性。较多见于异烟肼(雷米封)、利福平吡嗪酰胺、对氨水杨酸(PAS)等。肝脏损害的发病率与年龄及用乙醇有关,在含异烟肼和利福平的多药方案,转氨酶升高可达30%。

②胃肠反应:是最多见的副作用常见于对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。

关节肿痛:多见于吡嗪酰胺、乙胺丁醇,与利福平合用可减少发生。

神经系统副作用:大剂量应用异烟肼可引起周围神经炎;链霉素损害平衡功能;卡那霉素等以损害听力为主;视神经损害是乙胺丁醇的主要副作用。

⑤过敏反应:多见于间歇疗法或复治的患者,通常在用药后2个月内发生链霉素、利福平、对氨水杨酸(PAS)发生过敏较多,乙胺丁醇发生过敏反应比异烟肼、链霉素和对氨水杨酸(PAS)晚。

⑥血液系统副作用:是致死亡的重要原因,最常见的是利福平所致的血小板减少性紫癜氨硫脲引起的血液异常最多。

肾毒性:最常见于氨基糖苷类药物。

3.对症治疗

(1)腹泻:可用碱式碳酸铋(次碳酸铋)0.6g3次/d

(2)腹痛:给予颠茄阿托品等药物,严重者可给予输液及钾盐。

(3)不完全梗阻:除上述对症治疗外,应行胃肠减压

4.剖腹探查 本病常疑为急性阑尾炎而施行手术。术中可以发现阑尾多属正常,但肠系膜淋巴结多数有肿大,腹腔中并可有少量积液此时可照例予以阑尾切除,淋巴结可摘出1枚做活组织检查,腹腔则缝合而不予引流,患者大都可以痊愈。

(二)预后

预后良好,淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。

慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化,破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管,长期不愈,这种病例称肠系膜结核,现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时,预后与该二病有直接关系。

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