医疗康复/溃疡性结肠炎

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溃疡性结肠炎(简称溃结)是一种病因不明的结肠粘膜急性和慢性炎症,伴有浅表糜烂溃疡出血。病变95%位于乙状结肠直肠,较严重病例的病变向上延伸至长段结肠或整个结肠,甚至达到未段回肠

溃结的临床表现主要是脓血便,伴下腹痛,尤以左下腹为主。病情轻重不一。轻型溃结仅有每天数次慢性腹泻,粪中带少量脓、血和粘液,而无全身症状。重型病例每天多次脓血便,伴有剧烈腹痛、中度以上发热全身乏力厌食消瘦、进行性贫血、虚弱和恶病质。中型溃结的病情介于轻和重型之间,除脓血便较轻型稍频数以外,还有轻度全身症状如轻度发热、乏力等。暴发型溃结是最重型,发病急剧,有高热、反复脓血便或便大量鲜血、剧烈腹痛、满腹胀痛、肠麻痹虚脱,形成“中毒性巨结肠”,可并发毒血症结肠穿孔和腹腔炎,病死率很高。

此外,溃结可有许多肠外表现,如结节性红斑脓皮病口腔炎、眼虹膜睫状体炎关节炎肝损伤肾炎肾结石心肌炎、间质性胰腺炎淀粉样变等。有些表现甚至可发生在腹泻出现之前。这些病变多与免疫反应异常有关。

溃疡性结肠炎的病因仍未明确,可归纳为精神、感染免疫和遗传等因素。精神紧张可作为发病的诱因或病情加重的因素。近年,免疫功能导常在发病机理中的作用受到重视,而且免疫调节抑制剂已成为本病有效治疗的一个重要部分。

上述各个因素在本病的发生和发展中可能相互起作用。

溃结的诊断主要依据其临床表现,直肠乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。钡剂灌肠X线检查有助于确定结肠病变范围和严重程度,但这些器械检查可引起肠穿孔

溃结是一种慢性疾病。急性活动期经过适当治疗可以迅速缓解,或全愈;但不少病例,特别是重症者,其病程可迁延较久,或呈缓解-发作的一个长期反复过程。其间可发生一些严重的并发症,如出血、肠梗阻、结肠假息肉增生性息肉)以及前面提到的也可认为属并发症的一些肠外表现。增生性息肉可癌变。有些病人因长期疾病所致严重衰弱或各种并发症而最终死亡。儿童期严重溃结造成生长和发育停滞。

溃疡性结肠炎的处理要有医护人员同病人及其家属的密切配合。多数急性期病人需住院诊治,以期达到迅速消除症状、抑制急性炎症过程和争取全愈的目的。在缓解期,应定期复查,接受适当治疗以防止复发。慢性活动期(复发期)的处理同急性期。

一般治疗 休息,饮食调节,补充营养,静脉补液以保持水、电解质和酸碱平衡。严重病例需完全禁食,而由肠外(静脉滴注)供给各种营养素,必要时输血浆和全血。在饮食方面,宜给予无渣、高蛋白和足够热量的饮食。由于胃和小肠消化和吸收功能大致正常,对食物的利用当无问题。宜避免刺激性、生冷和不易消化的食品,可饮鲜果汁,戒酒、烟,不能耐受牛乳者忌用一切乳制品,还应补充足够的维生素(可服多种维生素每天1~2片)。重症者可先予流质饮食,以后酌情增加。

用药原则 重型和暴发型溃结病人最初5天完全禁食,并经静脉补葡萄糖液、电解质(盐类)和其他必需的营养要素。每天静脉内滴注氢化考的松200~400毫克(或相当剂量的泼尼松龙地塞米松),也可用ACTH20~60单位加于5%葡萄糖液中滴注6~8小时。经过5天治疗,70%以上病人的症状可明显好转;此后可在继续治疗下密切观察病情,以防发生肠扩张和肠穿孔。若出现这种并发症,则应采取紧急手术治疗。如果情况稳定,则静滴激素可改为泼尼松口服10~15毫克,每天3~4次,同时服水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)或水杨酸偶氮磺胺嘧啶(SASD)1克,每天3~4次。

中型溃结病人可从一开始口服泼尼松和SASP,剂量同上。用药4~5天后如无显效,可改用泼尼松龙25~50毫克,每天2次肌肉注射,而SASP继续口服。待病情稳定后,激素仍改为泼尼松口服。

轻型慢性溃结病人,尤以病变限于直肠和乙状结肠者,可用保留灌肠疗法每天1~2次,14天为一疗程,可用2~4个疗程,以后则视病情间歇使用。灌肠液配方如下:氢化考的松25~100毫克(琥珀考的松较好)、淀粉和白芨细末各5~10克、普罗卡因300毫克、SASP2克、锡类散2支(0.6克);先以淀粉和白芨粉用沸水调成糊状,再加入其他成分调匀,最后加温盐水至150~200毫升。病人在取左半侧卧位时经肛管缓缓注入灌肠液,再取稍偏右俯卧片刻后在半胸膝位维持数分钟(腹部用被褥或其他柔软支持物垫高,使臀部上翘10余厘米,而胸部下靠);这样可使药液上达乙结肠上段和降结肠。不急于排便,保留时间较长为好。经几个疗程的保留灌肠后,可考虑单服SASP。也可以从开始即单独口服SASP。

上述各种疗法对大多数病人需维持3个月以上,甚至需达半年至1年以上。病情稳定者,可单服维持量SASP0.5克,每天3~4次;有的病人可应用长期间歇维持疗法,例如每间隔1周服药1周至每月服药1周,最后完全停服。此后,仍需严格注意生活、饮食、精神状态、防止各种感染(尤其肠道感染)、戒烟酒等,并继续随诊复查。

几类药物的疗效、用药指征和注意点1.泼尼松等激素类能减轻中毒症状,抑制异常免疫反应和炎性反应,使病情迅速好转,但长期或大量使用可引起肠穿孔、出血、脓肿形成、继发感染、应激性胃十二指肠溃疡骨质疏松柯兴综合征等。因此,必须严格掌握应用激素的指征:

(1)急性暴发型和重型溃结,尤以并发中毒性巨结肠者;

(2)慢性复发期,病情较重者;

(3)并发严重关节炎、眼虹膜睫状体炎、溶血性贫血结节皮炎等;

(4)慢性期患者对多种治疗无效者。

2.对水杨酸偶氮横胺吡啶(SASP)的毒副反应必须注意,包括皮疹白细胞减少和肝、肾损伤。因此,服药后最初每周检查外周血白细胞计数和分类1~2次,如经3~4周无明显下降,则每2周检查1次;同时每1~2周检查肝肾功能和尿常规

3.溃结合并感染时用抗生素,如氯霉素庆大霉素氨苄青霉素头孢类等,以及甲硝唑

4.免疫抑制剂中最常用的是硫唑嘌呤,可与激素合并使用,以减低两者各自剂量,减少副反应。硫唑嘌呤抑制造血功能,故应反复检测外周血白细胞。其他调节免疫功能的药物有6-巯基嘌呤色甘酸二钠左旋咪唑转移因子等,都曾被使用。

5.中医中药:按辨证施治,急性期溃结以清利湿热为主,慢性期则在清利的基础上加补益脾肾,有一定的疗效。

6.征候治疗:减低肠蠕动止泻药苯乙哌啶洛哌丁胺)和解痉止痛药(颠茄阿托品磷酸可待因等)必要时可选用,但必须防止过度抑制肠动力,以免引起中毒性肠扩张和全身毒血症。

外科手术(切除全部或部分结、直肠)指征:

(1)中毒性巨结肠经积极治疗无效;

(2)反复大量便血

(3)结肠穿孔;

(4)肠腔狭窄伴梗阻;

(5)广泛的结肠周围炎、瘘管形成及腹腔内脓肿;

(6)假性息肉或癌变;

(7)儿童期溃结长期治疗无效,生长发育停滞;

(8)并发严重关节炎、眼虹膜睫状体炎,经积极治疗无效。

参看

32 肉芽肿性小肠结肠炎 | 消化道憩室 32
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