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鼓胀系指肝病日久,肝脾肾功能失调,气滞血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。

鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视,把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一,说明本病为临床重证,治疗上较为困难。

本病最早见于《内经》,对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢.水胀》记载其症状有“腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起”,《素问.腹中论篇》记载其症状是“心腹满,旦食则不能暮食”,病机是“饮食不节”,“气聚于腹”,并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略.水气病脉证并治》所论述的石水肝水等与本病相似,如谓:“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方.治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法:“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,人数分,令水出,孔合,须腹减乃止。”隋代的《诸病源候论.水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病,并用“水蛊”名之,说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《丹溪心法.鼓胀》认为本病病机是脾土受伤,不能运化,清浊相混,隧道壅塞,湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论,深化了鼓胀的研究。及至明清,多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾,确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观,治法上更加灵活多样,积累了宝贵的经验,至今仍有效地指导着临床实践。

根据临床表现,鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水,其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎疾病,若出现鼓胀证候,亦可参考本节辨证论治

【病因病机】

1.情志所伤肝主疏泄,性喜条达。若因情志抑郁肝气郁结气机不利,则血液运行不畅,以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时,肝气郁结,横逆乘脾,脾失健运,水湿不化,以致气滞、血瘀交阻,水停腹中,形成鼓胀。

2.酒食不节嗜酒过度,饮食不节,脾胃受伤,运化失职,酒湿浊气蕴结中焦,土壅木郁,肝气郁结,气滞血阻,气滞、血瘀、水湿三者相互影响,导致水停腹中,而成鼓胀。

3.感染血吸虫在血吸虫病流行区,遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗,血吸虫内伤肝脾,肝伤则气滞,脾伤则湿聚为水,虫阻脉络则血瘀,诸因素相互作用,终致水停腹中,形成鼓胀。

4.黄疸、积证失治黄疸本由湿邪致病,属肝脾损伤之疾,脾伤则失健运,肝伤则肝气郁滞,久则肝脾肾俱损,而致气滞血瘀,水停腹中,渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤,气郁痰血凝聚而成,久则损伤愈重,凝聚愈深,终致气滞、血瘀、水停腹中,发生鼓胀。而且,鼓胀形成后,若经治疗腹水虽消退,而积证未除,其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀,故有“积”是“胀病之根”之说。

5.脾肾亏虚肾主气化,脾主运化。脾肾素虚,或劳欲过度,或久病所伤,造成脾肾亏虚,脾虚则运化失职,清气不升,清浊相混,水湿停聚;肾虚则膀胱气化无权,水不得泄而内停,若再与其他诸因素相互影响,则即引发或加重鼓胀。

在鼓胀的病变过程中,肝脾肾二脏常相互影响,肝郁而乘脾,土壅则木郁,肝脾久病则伤肾,肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病,气滞则血瘀,血不利而为水,水阻则气滞;反之亦然。气血水结于腹中,水湿不化,久则实者愈实;邪气不断残正气,使正气日渐虚弱,久则虚者愈虚,故本虚标实,虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪,郁久化热,则可发生内扰或蒙闭心神,引动肝风,迫血妄行,络伤血溢之变。总之,鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。

[真临床表现]

初起腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆,高于胸部,仰卧位时腹部胀满以两侧为甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆坚满,脐突皮光,四肢消瘦,或肢体浮肿。皮色苍黄,腹部青筋暴露,颈胸部可见赤丝血缕,手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血神昏,痉厥等象。常伴胁腹疼痛,食少,神疲乏力尿少出血倾向。起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、胁痛、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。

【诊断】

1.具鼓胀的证候特征:初起脘腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆,高于胸部,仰卧时则腹部胀满两侧尤甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆坚满,脐突皮光。腹部青筋暴露,颈胸部出现赤丝血缕,手部出现肝掌。四肢消瘦,面色青黄。

2.常伴胁腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血倾向。

3.起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、胁痛、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。

4.腹部B超、X线食道钡餐造影Cr检查、腹水检查,以及血清蛋白凝血酶原时间等检查,有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.水肿水肿病是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水,因此需与鼓胀鉴别。

水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪,水湿浸渍:疮毒浸淫,饮食劳倦,久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调,脾失健运,肾失开合,膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿,渐次出现四肢及全身浮肿,病情严重时才出现腹部胀大,腹壁无青筋暴露。

鼓胀病因主要是酒食不节,情志所伤,久病黄疸、积证,血吸虫侵袭,劳倦过度,脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大,病情较重时才出现下肢浮肿,甚至全身浮肿,腹壁多有青筋暴露。

2.肠覃肠覃是一种小腹内生长肿物,而月经又能按时来潮的病证,类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆,故需鉴别。肠覃病人仰卧时,前腹叩诊呈浊音,腹两侧呈鼓音,腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度,脐下腹围大于脐部或脐上腹围,脐孔有上移现象,腹壁无青筋暴露,妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度,脐下腹围小于脐上腹围,脐孔无上移现象,腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钡餐造影、CT检查、腹水检查等有助诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨缓急鼓胀虽然病程较长,但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月间不断进展为缓中之急,多为阳证实证;若鼓胀迁延数月,则为缓中之缓,多属阴证虚证

2.辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实,虚实并见,但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来,鼓胀初起,新感外邪腹满胀痛,腹水壅盛,腹皮青筋暴露显著时,多以实证为主;鼓胀久延,外邪已除,腹水已消,病势趋缓,见肝脾肾亏虚者,多以虚证为主。

3.辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满,按压腹部,按之即陷,随手而起,如按气囊,鼓之如鼓等症为主者,多以气滞为主.;腹胀大,内有积块疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、颈、胸部出现红丝赤缕者,多以血瘀为主;腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,或见腹部坚满,腹皮绷急,叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者,称为“气鼓”;以血瘀为主者,称为“血鼓”;以水停为主者,称为“水鼓”。

治疗原则

本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨据病机,以攻补兼施为原则,实证为主则着重祛邪治标,根据具体病情,合理选用行气化瘀健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重扶正补虚,视证候之异,分别施以健脾温肾滋养肝肾等法,同时兼以祛邪。

分证论治

.气滞湿阻

症状:腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后腹胀,嗳气后稍减,尿量减少,舌白腻,脉弦细。

治法:疏肝理气,健脾利水。

方药:柴胡疏肝散胃苓汤

方中柴胡枳壳芍药川芎香附疏肝理气解郁白术茯苓猪苓泽泻健脾利水;桂枝辛温通阳,助膀胱之气化而增强利水乏力苍术厚朴陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,为气郁化火,可酌加丹皮栀子;若胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加延胡索丹参莪术;若见头晕失眠舌质红,脉弦细数者,可加制首乌枸杞子女贞子等。

.寒湿困脾

症状:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热则舒,周身困重,畏寒肢肿面浮或下肢微肿,大便薄,小便短少,舌苔白腻水滑,脉弦迟。

治法:温中健脾,行气利水。

方药:实脾饮

方中附子干姜、白术温中健脾;木瓜槟榔、茯苓行气利水;厚朴、木香草果理气健脾燥湿甘草生姜大枣调和胃气。水肿重者,可加桂枝、猪苓、泽泻;脘胁胀痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹参;脘腹胀满者,可加郁金、枳壳、砂仁气虚少气者,加黄芪党参

麝香0.1g,白胡椒粉0.1G,拌匀,水调呈糊状,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,2日更换1次。有温中散寒,理气消胀之功。适用于寒湿困脾证

.湿热蕴结

症状:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,拒按烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩大便秘结或溏垢,或有面目肌肤发黄,舌边尖红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数。

治法:清热利湿,攻下逐水

方药:中满分消丸茵陈蒿汤舟车丸

中满分消丸用黄芩黄连知母清热除湿;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿;厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿;姜黄活血化瘀;干姜与黄芩、黄连、半夏同用,辛开苦降,除中满,祛湿热;少佐人参、白术、甘草健脾益气,补虚护脾,使水去热清而不伤正,深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者,去人参、干姜、甘草,加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中,茵陈清热利湿,栀子清利三焦湿热,大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸,方中甘遂大戟芫花攻逐腹水;大黄、黑丑荡涤泻下,使水从二便分消;青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿;方中轻粉一味走而不守,逐水通便。舟车丸每用3-6g,应视病情与服药反应调整服用剂量。

.肝脾血瘀

症状:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。

治法:活血化瘀,行气利水。

方药:调营饮。.

方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气;瞿麦、槟榔、葶苈子赤茯苓桑白皮大腹皮、陈皮行气利尿;官桂细辛温经通阳;甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶;积块甚者加穿山甲水蛭;瘀痰互结者,加白芥子、半夏等;水停过多,胀满过甚者,可用十枣汤以攻逐水饮。

.脾肾阳虚

症状:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。

治法:温补脾肾化气行水

方药:附子理中丸五苓散济生肾气丸

偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散;偏于肾阳虚者用济生肾气丸,或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒;党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿;白术苦温健脾燥湿;桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳,化气行水;熟地山茱萸、山药、牛膝滋肾填精;茯苓、泽泻、车前子利尿消肿;丹皮活血化瘀。

少腹胀,食后尤甚,可加黄芪、山药、薏苡仁白扁豆;畏寒神疲,面色青灰,脉弱无力者,酌加仙灵脾巴戟天仙茅;腹筋暴露者,稍加赤芍、泽兰三棱、莪术等。

鲤鱼赤小豆汤:鲤鱼500g(去鳞及内脏),赤小豆30g,多用于鼓胀虚证。

.肝肾阴虚

症状:腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,形体反见消瘦,面色晦暗,口燥咽干心烦失眠,齿鼻时或衄血,小便短少,舌红绛少津,脉弦细数。

治法:滋养肝肾,凉血化瘀。

方药:六味地黄丸一贯煎膈下逐瘀汤

六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾,茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地沙参麦冬枸杞滋养肝肾,当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀,川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血,甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主,合用膈下逐瘀汤;偏肝阴虚以一贯煎为主,合用膈下逐瘀汤。

若津伤口干,加石斛花粉芦根、知母;午后发热,酌加银柴胡鳖甲地骨皮白薇青蒿;齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭;肌肤发黄加茵陈、黄柏;若兼面赤颧红者,可加龟板、鳖甲、牡蛎等。

.鼓胀出血

症状:轻者齿鼻出血,重者病势突变,大量吐血或便血,脘腹胀满,胃脘不适,吐血鲜红或大便油黑,舌红苔黄,脉弦数。

治法:清胃泻火,化瘀止血

方药:泻心汤合十灰散。

泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒,清胃泻火;十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血;若出血过多,气随血脱,汗出肢冷,可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。

.鼓胀神昏

症状:神志昏迷高热烦躁,怒目狂叫,或手足抽搐口臭便秘,尿短赤,舌红苔黄,脉弦数。

治法:清心开窍

方药:安宫牛黄丸紫雪丹至宝丹或用醒脑静注射液

上方皆为清心开窍之剂,皆适用于上述高热,神昏,抽风诸症,然也各有侧重,热势尤盛,内陷心包者,选用安宫牛黄丸;痰热内闭,昏迷较深者,选用至宝丹;抽搐痉厥较甚者,选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日-2次,连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞,口中秽气,舌淡苔浊腻,脉弦细者,当治以化浊开窍,选用苏合香丸玉枢丹等。若病情进一步恶化,症见昏睡不醒,汗出肢冷,双手撮空,不时抖动,脉微欲绝,此乃气阴耗竭,元气将绝的脱证,可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎,敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。

阿魏硼砂各30g,共为细末,用白酒适量调匀,敷于脐上,外用布带束住,数日一换,有软坚散结之效。

【转归预后】

本病病机以本虚标实为特点,病变极为复杂,概要论之,一般初起多以气滞为主,表现为气滞湿阻证,随着患者体质的变化及失治误治,水湿可从寒化热化,湿从寒化,则转变为寒湿困脾证;湿从热化,则转变为湿热蕴结证,表现为以实为主;水势壅盛之时,水湿阻气阻血,气滞血瘀益甚,呈现肝脾血瘀证。若经治腹水大减或消失,而病迁延不愈,久则寒水伤阳,或过用寒凉,又可由实为主转变为以虚为主,而成脾肾阳虚之候;热水伤阴,也可由以实为主转变为以虚为主,而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用滋补壅塞之剂,虚胀也可表现出实胀的症状。

本病初期,虽腹胀大,正气渐虚,但经合理治疗,尚可带病延年;若病至晚期,腹大如瓮,青筋暴露,脐心突起,大便如鸭溏,四肢消瘦,则预后不良;若见吐血、便血、神昏、痉厥,则为危象,预后不良。

【预防与调摄】

加强对病毒性肝炎的早期防治,避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触,及时治疗黄疸、积证患者。《杂病源流犀烛.肿胀源流》对调摄也有很好的经验:“先令却盐味,厚衣衾,断妄想,禁忿怒。”即注意保暖,避免反复感邪;注意劳逸结合,病情较重时应多卧床休息,腹水较多者可取半卧位,避免劳累;注意营养,避免饮酒过度,病后应忌酒及粗硬饮食,腹水期应忌盐;宜安心静养,避免郁怒伤肝

【结语】

鼓胀为临床四大疑难重症之一,历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆,皮色苍黄,脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀,水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨守病机,以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重在扶正补虚,分别施以健脾温肾,滋养肝肾等法,扶正重点在脾,同时兼以祛邪。还应注意“至虚有盛候大实有羸状”的特点,切实做到补虚不忘实,泄实不忘虚,切忌一味攻伐,导致正气不支,邪恋不去,出现危象。

【文献摘要】

《素问.腹中论篇》:“黄帝问曰:有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?岐伯对曰:名为鼓胀。……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。帝曰:其时有复发者,何也?岐伯曰:此饮食不节,故时有病也。虽然其病且已,时故当病,气聚于腹也。”

《灵枢.水胀》:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”

《金匮要略.水气病脉证并治》:“石水,其脉自沉,外证腹满不喘、”“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。”“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。”“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不能溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”

《诸病源候论.水肿病诸候》:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑,如似肿状,名水蛊也。”

格致余论.鼓胀论》:“今令七情内伤,六淫外侵,房劳致虚,脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否。于斯时也清浊相混,隧道壅塞,气化浊血瘀郁而为热。热留而久,气化成湿,湿热相生,遂成胀满。经曰鼓胀是也。”“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求祸耳。”“医不察病起于虚,急于作效,街能希赏。病者苦于胀急,喜行利药,以求一时快。不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。……制肝补脾,殊为切当。”

《丹溪心法.鼓胀》:“朝宽暮急,血虚;暮宽朝急,气虚;终日急,气血皆虚。”

景岳全书.肿胀》:“少年纵酒无节,多成水鼓。盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒人中焦,必求同类,故直走血分。……故饮酒者身面皆赤,此人血之征,亦散血之征,扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。第年当少壮,则旋耗旋生,固无所觉,及乎血气渐衰,则所生不偿所耗,而且积伤并至,病斯见矣……。其有积渐日久,而成水鼓者,则尤多也。”

医门法律.胀病论》:“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。”

寓意草.面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》:“……从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治,若只单单腹胀,则为难治。……而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰微所致,而泻脾之药尚敢漫用乎?……后人不察,概从攻泻者何耶?……其始非不遽消,其后攻之不消矣。其后再攻之如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之盛。自明者观之,不过为猛药所攻,即以此身之气,转与此身为难者,实有如驱良民为寇之比。……明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,升举阳气是也;则有解散一法,开鬼门洁净府是也。三法虽不言泻,而泻在其中矣。”

【现代研究】

.肝硬化腹水的临床研究

对于肝硬化腹水,在论治方法上进行了多方面的探索,取得了一定的进展。

顾氏在辨证分型的基础上,重用参术治疗肝硬化腹水,取得了较好的疗效。他将本病分为肝脾型、肝肾型、肝脾肾型三型进行论治。肝脾型方用炒党参,生白术、茯苓、当归,炒赤、白芍,炙鳖甲,石见穿大温中丸(包,30g,上腹胀改用中满分消丸),地骷髅(30g-60g),大腹皮、子,木香,车前子、草,川、怀牛膝,陈葫芦虫笋。肝肾型方用生地,山药,山茱萸,当归,炒赤、白芍,炒党参,蜜炙白术,泽泻,茯苓,地骷髅,川、怀牛膝,车前子、草,滋肾通关丸(包)。肝脾肾型方用党参,土炒白术,茯苓,干姜,炒白芍,枸杞子,乌药,沉香,怀牛膝,车前子,附片先煎),肉桂,当归,地骷髅。顾氏认为,本病“补不嫌早”,以党参为基础,轻则15-20g,重则30-40g。肝脾型脾虚湿盛,时以人;参叶代党参,“参叶补而不腻,其效神速”,不避邪恋,可以早早投入。肝肾型阴亏明显,时以沙参代党参,重症也间以西洋参代之。重用白术,轻则20-30g,重则50-60g。白术不仅具有益气健脾燥湿之功,更兼利小便,退水肿,化血结的作用。[中医杂志1996;37(7):394)。

李氏认为肝硬化腹水以水停为标,气滞血瘀为本。腹水为本病最突出最主要的证候,应以治水为先,治水必兼行气、活血。常用的方法有健脾化湿利水法,方用胃苓汤加昧;温肾理中利水法,方用真武汤合理中汤加味;下气分消逐水法,方用自制臌胀消水丹(甘遂、沉香、琥珀各log,枳实15g,麝香0.15g,共研细末,装入胶囊,每粒0.4g。每次粒,于清晨空腹时用大枣煎汤送服,间日1次);行气活血消水法,气滞重于血瘀者方用四逆散加味,血瘀重于气滞者方用血府逐瘀汤加味;甘遂敷脐泻水法,在内服药的同时,取甘遂lOOg,研成细末,每次用5-10g,以蜂蜜调匀敷于脐上,覆盖2-3层纱布后用胶布固定,每日换。无任何毒副作用。水退后以健脾补肾为主,勿忘调肝理气。常用的方法有健脾益气缓肝法,方用香砂六君子汤加味;温肾健脾暖肝法,方用附子理中汤合香砂六君子汤化裁;滋肾养阴柔肝法,方用一贯煎合二至丸化裁[中医杂志1994;35(11):635)。

阎氏用专方软肝消水散治疗肝硬化腹水98例,多数患者服药2-3周后临床症状即有明显改善,服药1-2个疗程,临床痊愈51例(占52.04%),显效36例(占36.73%),有效9例(占9.18%),无效2例(占2.04%),总有效率为97.96%。软肝消水散由茯苓皮、泽泻、醋鳖甲炮山甲芒硝鸡内金、当归、小蓟王不留行、黄芪、杞子、茵陈、白茅根、生车前子、参三七等组成,上药粉碎成面,水煮沸7-8分钟过滤服,每服30—40g,日2次,2个月为1个疗程[中国中西医结合肝病杂志1995;5(3):34)。

张氏等用中西医结合法治疗肝硬化腹水42例,方法是辨证分型,以基础方随证加减,攻补兼施,扶正祛邪,重症者酌加西药;西药组治疗24例,结果表明:中西医结合组显效率为64.3%,总有效率为92.9%,2周内腹水消退率为55。5%;西药组分别为37.5%,75.0%,X.2%。两组比较,差异显著(均P<0.05)。提示中西医结合治疗肝硬化腹水较单用西药治疗不仅腹水消退快,而且可以减轻西药的副作用,增强疗效,缩短病程。中药基础方药物组成:柴胡、枳壳、赤芍、丹参、猪苓、茯苓、半边莲、白术、黄芪、山甲、鳖甲[中国中西医结合脾胃杂志1995;3(1):24)。

也有人采用单方治疗本病,如傅氏采用民间验方,以单味鲜白芷全草治疗肝硬化腹水11例,每天取鲜白芷全草50—70G(成人量),水煎服,每天1剂,15天为1疗程。3个疗程后,显效7例,有效2.例,无效2例[中草药1995;26(4):204)。

.癌性腹水

李氏等采用中药外用软膏剂——消水Ⅱ号方外敷治疗肿瘤晚期合并腹水病例47例,显效10例,有效28例,总有效率80。8%。疗效明显,且见效较快,无副作用。消水Ⅱ号方治疗后,腹水中癌细胞减少或消失,而淋巴细胞增多。动物实验显示,消水Ⅱ号方可使荷瘤小鼠的腹水瘤细胞形态上发生较明显的退变坏死变化(光镜和电镜下);小鼠的腹水瘤细胞RNADNA含量较对照组下降,提示消水Ⅱ号方可能抑制瘤细胞的核酸代谢。消水Ⅱ号方由生黄芪牵牛子、车前子、猪苓、桂枝、大腹皮、莪术、桃仁、薏苡仁等组成,制成中药软膏剂,其功效健脾利水,行气活血,化瘀散结。治疗方法:患者平卧,用温水洗净腹壁,将消水Ⅱ号软膏抹于腹部皮肤一薄层,范围上至剑突下,下至脐下10em,两侧至腋中线,药膏上覆以塑料膜,再外盖纱布,胶布固定,每日换,连用15天为1疗程[中医杂志1997;.38(3):165)。

.肝昏迷的临床研究

关氏指出,肝硬化并发昏迷,在早期仅神识昏糊,常用黄连温胆汤加减,有较好疗效;对较重者,可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸,疗效较好。有人用人工牛黄与麝香、羚羊角丁香、红花、菖蒲制成牛麝散,治疗13例肝性脑病,治疗结果:6例清醒,5例进步。有人除采用一般治疗肝昏迷措施外,对肝昏迷者用生大黄灌肠治疗;对合并有食道静脉出血者,再插入三腔管,用生大黄12g煎液从胃管注入,7例肝硬化患者共出现12次昏迷,综合治疗后11次神志清醒。多数在24小时内神志转清,个别在48小时内清醒[中医杂志1985;(5):6]。

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32 胆胀 | 肾膀胱病证 32
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