小儿急性胆囊炎与胆管炎

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急性胆囊炎胆管炎(acute cholecystitis and cholangitis)是因为胆汁滞留与细菌感染引起胆囊胆管炎症疾病

目录

小儿急性胆囊炎与胆管炎的病因

(一)发病原因

急性胆囊炎胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成,常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术吻合口狭窄反流寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛细菌多经血液也可经淋巴肠道或邻近器官而侵入胆囊胆管,引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主,约占70%。其他有葡萄球菌溶血性链球菌变形杆菌等,亦可为混合性感染。

(二)发病机制

胆囊为一盲袋,胆囊动脉为一终末动脉急性期时,在胆囊管梗阻后,胆囊黏膜的分泌增加,吸收功能降低,胆囊内压逐渐增高,可压迫胆囊壁的淋巴和血管,使淋巴血运回流障碍,小动脉可因炎症而闭塞,进而引起局灶性缺血性病变,胆囊黏膜可出现糜烂溃疡坏死,重者可引起胆囊壁的大片坏死。急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时,黏膜充血水肿,继而波及胆囊或胆管壁各层,管壁增厚,表面有纤维蛋白渗出物。在感染严重病例,囊壁有化脓灶,形成化脓性胆囊炎和(或)胆管炎。年龄越小,病变演进越急剧,由于同时有胆囊管或胆总管括约肌痉挛,胆囊或胆总管膨胀,可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔胆汁性腹膜炎。此时,患儿可出现神志模糊中毒性休克等征象。根据病理改变的程度,可分为4型:

1.急性单纯性胆囊炎 多见于急性炎症的早期,胆囊内压增高,胆囊黏膜层炎症水肿,囊壁有不同程度的炎性细胞浸润,小儿“胆囊积水”即属此型。

2.急性化脓性胆囊炎 炎症继续向胆囊壁的肌层浆膜层发展,胆囊壁的全层增厚,血管扩张,渗出增加,浆膜可被脓性渗出物覆盖;胆囊内的胆汁呈混浊脓性。

3.急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压继续升高,囊壁水肿加重,可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等,致使囊壁的组织坏死。坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔,脓性胆汁流入腹腔,可引起局限性或弥漫性的腹膜炎。而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水,胆汁的色素被吸收后,变为白胆汁,钙的分泌增加,可出现石灰水样胆汁。钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”。在成人,这种情况的病例有50%发展为胆囊癌

小儿急性胆囊炎与胆管炎的症状

发病常较急骤,多于发病后1天内就诊。以腹痛高热寒战为主要症状,偶有黄疸上腹疼痛呈持续或间断性钝痛胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心呕吐。高热可引起惊厥,或精神不好、谵妄昏迷等症状。黄疸较轻,时间短暂。体格检查急性病容体温可持续在38.5℃以上,最高可达41℃,右上腹有明显压痛腹肌紧张,有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为初起症状,经治疗后方出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征末梢血白细胞数增高,并以中性白细胞数增多为主,核左移及有中毒颗粒。 小儿有右上腹部持续性痛、压痛、肌紧张、能触及肿大的胆囊底,或伴有高热、黄疸时,诊断多无困难。但小儿胆囊炎常缺少典型的临床表现,且发病率低,婴幼儿不能确切表达自觉症状,常影响及时确诊。B型超声及术前胆道造影有助于诊断。以中毒性休克情况来就医的患儿,也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速,伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等,可以做出诊断。

小儿急性胆囊炎与胆管炎的诊断

小儿急性胆囊炎与胆管炎的检查化验

1.血象检查 急性期末梢血白细胞计数增至12×109/L以上,中性粒细胞增高并核左移及有中毒颗粒。当炎症严重或出现腹膜炎时,白细胞可高达20×109/L以上,甚至出现中毒性颗粒。炎症急剧、病情恶化,而白细胞计数不增高,提示机体反应能力低下。

2.血生化检查 检查肝功能多属正常。临床出现黄疸时,则血清直接胆红素增高,部分病儿血清碱性磷酸酶增高。

3.腹腔穿刺 有腹腔渗液的,可做腹腔穿刺,如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎

4.B超 B超可查明胆囊肿大的程度、胆管的口径及有无结石,应列为首选的检查法。

5.放射性核素扫描 99m锝放射性核素扫描(99mTC-IDA)迅速、安全、可靠,准确率达92%。

6.逆行性胰胆管造影 对原因不明反复发作的胆绞痛,应考虑有无胰胆管合流异常,可做逆行性胰胆管造影。

小儿急性胆囊炎与胆管炎的鉴别诊断

应注意与急性阑尾炎胆道蛔虫症急性胰腺炎肝脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别。急性胆囊炎胆管炎伴发腹膜炎时,应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎胰腺炎消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等鉴别。除一般病史、体征X线检查外,超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚,腹腔穿刺检查也有助于诊断。

1.急性阑尾炎 小儿的盲肠位置相对较高,部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时,可表现右上腹压痛肌紧张。易与急性胆囊炎相混淆。除临床表现外,超声检查有助于鉴别。

2.胆道蛔虫症 常有吐虫或便虫史,表现为阵发性右上腹剧痛,腹部体征轻微。且在疼痛缓解期,病儿无任何不适感。胆囊炎表现为持续性腹痛,并有高热黄疸等表现。

3.急性胰腺炎 小儿急性胰腺炎少见。部分病儿有外伤肠蛔虫症史。临床表现上腹或上腹部偏左持续性疼痛,亦有高热、恶心呕吐胰腺区域有明显压痛白细胞可高达20×109/L以上。血、尿淀粉酶含量增高为鉴别诊断的重要依据。

4.肝脓肿 有高热、肝区疼痛、右上腹痛性包块、肝脏肿大及明显触痛等征象。超声波可探及肝内液平段;X线检查示膈肌升高和活动受限,部分病例可出现右肺或右胸膜腔炎。

5.急性传染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接触史。病儿腹部闷胀、食欲不振乏力低热巩膜黄染,右季肋下可触及肿大的肝脏,并有轻度触痛,肝功能异常。腹部平坦柔软,无反跳痛白细胞计数可不增高且有肝功能异常。

小儿急性胆囊炎与胆管炎的并发症

高热可引起惊厥,可出现谵妄昏迷等;可出现胆囊穿孔,脓性胆汁流入腹腔,可引起局限性或弥漫性的腹膜炎;此时,患儿可出现中毒性休克;少数可发生胆囊癌

小儿急性胆囊炎与胆管炎的预防和治疗方法

1.养成良好的卫生习惯 积极防治肠道寄生虫症和胃、肠道炎性疾病

2.防治营养缺乏性疾病 适量蛋白质和高维生素,防治营养缺乏性疾病,增强体质。

3.橙子可防胆囊炎 多吃水果,特别是多食用橙子,可以预防和减少胆囊炎的发生。

小儿急性胆囊炎与胆管炎的中医治疗

中医疗法清利湿热舒肝理气为主。处方举例:柴胡3g,黄芩9g,木香3g,枳壳9g,郁金9g,蒲公英15g,大黄6g,茵陈15g,胆草6g。腹痛重者加元胡9g,川楝子9g。

小儿急性胆囊炎与胆管炎的西医治疗

(一)治疗

1.非手术疗法 急性胆囊炎可采用非手术疗法,包括解痉挛、镇痛及抗感染治疗。广谱抗生素氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素头孢菌素头孢曲松(头孢曲松钠)及甲硝唑(甲硝达唑)为常用抗菌药。因多不能进食,故亦须静脉补液维持营养及水分。

2.手术疗法 手术适应证:

(1)胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术。

(2)高热中毒性休克,经短时间纠正无显著改善或病情恶化者。

(3)在治疗过程中并发有肝脓肿胰腺炎胆囊坏死穿孔

(4)胆管结石瘢痕狭窄非手术不能解除者。手术原则是:解除胆道的梗阻、充分引流减低胆内压。术前应积极准备,包括输血、补液,静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3~6h的积极治疗,症状未见好转,即应行急症手术以免失去抢救机会。手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓穿孔性坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同时伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆总管引流,同时行腹腔引流。

(二)预后

一般急性胆囊炎经非手术治疗可以消退自愈,但伴发腹膜炎者,须经积极准备后手术治疗。上述66例中死亡3例,其年龄分别为2个月1例。1岁以内2例,均系伴发胆汁性腹膜炎晚期患儿。

小儿急性胆囊炎与胆管炎吃什么好?

养成良好的饮食习惯 平衡膳食,改变饮食习惯,低脂肪含量的饮食,少吃烧烤类肉食,多吃含纤维素成分的食物,注意摄入足够的维生素C维生素B维生素E

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