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胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴.卷八十九》明确指出:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。”《医方考.胁痛门》又谓:“胁者,肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁,故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部,肝胆胰所居之处。

胁痛是肝胆疾病中常见之证,临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

本病证早在《内经》就有记载,并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如《素问.热论篇》曰:“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛耳聋。”《素问.刺热论篇》谓:“肝热病者,小便先黄,……胁满痛。”《灵枢.五邪》说:“邪在肝,则两胁中痛。”其后,历代医家胁痛病因的认识,在《内经》的基础上,逐步有了发展。《景岳全书.胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类,并提出以内伤为多见。《临证指南医案.胁痛》对胁痛之属久病人络者,善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法,立方遣药,颇为实用,对后世医家影响较大。《类证治裁.胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮食积、肝虚诸类,对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。

胁痛病证,可与西医多种疾病相联系,如急性肝炎慢性肝炎肝硬化、肝寄生虫病肝癌急性胆囊炎慢性胆囊炎胆石症慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时皆可参考本节辨证论治。

【病因病机

胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下,其经脉循行两胁,胆附于肝,与肝呈表里关系,其脉亦循于两胁。肝为刚脏,主疏泄,性喜条达;主藏血,体阴而用阳。若情志不舒,饮食不节,久病耗伤,劳倦过度,或外感湿热等病因,累及于肝胆,导致气滞血瘀、湿热蕴结,肝胆疏泄不利,或肝阴不足,络脉失养,即可引起胁痛。其具体病因病机分述如下:

1.肝气郁结若情志不舒,或抑郁,或暴怒气逆,均可导致肝脉不畅,肝气郁结,气机阻滞,不通则痛,发为胁痛。如《金匮翼,胁痛统论》说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”肝气郁结胁痛,日久有化火伤阴、血瘀之变。故《杂病源流犀烛.肝病源流》又说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致肤胁肋痛。”

2.瘀血络气行则血行,气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血,久则引起血行不畅而瘀血停留,或跌仆闪挫,恶血不化,均可致瘀血阻滞胁络,不通则痛,而成胁痛。故《临证指南医案.胁痛》曰:“久病在络,气血皆窒。”《类证治裁.胁痛》谓:“血瘀者,跌仆闪挫,恶血停留,按之痛甚。”

3.湿热蕴结外感湿热之邪,侵袭肝胆,或嗜食肥甘醇酒辛辣,损伤脾胃,脾失健运,生湿蕴热,内外之湿热,均可蕴结于肝胆,导致肝胆疏泄不利,气机阻滞,不通则痛,而成胁痛。《素问.刺热论篇》说:‘‘肝热病者,……胁满痛。”《证治汇补.胁痛》也曾谓:胁痛“至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之。”

4.肝阴不足素体肾虚,或久病耗伤,或劳欲过度,均可使精血亏损,导致水不涵木,肝阴不足,络脉失养,不荣则痛,而成胁痛。正如《金匮翼.胁痛统论》所说:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴虚血燥则经脉失养而痛。”

总之,胁痛主要责之于肝胆,且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂,既可由实转虚,又可由虚转实,而成虚实并见之证;既可气滞及血,又可血瘀阻气,以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利,不通则痛,或肝阴不足,络脉失养,不荣则痛。

临床表现

本病以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧,或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛,多为拒按,间有喜按者。常反复发作,一般初起疼痛较重,久之则胁肋部隐痛时发。

【诊断】

1.以胁肋部疼痛为主要特征。

2.疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛,多为拒按,间有喜按者。

3.反复发作的病史。

4.血常规肝功能胆囊造影、B超等实验室检查,有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.胸痛胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛,故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部,常伴恶心口苦等肝胆病症状,实验室检查多可查见肝胆疾病;而胸痛部位则在整个胸部,1常伴有胸闷不舒,心悸短气咳嗽喘息痰多等心肺病证候,心电图、胸部X线透视等检;查多可查见心肺疾病的证据。

2.胃痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛,胆病的疼痛有时发生在心窝部附近,胃痛与胁痛有时也易混淆,应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处,兼有恶心嗳气吞酸;嘈杂等胃失和降的症状,如有胃痛连胁也是以胃痛为主,纤维胃镜等检查多有胃的病变;而胁痛部位在上腹两侧胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,B超等实验室检查多可查见肝;胆疾病。

【辨证论治】:

辨证要点

1.辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆,肝胆失于疏泄条达而致,伴有寒;热表证,且起病急骤,同时可出现恶心呕吐,目睛发黄,苔黄腻等肝胆湿热症状;内伤胁痛则由肝郁气滞,瘀血内阻,或肝阴不足所引起,不伴恶寒发热等表证,且起病缓慢,病程较长。

2.辨在气在血一般说来,气滞以账痛为主,且游走不定,时轻时重,症状的轻重每与情绪变化有关;血瘀以刺痛为主,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚,或胁下有积块

3.辨虚实实证由肝郁气滞,瘀血阻络,外感湿热之邪所致,起病急,病程短,疼痛剧烈而拒按,脉实有力;虚证由肝阴不足,络脉失养所引起,常因劳累而诱发,起病缓,病程长,疼痛隐隐,悠悠不休而喜按,脉虚无力。

治疗原则

胁痛的治疗着眼于肝胆,分虚实而治。实证宜理气活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”,“通则不痛”的理论,以及肝胆疏泄不利的基本病机,在各证中适当配伍疏肝理气利胆通络之品。

分证论治

.肝气郁结

症状:胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸肩背,且情志不舒则痛增,胸闷,善太息,得嗳气则舒,饮食减少,脘腹胀满舌苔薄白脉弦

治法:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝散

方中柴胡疏肝解郁香附枳壳陈皮理气除胀,川芎活血行气通络,白芍甘草缓急止痛,全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血,胁痛重者,酌加郁金川楝子延胡索青皮以增强理气活血止痛之功;若兼见心烦急躁,口干口苦,尿黄便干,舌红苔黄,脉弦数等气郁化火之象,酌加栀子黄芩胆草清肝之晶;若伴胁痛,肠鸣腹泻者。为肝气横逆,脾失健运之证,酌加白术茯苓泽泻薏苡仁健脾止泻;若伴有恶心呕吐,是为肝胃不和,胃失和降,酌加半夏、陈皮、藿香生姜等以和胃降逆止呕。

.瘀血阻络

症状:胁肋刺痛,痛处固定而拒按,疼痛持续不已,入夜尤甚,或胁下有积块,或面色晦暗,舌质紫暗,脉沉弦

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:血府逐瘀汤

方用桃仁、红花、当归生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血,柴胡行气疏肝桔梗肺气,枳壳行气宽中牛膝通利血脉,引血下行。若瘀血严重,有明显外伤史者,应以逐瘀为主,方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀散结止痛,当归养血祛瘀,柴胡疏肝理气,天花粉消肿化痰,甘草缓急止痛,调和诸药。还可加三七粉另服,以助祛瘀生新之效。

.湿热蕴结

症状:胁肋胀痛,触痛明显而拒按,或引及肩背,伴有纳呆,恶心呕吐,厌食油腻,口干口苦,腹胀尿少,或有黄疸舌苔黄腻脉弦滑

治法:清热利湿,理气通络。

方药:龙胆泻肝汤

方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火,柴胡疏肝理气,木通、泽泻、车前子清热利湿,生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃,理气止痛。若便秘,腹胀满者为热重于湿,肠中津液耗伤,可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄,尿黄,发热口渴者,可加茵陈黄柏金钱草以清热除湿,利胆退黄。久延不愈者,可加三棱莪术丹参当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛,祛邪务必要早,除邪务尽,以防湿热胶固,酿成热毒,导致治疗的困难。

.肝阴不足

症状:胁肋隐痛,绵绵不已,遇劳加重,口干咽燥,两目干涩,心中烦热头晕目眩舌红少苔,脉弦细数。

治法:养阴柔肝,佐以理气通络。

方药:一贯煎

本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏,非柔润不能调和”之意,在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机,通络止痛之晶,宜于肝阴不足,.络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾沙参麦冬、当归滋阴养血柔肝,川栋子疏肝理气止痛。若两目干涩,视物昏花,可加草决明女贞子;头晕目眩甚者,可加钩藤天麻菊花;若心中烦热,口苦甚者,可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛,除久病体虚,失血等原因外,尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来,气滞作胀作痛,病者苦于疼痛胀急,但求一时快,医者不察病起于虚,急于获效,以致香燥理气太过而伤肝阴,应引以为戒。

【转归预后】

肝郁胁痛如久延不愈,或治疗不当,日久气滞血瘀,可转化为瘀血胁痛;湿热蕴结胁痛日久不愈,热邪伤阴,可转化为肝阴不足胁痛;邪伤正气,久病致虚,各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证;而虚证胁痛若情志失调,或重感湿热之邪,也可转化为阴虚气滞,或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治,久延不愈,个别病例也可演变为积聚,甚者转为鼓胀重证。

无论外感或内伤胁痛,只要调治得法,一般预后良好。若治疗不当,转为积聚、鼓胀者,治疗较为困难。

【预防与调摄】

胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以,精神愉快,情绪稳定,气机条达,对预防与治疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者,应注意休息,劳逸结合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者,尤应注意饮食,要忌酒,忌辛辣肥甘之晶,生冷不洁之品也应注意。

【结语】

胁痛为临床常见病,主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等,病位在肝胆,基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结,肝胆疏泄不利,不通则痛,或肝阴不足,络脉失养,不荣则痛。以辨外感、内伤,在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆,分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”,“通则不痛”的理论,以及肝胆疏泄不利的基本病机,在各证中适当配伍疏肝利胆,理气通络之品。但应注意,对于香燥理气之晶,不宜过量服用。

【文献摘要】

《素问.脏气法时沦篇》:“肝病者,两胁下痛少腹,令人善怒。”

《灵枢.经脉》:“胆足少阳之脉,……是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧。”

金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》:“水在肝,胁下支满,嚏而痛。”

丹溪心法.胁痛》:“胁痛,肝火盛,木气实,有死血,有痰流注。”

《景岳全书.胁痛》:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外感之辨,凡寒邪在少阳经,乃病为胁痛,耳聋而呕,然必有寒热表证者,方是外感;如无表证,悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳。”

症因脉治.胁痛》:“内伤胁痛之因,或痰饮、悬饮凝结两胁,或死血停滞胁肋,或恼怒郁结,肝火攻冲,或肾水不足,……皆成胁肋之痛矣。”

【现代研究】

中医药抗肝纤维化的研究

1.单味中药及有效单体的研究

五味子乙素升麻甲醇提取物、.苍术酮、苦参碱黄芪、茯苓、三七、甘草、柴胡、郁金等的研究,皆显示出一定的抗肝纤维化的作用。而目前研究最多的当推汉防己甲素、丹参、桃仁、冬虫夏草等。刘氏等以大剂量丹参为主治疗慢性乙肝患者160例,结果表明,丹参有明显的降低血清转氨酶胆红素及消缩肝肿大作用[中西医结合杂志1993;3(3):23)。

徐氏等从病理免疫组化角度探讨桃仁提取物治疗肝纤维化的效果。实验结果显示,桃仁提取物通过提高肝组织胶原酶的活性和抑制贮脂细胞活化有效地抑制了胶原基质成分的合成代谢,促进其分解代谢,从而使桃仁组肝脏内工、Ⅲ、Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白大量减少。提示桃仁提取物抗肝纤维化的作用比较广泛,对多种类型胶原基质成分的降解均有显效[中国中药杂志1994;19(8):493]

2.复方研究

大量的活血化瘀方药的抗肝纤维化临床和实验研究反复验证了活血化瘀法为抗肝纤维化有效和基础的法则。胡氏等研究大黄廑虫丸对大鼠肝损伤的作用,结果显示:大黄广虫丸能显著降低大鼠肝尿羟脯氨酸含量,减少肝细胞变性,减轻肝内胶原纤维增生,具有一定的抗肝损伤和肝纤维化的作用[中西医结合肝病杂志1995;5(3):30)。

傅氏等认为慢性肝炎以至形成肝硬化的主要病机在于气虚血瘀,故以益气活血为法组方(黄芪、川芎、赤芍等),与单纯活血作平行对照研究。结果表明:活血化瘀药对肝纤维化大鼠具有改善肝脏微循环障碍和抗肝纤维化的作用,但实验后期反失去护肝降酶作用,也未能降低大鼠病死率,考虑后者与逐瘀过久致伤正气有关;而益气活血剂能使大鼠安然度过实验晚期,明显降低病死率,肝功能接近正常,其抗肝纤维化效果优于单纯活血组[中国中西医结合杂志1992;12(4):229]。

朱氏等用补肾方药制成抗纤灵(熟地巴戟天仙灵脾等)治疗慢性乙月于19例,结果表明抗纤灵可改善免疫调节功能,提高自然杀伤细胞活性,使透明质酸纤维连结蛋白降低。提示抗纤灵对肝纤维增生有一定抑制作用[中华传染病杂志1995;13(3):181]。

中医药治疗病毒性肝炎的临床研究

1.慢性肝炎

李氏重用茜草稀莶草治疗慢性肝炎高丁球蛋白血症,方法是对慢性肝炎ALT正常或治疗后降至正常,丁球蛋白仍>22.0%者,以活血化瘀为总治则,以茜草30-60g,稀莶草30-60g为基本方,同时配合辨证用药:兼血热者加赤芍、丹参、葛根丹皮等,兼脾虚者加黄芪、茯苓、升麻,兼肝郁者加瓜蒌、香附或桔梗、牛膝,脾肾阴虚型选用白芍、牛膝、旱莲草、女贞子、枸杞子等,痰湿郁阻型用陈皮、半夏、泽泻、茯苓、菖蒲香橼等,寒凝肝脉型加香附、炮姜,兼心下停饮者加桂枝、茯苓。疗程2-4个月。总有效率56.41%,其中,治疗前丁球蛋白>30.0%者,治疗后2/3病例达到显效或有效,TIT与Y球蛋白呈同步下降[中医杂志1993;34(10):603]。

在中西医对照观察中伍氏发现慢迁肝中以湿热型、气郁脾虚型多见,占69.4%,慢活肝中以气阴两虚、气滞血瘀型多见,占58。5%;刘氏等发现肝郁脾虚型符合慢迁肝者占94.6%,肝肾阴虚型符合慢活肝者占75.5%,气滞血瘀型属慢活肝伴早期肝硬化者占75.0%。王氏等发现肝郁湿热型HBV复制最活跃,肝脾两虚型HBV复制趋于稳定[湖南中医学院学报1995;(2):70]。

刘氏治疗慢性病毒性肝炎,将其分为气分证血分证阴虚证阳虚证四型论治,分别用柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤、柴胡桂姜汤治疗。柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓蚤休草河车、苍术、炙甘草等组成,主治肝炎气分湿热,转氨酶高,黄疸指数高,以苔腻,尿黄,胁痛,体疲,口苦,心烦为辨证要点,转氨酶持续高加垂盆草、金钱草、蛇舌草(三草解毒汤);湿热毒邪凝滞不化,苔白厚腻而干,肩背酸凝而胀,身沉重,口渴尿黄,加生石膏滑石寒水石(三石解毒汤)。柴胡活络汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、红花、当归、白芍、炙甘草等组成,主治肝血瘀阻,络脉不通,湿热毒邪进入血分,以苔白腻,舌质暗边有瘀斑,脉弦涩为特点,转氨酶不降,加三草活络汤(三草解毒汤加虎杖)。柴胡止痛汤由柴胡、川栋子、延胡索、刘寄奴姜黄、茜草、海螵蛸皂刺、甘草等组成,主治邪人血分,气血失调,以肝区痛重为特点。柴胡鳖甲汤由柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等组成,主治阴虚内热,气血凝滞,以舌红绛少苔,脉弦细数,低热少寐,口燥咽干衄血,胁痞为辨证要点。柴胡桂姜汤(柴胡桂枝干姜汤)主治肝之余邪未去又发脾阳虚寒证,以口干,胁痛背痛,腹胀便溏为要点(北京中医学院学报1996;19(5):46)。

2.乙型肝炎

黄氏用清开灵注射液治疗活动期乙型肝炎33例,用清开灵20mi加入5%葡萄糖液中静滴,每日1次,10天为1疗程。治疗期间停用其他有关降酶药。1疗程后,除1例无效外,11例SGFF恢复正常水平,1例血清胆红素恢复正常,SGPT平均下降幅度为88~t;HBeAg转阴者7例。治疗2-3疗程后,除2例SGPT反跳至2001X而转院,2例SGPT下降不足40g外,其余病例均有效。21例SGPT恢复正常。4例高胆红素血症血清胆红素均正常,7例SGPT在40—72空格之间,HBeAg转阴者11例,2例HBsAg、HBeAg阳性者均转阴,后经益肾解毒法治疗,1个月后复查,无反复[中医杂志1993;34(3):138)。

肖氏等用乙肝康治疗乙肝.31例,方由蜈蚣、三七、山药、郁金、白蒺藜、大黄、鹅不食草等组成,疗程90天,治疗总有效率为83.9%。并观察了此方治疗对乙肝血清学指标的影响,结果HBsAg、HBeAg阴转率分别为41:9%、57.91%,HBeAb转阴率为48.4%[中医杂志1.993:(6):335)。

王氏等用补中益气汤随证加减,治疗慢性乙型肝炎154例,疗程为2个月,并与西药治疗组对比研究,发现补中益气汤能较快改善慢性乙月千的临床症状和体征,改善肝功能,促进乙肝病毒血清学标志物指标的好转(HBsAg、HBeAg转阴率或滴度下降,抗-HBe或抗-HBs阳转率),明显优于西药治疗的对照组。动物实验结果表明,补中益气汤对实验小鼠肝组织DNARNA蛋白质合成均有明显的促进作用(中国中西医结合杂志1993;13(6):333)信张氏等用参芪四物汤治疗慢性乙型肝炎45例,总有效率88.9%,其中基本治愈率35.6%,显效率33.3%,有效率20.0%。并对T细胞亚群作了观察,治疗前CD3、CD4的百分率与CD4/CDs比值显著低于正常人(P<0.01),CDs与B细胞的百分率却显著高于正常组(P<0.01),治疗后CD3、CD4与CD4/CDs比值显著回升(P<0,01),CDs与B细胞显著下降(P分别<0.01、0.05),提示本药在调节机体免疫功能方面起了重要作用[中医杂志1995;36(9):540)。

3.丙型肝炎

陈氏认为丙型肝炎的特点是毒邪(HCV)直人营血;毒瘀易聚,缠绵难愈;肾虚者易感,中老年多发;易与乙型肝炎合并感染。提出中医治法可采取活血解毒,疏肝化瘀补益肝肾等法。丙型肝炎病毒直人血分,应重用人血分的药物。但因其性质阴凝、毒聚,因此不宜使用过于寒凉.、粘滞、阴柔之药,而应选用动而不守之药,以活血通络为主。其解毒之药亦应选用那些具有解毒与活血通络双重作用者,如紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草之类。HCV也是一种嗜肝性病毒,无论从何途径传人,最终损害肝脏。

临床上肝郁脾虚、肝郁脾湿等以肝脾不和损害为主的占多数,再加上HCV毒邪性主聚敛,热象不显,气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存,形成毒、瘀、痰、湿交阻的病机,使病程迁延难愈。.因此,应采用疏肝理气的药物,如柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴,化痰药如昆布海藻浙贝母、半夏等,与活血化瘀解毒药合理配伍使用,可以防止药性阴凝粘滞,加重病情。据临床所见,丙型肝炎患者肾气虚肾阳虚者较肾阴虚者多见,宜选用小剂量的补肾阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅胡芦巴等药。在助肾阳时还应适当选用滋补肾阴药物,一方面有阴中求阳阳中求阴之意,而且还可以防止阳药助火之弊[中医杂志1994;35(10):621)。

邢氏等认为丙型肝炎的病理变化为湿、热、瘀、毒。以活血解毒为主治疗丙型病毒性肝炎20例,基本方:苦参、丹参、赤芍、炙鳖甲、穿山甲、制大黄、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、茯苓、生甘草。并随证加减。均治疗2个疗程,3个月为一个疗程。治疗结果:痊愈3例,显效3例,有效10例,无效4例;总有效率为80%。治疗后抗HCV转阴2例,转成弱阳性3例[中医杂志1994;35(5):286]。

参看

32 黄疸 | 胆胀 32
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