慢性胃溃疡

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慢性胃溃疡,即主要发生在胃的慢性溃疡,一般医学上所说的胃溃疡,指的几乎都是慢性胃溃疡,因为一般胃溃疡都是慢性过程。还有急性胃溃疡,顾名思义那是短时间出现的溃疡,大多数为应激性溃疡,比如脑卒中心肌梗死等病人新出现的、以前没有的胃溃疡。溃疡的胃壁缺损超过粘膜肌层,有别于糜烂。幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药摄入,特别是前者,是胃溃疡最主要的病因。胃溃疡和十二指肠溃疡合称为消化性溃疡。下面我们所叙述的胃溃疡如无特指都是指慢性胃溃疡。

目录

流行病学

胃溃疡是全球多发病,但在不同国家、不同地区,其患病率存在很大差异。本病在中国大陆人群中的患病率尚无确切资料,有关资料主要来自门诊、内镜检查或住院病例,不能代表一般人群中的患病率。根据国外资料估计,大约10%的人一生中患过消化性溃疡(包括胃溃疡和十二指肠溃疡)。20世纪70年代以来,消化性溃疡的发病率有下降的趋势。

胃溃疡好发于男性,男女比例约为3.1-4.7:1。胃溃疡比十二指肠病人要多见。胃溃疡会癌变,据统计大约为1%胃溃疡患者最终癌变。十二指肠一般不会癌变。胃溃疡可发生在不同年龄,但多见于中老年人,而十二指肠溃疡多见于青壮年。

病因和发病机制

胃十二指肠粘膜除了接触有强侵蚀能力的高浓度的胃酸和能水解蛋白质的胃蛋白酶以外,还可受到微生物、胆盐、酒精、药物和其他有害物质的侵袭。但在正常情况下,胃粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用,维持粘膜的完整性。这是因为胃粘膜(十二指肠也有,下面我们一并说)具有一系列防御和修复机制,包括黏液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、丰富的血流、上皮细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。胃溃疡的发生是由于对胃粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强,也有可能是防御/修复因素减弱,或两者都有。胃溃疡的发生主要是防御/修复因素减弱,而十二指肠溃疡主要是侵袭因素加强。

(一)幽门螺杆菌感染

二十多年来的大量研究充分证明,幽门螺杆菌(H.pylori)感染时消化性溃疡的主要病因。澳大利亚学者Marshall和Warren因1983年成功培养出H.pylori,并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得2005年度诺贝尔医学奖。确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因主要基于两方面的证据:1.消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群。2.成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降。

(二)非甾体类抗炎药

一些药物对胃十二指肠黏膜具有损伤作用,其中以NSAIDs(非甾体类抗炎药)最为显著。临床观察表面,长期摄入NSAIDs可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。NSAIDs损伤胃十二指肠黏膜的机制包括直接局部作用和系统作用两方面。系统作用是主要的导致溃疡发生的机制,主要是通过抑制环氧合酶(COX)而起作用。COX是花生四烯酸合成前列腺素的关键限速酶,COX有两种异构体,即COX-1和COX-2。COX-1在组织细胞中恒量表达,催化生理性前列腺素合成而参与机体生理功能调节;COX-2主要在病理情况下由炎症刺激诱导产生,促进炎症部位前列腺素的合成。据估计,西方国家中大约5%的十二指肠溃疡和25%的胃溃疡与长期服用NSAIDs有关。目前中国大陆人群中长期服用NSAIDs的比例不高。

(三)胃酸和胃蛋白酶

消化性溃疡(包括胃溃疡和十二指肠溃疡)的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致。胃蛋白酶由从主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而成,它能降解蛋白质分子,对黏膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH,这是因为胃蛋白酶原激活需要盐酸,胃蛋白酶活性在pH<4时才能维持。这里我们需要引入两个概念,BAO和MAO,胃溃疡患者的BAO(基础酸排量)和MAO(最大酸排量)多属正常或低于正常,这一点与十二指肠溃疡不同,后者BAO和MAO常大于正常人。

(四)其他危险因素

  1. 吸烟:吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高,吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。机制未明。
  2. 遗传因素:遗传因素曾经被认为是消化性溃疡发病的重要因素,但随着幽门螺杆菌在消化性溃疡发病中的重要作用得到认识,遗传因素的重要性受到挑战。目前,遗传因素是否在消化性溃疡发病当中有作用还需进一步研究。
  3. 胃运动异常:部分胃溃疡患者存在胃运动障碍,表现为胃排空延缓和十二指肠-胃反流。胃运动障碍本身不大可能是胃溃疡的原发病因,但可加重幽门螺杆菌的感染而造成对黏膜损伤。
  4. 应激和心理因素:急性应激可引起应激性溃疡已经是共识。但在慢性胃溃疡患者中,情绪应激和心理因素的致病作用还存在争论。
  5. 饮食:饮食与消化性溃疡的关系不十分明确。酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌,摄入后容易产生消化不良症状,但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生的危险性。高盐饮食被认为可增加胃溃疡发生的危险性,这与高浓度盐损伤胃粘膜有关。
  6. 病毒感染:很少部分胃溃疡患者的胃窦溃疡或幽门前区溃疡边缘可以检测出I型单纯疱疹病毒(HSV-1),而离溃疡较远的组织中则阴性,提示HSV-1局部感染可能与胃溃疡的形成有关,但也有可能是胃溃疡先存在,而后方有病毒的感染。目前尚无定论。

病理

(一)溃疡的肉眼观察

  1. 部位:胃溃疡多数发生在胃角或胃窦、胃体的小弯侧,而病变在胃体大弯或胃底者罕见。
  2. 数目:消化性溃疡大多数是单发,少数胃溃疡可有2个或2个以上溃疡并存,成为多发性溃疡
  3. 大小:胃溃疡的直径一般<2cm,但巨大溃疡(>3cm)也不是罕见,需要与恶性溃疡鉴别
  4. 形态:典型的溃疡呈圆形或椭圆形,但也有呈不规则形或线形者
  5. 深度:有不同深度,浅者仅超过黏膜肌层,深者可贯穿肌层,甚至到达浆膜层
  6. 并发病变:深的溃疡可穿透浆膜层引起穿孔。深及肌层的溃疡愈合后多遗留有瘢痕,同一部位溃疡的多次复发,瘢痕收缩可导致局部畸形。

(二)溃疡的显微镜下观察

镜下观察,溃疡由浅及深可分为4层:1)急性炎性渗出物组成;2)嗜酸性坏死层;3)肉芽组织;4)瘢痕组织

临床表现

胃溃疡的临床表现各异,部分患者可无明显症状,也有的患者以出血、穿孔等并发症为首发症状。

(一)疼痛

上腹部疼痛时胃溃疡主要症状,但也有一部分患者终身无疼痛出现。十二指肠溃疡的疼痛比较典型,有明显的节律性和周期性,而胃溃疡则无。

  1. 疼痛部位:多位于上腹中部、偏右或偏左。疼痛部位与溃疡位置不一定相符。
  2. 疼痛程度或性质:疼痛一般较轻,可以忍受,但也有剧烈疼着者。胃溃疡疼痛多为隐痛、钝痛、胀痛等。
  3. 疼痛节律性:胃溃疡的疼痛节律性不大明显,一般可在餐后1小时内出现。十二指肠溃疡的疼痛节律性较为明显。
  4. 疼痛周期性:周期性疼痛时消化性疼痛的一个较大的特征,十二指肠溃疡更为明显。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后,继而缓解一段时间,以后又复发。

(二)其他症状

消化性溃疡除上腹疼痛外,尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。

(三)体征

消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期,多数患者有上腹部局限性压痛,不剧烈。部分胃溃疡患者体质较为瘦弱。可能与消化不良有关。

实验室和辅助检查

(一)胃镜检查

是确诊胃溃疡首选检查方法。胃镜检查不仅可以对胃溃疡粘膜直接观察,还可在直视下取活组织做病理学检查及幽门螺杆菌检测。因此胃镜检查对胃溃疡的诊断及良恶性溃疡的鉴别诊断有重大意义。

(二)X线钡餐检查

适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查等(毕竟胃镜检查较为痛苦,但现在有无痛胃镜开展,患者可酌情选择)。溃疡的X线征象有直接和间接两种:龛影是直接征象,对溃疡有确诊价值;局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接性征象,仅仅提示可能有溃疡。

(三)幽门螺杆菌检测

幽门螺杆菌检测应该列为胃溃疡的常规检查项目,因为有无幽门螺杆菌感染决定治疗方案的选择。检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者需要通过胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测,主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养;后者主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查(定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体)

(四)胃液分析

胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常,部分十二指肠溃疡患者则增多,但与正常人均有很大重叠。故胃液分析对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大。目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。

(五)血清胃泌素测定

消化性溃疡患者的血清胃泌素较正常人稍高,但诊断意义不大。如果怀疑有胃泌素瘤,应做此项测定。

诊断

慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛,且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断胃溃疡的重要临床线索。确诊依赖胃镜检查。

鉴别诊断

  1. 胃癌:胃镜检查或X线钡餐检查见到胃溃疡,必须进行良恶性鉴别。因为胃溃疡有1%癌变可能。或许溃疡本身就是恶性溃疡。恶性溃疡的内镜特点为:溃疡形状不规则,较大,溃疡底部凹凸不平,污秽,边缘呈结节状隆起,周围皱襞中断,胃壁僵硬等。活组织检查可以确诊,但必须强调,对于怀疑胃癌而一次活检阴性者,必须在短期内复查胃镜进行再次活检;即使内镜下诊断为良性溃疡而且活检阴性,仍有漏诊胃癌的可能。
  2. 胃泌素瘤:也称为Zollinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。导致胃部发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通胃溃疡鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位,具有难治性特点,有过高胃酸分泌(BAO和MAO均明显升高)。
  3. 慢性胆囊炎和胆石症:此类疼痛与进食油腻有关,位于右上腹并放射到背部,伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别。对不典型的患者,鉴别需要借助B超检查或磁共振胰胆管造影检查。

并发症

(一)出血 胃溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症,也是上消化道大出血最常见原因。小的出血可保守治疗,出血剧烈则需手术处理。

(二)穿孔 胃溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性、慢性三种类型,以第一种常见。胃溃疡穿孔常发生于胃前壁,发生穿孔后胃内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。

(三)幽门梗阻:主要是十二指肠溃疡引起幽门梗阻。因为胃溃疡较常发生于胃前壁,所以较少引起幽门梗阻。幽门梗阻临床表现为:餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重、恶心、呕吐,大量呕吐后症状可改善,呕吐物含有发酵性宿食。体检可见胃型和胃蠕动波,清晨空腹时检查胃内有振水声,进一步做胃镜可确诊。

(四)癌变:胃溃疡有1%作用癌变。十二指肠溃疡一般不会癌变。长期慢性胃溃疡、年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对怀疑癌变者,在胃镜下多点取组织活检,积极复查,随访。

治疗

治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。

(一)一般治疗

生活要有规律,工作劳逸结合,避免多度劳累和精神紧张。原则上应该强调进餐要定时、避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。吸烟者尽可能戒烟。服用NSAIDs者,尽可能停服。

(二)药物治疗

  1. 抗酸分泌药物:溃疡的愈合与抑酸强度和时间呈正比,药物治疗中24小时胃内pH>3总时间可预测溃疡愈合率。碱性抗酸药物(比如氢氧化铝、氢氧化镁)中和胃酸,对缓解溃疡疼痛有一定效果,但愈合溃疡疗效低,目前已经不用或仅作为活动性溃疡的辅助治疗。常用的抗酸分泌药物有质子泵抑制剂(PPI)及组胺受体拮抗剂(H2-RAs)两大类(见表)。前者作用比后者要强,而且更加持久。一般胃溃疡治疗为8周(PPI)。

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  1. 保护胃黏膜:目前除枸橼酸铋钾用于根除幽门螺杆菌联合治疗外,胃黏膜保护剂已经很少用于消化性溃疡治疗。主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。
  2. 根除幽门螺杆菌:可使大多数胃溃疡患者达到治疗目的。国际上已经对幽门螺杆菌相关性溃疡的处理达成共识,即不论溃疡初发或复发,不论静止或活动,不论有无并发症,均应抗幽门螺杆菌治疗。可选用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等。PPI(质子泵抑制剂)及胶体铋剂能抑制幽门螺杆菌,与上述抗生素协同杀菌。目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌,因此必须联合用药(如图)。研究证明以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联方案有较高根除率。根除幽门螺杆菌治疗结束后还要进行抗溃疡治疗,方能达到临床目的。注意复查。

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预后

内科有效治疗的进展,已经使得预后较过去远远要好,消化性溃疡的死亡率已经降至1%以下。死亡的主要原因是大出血和急性穿孔等并发症,尤其是发生于老年和友其他严重伴发疾病的患者。

中医中药治疗

胃溃疡属中医“胃脘痛”范畴。中医药对本病的认识和研究有悠久的历史。纵观中医学对溃疡病的认识,呈现出在脏腑定位上以脾胃为中心,病机病性以虚为重点,治疗以辨证施治为主。中医对溃疡病的认识是以脾胃虚弱为主,治疗上以补脾健胃为主,至今仍是不可否认的重要方法。但临床上,这种以脾胃虚弱为主的学说尤其局限性。因此,只有从不同角度、不同侧面进行分析,才能全面认识其病因病机。

参看

  1. 胃溃疡
  2. 消化性溃疡

参考书籍及文献

  1. 《内科学》人民卫生出版社第七版教材.陆再英、钟南山主编
  2. 《内科学》八年制内科学教材.王吉耀主编
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