十二指肠球部溃疡

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十二指肠球部溃疡

   十二指肠球部溃疡主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部粘膜,前者攻击力超过后者防御力所致。患者多在空腹时疼痛,进餐后缓解,也可于晚间睡前或后半夜出现疼痛。疣状胃炎的病因未完全阐明,但发现症状胃炎患者幽门螺杆菌(HP)感染率高,主要通过根除HP治疗。  

目录

十二指肠球部溃疡的病因

1、主要是胃炎和其它刺激因素。长期的影响于胃粘膜,使胃黏膜十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。

(1)胃酸和胃蛋白酶分泌增多(胃酸过多);

(2)胃黏膜屏障被破坏;

(3)幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌是胃炎的主要诱因。

(4)遗传:有的人胃和十二指肠功能低下。

(5)不良习惯:吃喝生冷、辛辣食物、过热、粗糙,烟、酒等造成。

(6)精神情绪:紧张、生气、长期处于恐惧之中。

(7)疾病

2、胃溃疡:主要是胃内缺少胃粘液。伤胃物质和因素。造成了胃粘膜屏障被破坏。  

十二指肠球部溃疡的发病机制

十二指肠球部溃疡的发病机制比较复杂,但可概括为两种力量之间的抗衡,一是损伤粘膜的侵袭力,二是粘膜自身的防卫力,侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时,就会产生溃疡。所谓损伤粘膜的侵袭力,主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用,特别是胃酸,其他如胆盐胰酶、某些化学药品、乙醇等,也具有侵袭作用。粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液HCO3-屏障,前列腺素细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流量等,均能促进损伤粘膜的修复。正常时胃酸并不损伤粘膜,只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化作用,从而导致溃疡病的发生。

(1)胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用:在十二指肠球部溃疡的发生过程中,胃酸/胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。十二指肠球部溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部,不能很好地被正常生理功能所中和,导致十二指肠的过度酸负荷,这是十二指肠球部溃疡发生的重要因素。

(2)粘膜防卫力量削弱:粘膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺旋杆菌感染引起的。十二指肠球炎也可直接破坏粘膜屏障,从而导致十二指肠球部溃疡的发生。

(3)血液循环:粘膜良好的血液循环,是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证,对保护粘膜的完整性起重要作用。十二指肠球部的血液供应与胃小弯一样,直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应,在粘膜与相邻的血管网沟通较少,故血液供应相对较差,当粘膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循环障碍,助长粘膜的缺血性损伤,极易受胃酸之侵袭而发生溃疡。  

十二指球部肠溃疡的主要临床表现

十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛,可为钝痛灼痛、胀痛或剧痛,也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性:早餐后1~3小时开始出现上腹痛,如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2~4小时又痛,也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛,病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周,随着缓解数月,可反复发生。

十二指肠球部溃疡发病有以下特点:①慢性过程呈反复发作,病史可达几年甚或十几年。② 发作呈周期性,与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月,现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一,短的仅几周或几个月,长的可达几年。③发作有季节性,多在秋冬或冬春之交发病,可因不良精神情绪或解热镇痛药消炎药物诱发。④多发于中青年男性。

部分病例可无上述典型的疼痛,而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适,伴腹胀厌食嗳气等症状。随着病情的发展,可因并发症的出现而发生症状的改变。一般来说,十二指球部肠溃疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不能被制酸剂缓解,常提示后壁有慢性穿孔;突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔;有突然眩晕者说明可能并发出血。  

十二指肠球部溃疡影像学表现

1.龛影:龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象,多见于球部偏基底部。正位,龛影呈圆形或椭圆形,加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位,龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。

2.“激惹征”:钡剂于球部不能停留,迅速排空,称为“激惹征”。

3.十二指肠球畸形:为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹,后者不恒定,随蠕动而变浅、消失,球外形呈山字形、花瓣型及小球状等畸形。

4.假性憩室:其形态大小可改变,尚可见粘膜皱壁进入憩室内,而龛影形态不变。

5.粘膜皱襞改变;粘膜皱襞增粗、平坦或模糊,可呈放射状纠集到龛影边缘。

6.常伴胃窦炎

7.球后溃疡:球后溃疡较常见,大小不一,多位于肠腔内侧,外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成,使管腔狭窄,多呈偏心性。凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩,应考虑球后溃疡的可能。  

十二指肠球部与胃溃疡溃疡的鉴别

胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属消化性溃疡,因其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性,故一般都统称消化性溃疡。但毕竟是两种独立的疾病,从临床表现等方面均有各自的特点,有必要加以鉴别。

(1)发病年龄:一般十二指肠球部溃疡好发于中青年,而胃溃疡则发病年龄较迟,多发于中壮年。临床上十二指肠球部溃疡明显多于胃溃疡,两者之比约为3∶1,均以男性居多。

(2)临床症状:胃及十二指肠球部溃疡均可出现规律上腹部疼痛。胃溃疡多在餐后1/2~1小时即可发生疼痛,在下次餐前自行消失,部分病例进食后即可引起腹痛,尤其幽门管溃疡表现更为明显,常伴见餐后饱胀不适或恶心呕吐。十二指肠球部溃疡疼痛多出现在餐后1~3小时,下次餐后则疼痛缓解。约半数病人有午夜疼痛。

(3)体征:胃溃疡发作时病人在剑突下偏左有固定而局限的压痛点。十二指肠球部溃疡的压痛点在剑突下偏右,缓解时无明显阳性体征

(4)胃液分析:胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常;十二指肠球部溃疡则常有胃酸分泌过高。

(5)预后:少数胃溃疡病人可发生癌变,若有长期慢性胃溃疡病史,年龄在45岁以上,症状顽固而经严格的8周内科治疗无效,且大便潜血持续阳性者,应考虑癌变可能,应高度警惕并进一步检查。十二指肠球部溃疡则不会发生癌变。 如不能确诊者,可行胃肠饮餐透视或胃镜检查,及早明确诊断。  

十二指肠球部的并发症

(1)溃疡出血:一般溃疡病活动期,病变均有微量出血,故粪便内有隐血存在,这不足以称为本症的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60~100毫升以上的有明显消化道症状的。主要表现有头晕、脉速、面色苍白、出冷汗及四肢厥冷、血压下降等休克征象。若出血过多过快,甚至可危及生命。它约占溃疡病的25%。

(2)溃疡穿孔:溃疡急性穿孔是溃疡病最严重的并发症,约占溃疡病的15%,也是溃疡病致死的主要原因。临床分急性穿孔与慢性穿孔两种,急性穿孔危险性大,死亡率高;慢性穿孔则使胃溃疡逐渐变深,侵蚀浆膜层,穿透胃壁,与附近器官发生粘连。此后可穿入胰、肝等脏器和组织愈着,成为包裹性穿孔,在临床上不少见,一般不列为并发症。胃穿孔一般较十二指肠穿孔严重。溃疡穿孔后胃内容物流入腹腔,迅速引起腹膜炎,常产生剧烈腹痛,随后产生脓毒感染中毒性休克,若不及时抢救,可危及生命;

(3)幽门梗阻:溃疡发生于幽门部或十二指肠球部,容易造成幽门梗阻。有暂时性和永久性两种同时存在。约有10%的溃疡病人并发幽门梗阻。梗阻初期,胃内容物排出发生困难,引起反射性胃蠕动增强,胃肌代偿性肥厚,以克服梗阻障碍。随梗阻程度的加剧,胃肌活动逐渐减弱,因而进人胃内的部分食物停滞。到了晚期,代偿机能不足,肌肉萎缩,蠕动极度微弱,胃形成扩张状态。

(4)溃疡癌变:胃溃疡发生癌变多见于年龄较大有慢性溃疡病史的患者,约占溃疡病的2%一5%,青年人亦偶有癌变者。十二指肠球部溃疡恶变机遇较少。  

十二指肠球部溃疡的治疗

一般治疗

生活要有规律,工作宜劳逸结合,避免过度劳累和精神紧张,进餐要定时,防止饥饱过度,避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性饮食物,戒除烟酒等不良习惯。

药物治疗

①H2受体拮抗剂:常用的药物有西咪替丁雷尼替丁和法莫替丁,西咪替丁作用最弱,法莫替丁最强,雷尼替丁则介于两者之间。这些药物对严重肝、肾功能不全者应适当减量或慎用。一般情况下,可把一日量在夜间一次服用,剂量为西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg,法莫替丁40mg。

质子泵阻滞剂:常用药物是奥美拉唑,常用剂量为20~40mg/d,该药优于H2受体拮抗剂的优点是能抑制幽门螺旋杆菌的生长。

③制酸剂:是历史悠久的抗溃疡药物,现仍被应用的有胶体铝镁合剂(氢氧化铝和镁乳合剂) ,餐间服用可中和胃酸3~4小时,一般采用小剂量给药,15~30ml ,3次/d。

④增强粘膜防御力的药物:胶体次枸橼酸铋120mg,4次/d,餐前服,8周为一疗程。此药所含铋的吸收量虽小,但有积蓄作用,故应避免长期服用以防中毒硫糖铝,由于铝能被少量吸收,故对肾功能不全者不宜长期服用。

⑤杀灭幽门螺杆菌药物:临床常用药物有羟氨苄青霉素四环素甲硝唑庆大霉素等。

(3)手术治疗:由于近年来内科治疗的进展,目前仅限少数有并发症者考虑手术治疗。手术适应证为:①大量出血经内科紧急处理无效者;②急性穿孔;③内科治疗无效的顽固性溃疡。  

四联疗法

以上药物在溃疡愈合后如不维持治疗或停止用药容易复发,临床上常用“四联疗法”治疗此病:如雷尼替丁0.15g,一日2次(清晨及睡前服用)+阿莫西林1g,一日2次+痢特灵0.1 g,一日3次,联用7天或洛赛克0.2g,一日3次+阿莫西林1g,一日2次+痢特灵0.1 g,一日3次,在前三联药物基础上加用康复新液口服,临床症状改善更为迅;泮立苏0.04g+阿莫西林1g+呋喃唑酮0.lg,每天2次,三联治疗7天后,继续单用泮立苏0.04g,每天1次,连服3周,口服康复新液10ml,每天5次,共4周,针对幽门螺旋杆菌感染所致溃疡有很好疗效;托拉唑片0.04g,一日1次,克霉素0.5g,每日2次,阿莫西林1g,每日2次,治疗难治性溃疡;兰索拉唑0.015g,阿莫西林1g,每天2次,痢特灵0.1 g加康复新液1O ml,每天3次,联用7 天后改用兰索拉0.015mg,每天2次,加康复新液1O ml,每天3次,联用28天。收效良好。

手术治疗

十二指肠球部溃疡外科治疗的指征

①十二指肠球部溃疡合并严重并发症者,如大出血、急性穿孔、幽门梗阻、顽固性疼痛等;②内科治疗无效。如经过严格的内科治疗半年以上,包括规则服药和休息,症状仍严重以致难以坚持正常工作和生活者。此类病人常属慢性穿透性溃疡幽门管部溃疡。③经X线证实十二指肠球部溃疡龛影较大,球部有严重畸形或溃疡已穿透至邻近器管者。④过去有过穿孔、大出血或幽门梗阻病史者,近来虽经治疗,症状仍严重者。

十二指肠球部溃疡的手术方式

1.迷走神经干切断或选择性迷走神经切断

前者在贲门上方的食管段旁侧切断左右迷走神经干;后者则仅切断支配到胃的迷走神经分枝。此两类手术术后都将产生胃潴留。因此必需加作胃引流手术,例如

胃空肠吻合术幽门成形术

2.壁细胞迷走神经切断术

仅切断支配壁细胞的迷走神经纤维,保留胃窦部的迷走神经供应。手术后胃排空不受影响,故不必加做胃引流手术。

3.迷走神经干切断加胃窦切除术 即切断迷走神经干加远端半胃切除。

4.胃次全切除术

切除2/3~3/4的远端胃,相当于去除了1/2的壁细胞并切除了胃窦。残余胃按Billroth I式(胃十二指肠)或BillrothⅡ式(胃空肠)吻合。远期效果良好,复发率仅2%。胃次全切除术目前仍为国内治疗溃疡病的最常用术式,但尚有近期和远期并发症,有些并发症还相当严重。因此,就治疗十二指肠球部溃疡而言,如能熟练掌握壁细胞迷走神经切断术,它将会逐步取代传统的胃次全切除术。

胃大部切除术的适应证

(1)手术绝对适应证

溃疡病急性穿孔,形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血,或反复呕血,有生命危险者。③并发幽门梗阻,严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。

(2)手术相对适应证

①多年的溃疡病患者反复发作,病情逐渐加重,症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻,溃疡不能愈合,或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质,生活环境,经济条件等,要求较迅速而根本的治疗者。

(3)手术的忌证

①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。③患者有严重的内科疾病,致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

胃迷走神经切断术的适应证

(1)胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者,一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便,危险性小。

(2)胃小弯靠近贲门部的溃疡,如能证实无恶变,则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。

(3)十二指肠球部溃疡患者一般情况不佳,不能负担胃大部切除者,或溃疡与胰腺胆管等有严重粘连而不能切除时,可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。

(4)在毕罗Ⅰ式胃大部切除后,为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。  

十二指肠溃疡食疗药膳

胃与十二指溃疡病是一种常见的疾病,尤多发于青壮年人。一般在冬、春季节易于发生、复发与加重。饮食是溃疡病治疗的重要手段,可以加快溃疡病症状的控制,促进溃疡愈合,有助病人康复

(1)麦门冬粥--麦冬20克,粳米50克,冰糖适量。将麦冬煎汁,与粳米共煮成粥,加入冰糖,待糖溶后即可食用。每日早晚服食1次。麦冬味甘微苦,性微寒,质柔多汁,具有养阴益胃功效。适用于胃脘隐隐作痛、口燥咽干大便干结阴虚症者。此粥久服无副作用。

(2)玫瑰花粥:玫瑰花5克,粳米60克。将玫瑰花入锅煮开,然后将花捞出,加入粳米,共煮成粥,服食。适宜于胃脘疼痛,抑郁易怒,口苦多梦脾虚肝郁患者。

(3)刀豆粥--刀豆20克,研成细末,与粳米50克,共煮成稀粥,每天早晚各1次,温热服食。刀豆味苦性平,具有湿脾胃、下气、止呕逆等功效。适用于胃脘胀痛、喜温喜按、呃逆、遇寒加重的病人。

(4)橘皮粥--橘皮20克,粳米50克。先将橘皮煎煮去渣取汁,粳米煮粥,待粥将成时,再加入橘皮汁,同煮为稀粥,每日早晚餐服食。痛愈则停服。橘皮味辛苦,性温,有理气健脾燥湿功效。适宜胃腹胀满、嗳气、食欲不振气滞症。橘皮所含挥发油对胃肠有刺激作用,可促进胃肠蠕动,排除积气,具备健胃功效。橘皮甙有抗炎、抗胃溃疡形成的作用。

(5)白芨粥--白芨粉15克,大枣5枚,蜂蜜15克,糯米50克。先将糯米、大枣、蜂蜜同煮,待粥将成调入白芨粉,用文火煮至粥汤稠粘即可,每日晚餐温热服食。白芨甘苦性凉,质粘而涩,具止血养胃功效。适用于溃疡病出血后的调治,可治病、强壮身体,一般无明显副作用

(6)蒲公英粥--鲜蒲公英50克(干品30克),粳米50克,冰糖适量。将蒲公英洗净切细,煎取药汁,与粳米、冰糖共煮成粥,每日早晚餐服食。5天1疗程。蒲公英味甘微苦,性寒无毒,善泻胃火。与粳水、冰糖煮粥,既泻火,又不损胃。适于胃脘灼热、烦躁、口干口苦的郁热症。

(7)藕粥--新鲜老藕适量,糯米50克,砂糖少许。将藕洗净,切成薄片,与糯米、砂糖共煮成粥,每日早晚餐温服。适用于胃脘疼痛,位置固定且拒按的血淤症为主的患者

十二指肠球部溃疡的饮食

(1).避免用强烈促进胃液分泌的调料和食物,如酒类、香精(做糕点用)、桂皮、大料等;以及柠檬汽水、咖啡、浓茶和肉汤、鸡汤、蘑菇等原料;还有烟熏腊制的鱼、肉、火腿及油煎炸和油腻食物。

(2).禁用含纤维素多的蔬菜,如韭菜芹菜、豆芽菜、圆白菜、白萝卜等,以及含有挥发油的蔬菜,如葱头、生蒜、生葱、小茴香等亦应忌用。

(3).禁用含嘌呤较多的食物,如黄豆、蚕豆豆腐丝、豆腐干、熏干等,因为它有促进胃液分泌作用,并造成粗糙植物纤维对胃粘膜的机械刺激作用,同时在胃内停留长达4--5个小时,还易产气,故应禁用。

(4).不宜食用糯米食品。糯米和其他粮食一样,主要成分也是淀粉,他们都是由多种葡萄糖分子,经过脱水缩合而形成。但由于糯米淀粉中葡萄糖分子缩合时,其连接方式与其他粮食淀粉有所不同,因而糯米经过煮熟之后,无论是糯米饭,还是糯米制作的其它食品,其粘性均较大,正常人吃后,也较难消化,滞留在胃内的时间长,从而刺激胃壁细胞及胃幽门部的细胞,使胃酸分泌增加。溃疡病人食后,往往会使疼痛加剧,甚至诱发胃穿孔,出血。因此,溃疡病人不宜吃糯米食品。

(5).忌饮牛奶。牛奶鲜美可口,营养丰富,曾被认为是胃部和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现,溃疡病人食用牛奶,可使病情加剧。因为牛奶和啤酒一样,可以引起胃酸的大量分泌。牛奶刚入胃时候,能稀释胃酸浓度,缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激,可使上腹不适得到暂时缓解。但经过片刻后,牛奶又成为胃粘膜的刺激因素,从而产生更多的胃酸,使病情进一步恶化。因此,溃疡病人不宜饮用牛奶。

(6).忌饮茶。对健康人来说,饮茶是有益的,但是对溃疡病患者,饮茶则有害无益。因为茶的作用于胃粘膜后,可促使胃酸分泌增多,尤其是对十二指肠溃疡患者,这种作用更为明显。胃酸分泌过多,便抵消了抗酸药物的疗效,不利于溃疡的愈合。因此,为了促进溃疡面的愈合,溃疡病患者最好是不饮茶,特别的是要禁饮浓茶。

(7).忌冰冻和过热饮食。饮食温度适中,饮水、汤不宜过热。

(8).忌饮食无律无度。宜少吃多餐,避免饥饿痛,疼痛时候可吃一两块苏打饼干。个人找到的一些食疗药膳,可以有选择的食用。  

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